倪寶玲 趙平

【摘要】 目的 比較Ex-PRESS青光眼引流器植入術(shù)與復(fù)合式小梁切除術(shù)對原發(fā)性開角型青光眼患者術(shù)眼術(shù)后黃斑中心凹厚度的影響。方法 27例（48眼）原發(fā)性開角型青光眼患者， 根據(jù)手術(shù)方式不同分為A組（14例， 24眼）和B組（13例， 24眼）。A組患者行Ex-PRESS青光眼引流器植入術(shù)進(jìn)行治療， B組患者行復(fù)合式小梁切除術(shù)進(jìn)行治療。測量記錄兩組患者術(shù)前及術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的術(shù)眼眼壓、最佳矯正視力、黃斑中心凹厚度， 并比較本組內(nèi)治療前后變化情況。結(jié)果 A組患者術(shù)前及術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的眼壓分別為（20.19±1.99）、（14.05±1.65）、（13.67±1.38）、（13.36±1.00）、（13.61±1.11）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的眼壓均低于術(shù)前， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組患者術(shù)前及術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的眼壓分別為（19.89±2.83）、（14.55±1.86）、（14.64±1.82）、（14.05±1.44）、（14.27±1.73）mm Hg， 術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的眼壓均低于術(shù)前， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組患者術(shù)前及術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月最佳矯正視力為（0.75±0.17）、（0.74±0.18）、（0.76±0.18）、（0.74±0.20）、（0.77±0.19）;A組患者術(shù)后3 d、

1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月最佳矯正視力與術(shù)前比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B組患者術(shù)前及術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月最佳矯正視力為（0.47±0.23）、（0.46±0.21）、（0.45±0.20）、（0.44±0.20）、（0.47±0.22）;B組患者術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月最佳矯正視力與術(shù)前比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

A組患者術(shù)前及術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的黃斑中心凹厚度分別為（232.25±16.90）、（236.21±16.16）、（235.17±6.68）、（232.58±16.55）、（232.17±16.58）μm;術(shù)后3 d、1個(gè)月黃斑中心凹厚度較術(shù)前增加， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月黃斑中心凹厚度恢復(fù)與術(shù)前比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B組患者術(shù)前及術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的黃斑中心凹厚度分別為（225.50±3.46）、（228.38±3.56）、（231.17±3.37）、（227.04±3.44）、（225.58±3.30）μm;術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月黃斑中心凹厚度較術(shù)前增加， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后6個(gè)月黃斑中心凹厚度恢復(fù)與術(shù)前比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 Ex-PRESS青光眼引流器植入術(shù)與復(fù)合式小梁切除術(shù)均可以安全有效的降低原發(fā)性開角型青光眼患者的眼壓， 均未造成黃斑中心凹厚度的不可逆改變， Ex-PRESS青光眼引流器植入術(shù)影響較小， 恢復(fù)較快， 安全性較高。

【關(guān)鍵詞】 Ex-PRESS青光眼引流器植入術(shù);小梁切除術(shù);原發(fā)性開角型青光眼;黃斑中心凹厚度

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.14.009

Study on the thickness change of macular fovea after implantation of Ex-PRESS glaucoma drainage device and compound trabeculectomy? ?NI Bao-ling， ZHAO Ping. NI Bao-ling， ZHAO Ping. Shenyang Aier Eye Vision Hospital， Shenyang 110003， China

【Abstract】 Objective? ?To compare the effect on thickness change of macular fovea after implantation of Ex-PRESS glaucoma drainage device and compound trabeculectomy in patients with primary open-angle glaucoma. Methods? ?A total of 27 patients （48 eyes） with primary open-angle glaucoma were divided into group A （14 cases， 24 eyes） and group B （13 cases， 24 eyes） according to different surgical methods. Group A was treated by Ex-PRESS glaucoma drainage device， and group B was treated by compound trabeculectomy. The intraocular pressure， the best corrected visual acuity， and the thickness of the macular fovea were measured and recorded before surgery and 3 d， 1 month， 3 months， and 6 months after surgery were compared between the two groups， and the changes in this group before and after treatment were compared. Results? ?Before surgery and 3 d， 1 month， 3 months， and 6 months after surgery， the intraocular pressure of group A were （20.19±1.99）， （14.05±1.65）， （13.67±1.38）， （13.36±1.00） and （13.61±1.11） mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa） respectively. The intraocular pressure 3 d， 1 month， 3 months， and 6 months after surgery were lower than that before surgery， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Before surgery and 3 d， 1 month， 3 months， and 6 months after surgery， the intraocular pressure of group B were （19.89±2.83）， （14.55±1.86）， （14.64±1.82）， （14.05±1.44） and （14.27±1.73） mm Hg. The intraocular pressure 3 d， 1 month， 3 months， and 6 months after surgery were lower than that before surgery， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Before surgery and 3 d， 1 month， 3 months， and 6 months after surgery， the best corrected visual acuity of group A were （0.75±0.17）， （0.74±0.18）， （0.76±0.18），（0.74±0.20） and （0.77±0.19） respectively. In group A， there was no statistically significant difference in the best corrected visual acuity 3 d， 1 month， 3 months， and 6 months after surgery compared with that before surgery （P>0.05）. Before surgery and 3 d， 1 month， 3 months， and 6 months after surgery， the best corrected visual acuity of group B were （0.47±0.23）， （0.46±0.21）， （0.45±0.20）， （0.44±0.20） and （0.47±0.22）. In group B， there was no statistically significant difference in the best corrected visual acuity 3 d， 1 month，

3 months， and 6 months after surgery compared with that before surgery （P>0.05）. Before surgery and 3 d，

1 month， 3 months， and 6 months after surgery， the thickness of the macular fovea of group A were （232.25±16.90）， （236.21±16.16）， （235.17±6.68）， （232.58±16.55） and （232.17±16.58） μm. 3 d， 1 month after surgery， the thickness of the macular fovea of group A increased compared with that before surgery， and the difference was statistically significant （P<0.05）. In group A， there was no statistically significant difference in the thickness of the macular fovea in 3 and 6 months after surgery compared with that before surgery （P>0.05）. Before surgery and 3 d， 1 month， 3 months， and 6 months after surgery， the thickness of the macular fovea of group B were （225.50±3.46）， （228.38±3.56）， （231.17±3.37）， （227.04±3.44） and （225.58±3.30） μm respectively. 3 d， 1 month and 3 months after surgery， the thickness of the macular fovea of group B increased compared with that before surgery， and the difference was statistically significant （P<0.05）. In group B， there was no statistically significant difference in the thickness of the macular fovea compared with that before surgery （P>0.05）. Conclusion? ?Ex-PRESS glaucoma drainage device implantation and compound trabeculectomy both can safely and effectively reduce the intraocular pressure of patients with primary open-angle glaucoma， without irreversible change of macular fovea thickness. But device implantation has less impact， faster recovery， and higher safety.

【Key words】 Ex-PRESS glaucoma drainage device; Trabeculectomy; Primary open-angle glaucoma; Thickness of macular fovea

青光眼是一種以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的嚴(yán)重致盲性眼病， 病理性眼壓升高是其主要危險(xiǎn)因素。我國青光眼患者以原發(fā)性閉角型青光眼居多， 但隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、醫(yī)療水平的進(jìn)步， 近年來原發(fā)性開角型青光眼的患病率和發(fā)病率明顯增高[1-3]。對于青光眼的治療， 主要包括控制眼壓和保護(hù)視神經(jīng)兩個(gè)方面， 其中降低眼壓是目前經(jīng)臨床證實(shí)最確切、有效、可控的方式?？刂蒲蹓旱姆绞桨ㄋ幬?、激光、手術(shù)。對于開角型青光眼， 由于藥物或激光治療的安全性及有效性受到多數(shù)眼科醫(yī)生的青睞。既往由于手術(shù)后可能出現(xiàn)的淺前房、低眼壓等并發(fā)癥及術(shù)后瘢痕愈合導(dǎo)致的手術(shù)失敗等原因， 手術(shù)治療并不能作為原發(fā)性開角型青光眼的首選方式。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步， 新的手術(shù)方式的不斷涌現(xiàn)， 為藥物及激光不能將眼壓控制至理想范圍的原發(fā)性開角型青光眼患者提供了更多的選擇， 其中， 近些年出現(xiàn)的Ex-PRESS青光眼引流器植入術(shù)由于其降眼壓幅度大， 能夠?qū)⒀蹓嚎刂浦凛^低水平（可以降至12 mm Hg以下， 有些手術(shù)方式不能將眼壓控制至12 mm Hg以下）， 其成為一些晚期原發(fā)性開角型青光眼的主要手術(shù)方式。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年1～12月本院收治的原發(fā)性開角型青光眼患者27例（48眼）進(jìn)行前瞻性研究， 根據(jù)手術(shù)方式不同分為A組（14例， 24眼）和B組（13例， 24眼）。A組患者年齡32～48歲， 平均年齡（39.25±4.23）歲。B組患者年56～71歲， 平均年齡（63.46±4.23）歲。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18周歲;臨床診斷為原發(fā)性開角型青光眼;術(shù)前眼壓用藥控制在25 mm Hg以下;既往無眼部手術(shù)史;術(shù)眼無糖尿病性視網(wǎng)膜病變、年齡相關(guān)性黃斑變性、黃斑裂孔等視網(wǎng)膜病變;無葡萄膜炎等炎癥病史;無急性發(fā)作病史;無需要長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等可能影響眼部的藥物的全身系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)配合差， 可能影響術(shù)后效果及術(shù)后復(fù)查者;同時(shí)聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)者;術(shù)后發(fā)生低眼壓（術(shù)后眼壓≥8 mm Hg）、淺前房等并發(fā)癥的患者;術(shù)后眼壓控制不良加用降眼壓藥物甚至需要二次手術(shù)者。

1. 3 方法 A組患者行Ex-PRESS青光眼引流器植入術(shù)進(jìn)行治療， B組患者行復(fù)合式小梁切除術(shù)進(jìn)行治療。所有手術(shù)均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的青光眼專業(yè)醫(yī)師完成， 術(shù)前常規(guī)用藥預(yù)防感染、控制眼壓。

1. 3. 1 Ex-PRESS青光眼引流器植入術(shù) 采用鹽酸奧布卡因滴眼液（日本參天制藥株式會(huì)社）進(jìn)行表面麻醉， 于術(shù)眼上方球結(jié)膜下注射氟尿嘧啶注射液（上海旭東海普藥業(yè)有限公司）0.2 ml， 于11點(diǎn)～1點(diǎn)位制作以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣， 長度約6 mm， 雙極電凝止血， 于上方12點(diǎn)位制作大小約4 mm×5 mm， 厚度約1/2鞏膜厚度的梯形鞏膜瓣， 氟尿嘧啶注射液浸潤的棉片放置于結(jié)膜瓣下及鞏膜瓣下4 min， 大量生理鹽水沖洗后植入Ex-press青光眼引流器， 縫合鞏膜瓣， 角膜緣輔助切口注水形成前房并調(diào)整濾過適中， 縫合結(jié)膜瓣， 角膜緣輔助切口注水形成濾過泡， 濾過泡旁球結(jié)膜下注射氟尿嘧啶注射液0.1 ml， 生理鹽水沖洗結(jié)膜囊， 術(shù)畢。

1. 3. 2 復(fù)合式小梁切除術(shù)? 鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉， 于術(shù)眼上方球結(jié)膜下注射氟尿嘧啶注射液

0.2 ml， 于12點(diǎn)～2點(diǎn)位制作以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣， 長度約6 mm， 雙極電凝止血， 于上方1點(diǎn)位制作大小約3 mm×4 mm， 厚度約1/2鞏膜厚度的梯形鞏膜瓣， 氟尿嘧啶注射液浸潤的棉片放置于結(jié)膜瓣下及鞏膜瓣下4 min， 大量生理鹽水沖洗后切除部分小梁組織及周邊虹膜組織， 縫合鞏膜瓣， 角膜緣輔助切口注水形成前房并調(diào)整濾過適中， 縫合結(jié)膜瓣， 角膜緣輔助切口注水形成濾過泡， 濾過泡旁球結(jié)膜下注射氟尿嘧啶注射液0.1 ml， 生理鹽水沖洗結(jié)膜囊， 術(shù)畢。

1. 3. 3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)局部抗炎、預(yù)防感染藥物治療， 妥布霉素地塞米松滴眼液（比利時(shí)愛爾康公司）點(diǎn)術(shù)眼6次/d， 術(shù)后2周改為3次/d點(diǎn)術(shù)眼， 術(shù)后1個(gè)月停藥。根據(jù)情況調(diào)節(jié)濾過， 拆除縫線， 必要時(shí)行濾過泡按摩。

1. 4 觀察指標(biāo) 采用光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)（海德堡， spectralis OCT）測量黃斑中心凹厚度， 非接觸眼壓計(jì)（NIDEK， NT-510）測量眼壓， 國際標(biāo)準(zhǔn)E視力表測量最佳矯正視力， 記錄兩組患者術(shù)前及術(shù)后3 d、1個(gè)月、

3個(gè)月、6個(gè)月的測量值， 并比較本組內(nèi)治療前后變化情況。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)后不同時(shí)間術(shù)眼眼壓水平與本組治療前比較 A組患者術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月、

6個(gè)月的眼壓均低于本組術(shù)前， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組患者術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月、

6個(gè)月的眼壓均低于本組術(shù)前， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者手術(shù)后不同時(shí)間術(shù)眼最佳矯正視力水平與本組治療前比較 A組患者術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月最佳矯正視力與術(shù)前比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B組患者術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月、

6個(gè)月最佳矯正視力與術(shù)前比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者手術(shù)后不同時(shí)間術(shù)眼黃斑中心凹厚度與本組治療前比較 A組患者術(shù)后3 d、1個(gè)月黃斑中心凹厚度較術(shù)前增加， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月黃斑中心凹厚度恢復(fù)， 與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B組患者術(shù)后3 d、

1個(gè)月、3個(gè)月黃斑中心凹厚度較術(shù)前增加， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后6個(gè)月黃斑中心凹厚度恢復(fù)， 與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

青光眼是眼科常見的致盲眼病， 且視神經(jīng)損傷有不可逆的特點(diǎn)， 延誤治療常常會(huì)追悔莫及。降低眼壓是目前經(jīng)臨床證實(shí)最確切、有效、可控的方式。盡管藥物治療與激光治療有著安全、有效等優(yōu)勢， 手術(shù)治療存在著手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后眼部不適及術(shù)后眼壓失控等諸多問題， 但對于晚期藥物與激光無法控制或無法耐受的青光眼患者， 手術(shù)仍然不失為一個(gè)好的選擇。小梁切除術(shù)由Cairns于1968年首次報(bào)道， 至今已有

50年的歷史， 經(jīng)過不斷的改良， 仍是目前應(yīng)用最廣泛的抗青光眼手術(shù)[4-7]。近年來又出現(xiàn)了適合開角型青光眼的Ex-PRESS青光眼引流器植入術(shù)， 目前認(rèn)為Ex-PRESS青光眼引流器植入術(shù)高效、簡單、安全， 適應(yīng)證廣泛[8， 9]， 手術(shù)無需切小梁、剪虹膜， 明顯減少了術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥[10]， 且視力恢復(fù)良好。

本研究結(jié)果顯示， A組、B組患者術(shù)后3 d、1個(gè)月、

3個(gè)月、6個(gè)月的眼壓均低于本組術(shù)前， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？梢妰煞N手術(shù)方式均可有效降低眼壓。同時(shí)， A組、B組患者術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月、

6個(gè)月最佳矯正視力與本組術(shù)前比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。可見兩種手術(shù)方式對患者術(shù)眼的最佳矯正視力均無明顯影響。而在不出現(xiàn)低眼壓、淺前房等并發(fā)癥的前提下， A組患者術(shù)后3 d、1個(gè)月黃斑中心凹厚度較術(shù)前增加， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月黃斑中心凹厚度恢復(fù)， 與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B組患者術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月黃斑中心凹厚度較術(shù)前增加， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后6個(gè)月黃斑中心凹厚度恢復(fù)， 與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?？梢妰山M術(shù)后黃斑中心凹厚度均有所增加， 但最終恢復(fù)， 其中Ex-PRESS青光眼引流器植入術(shù)組恢復(fù)更快。分析原因可能與Ex-PRESS青光眼引流器植入術(shù)術(shù)中損傷更少相關(guān)。

有研究表明， 青光眼濾過手術(shù)后長期低眼壓可能會(huì)引起黃斑水腫[11]， 但低眼壓不一定是影響黃斑中心凹厚度的唯一因素。本研究排除術(shù)后出現(xiàn)低眼壓、淺前房等并發(fā)癥的患者， 旨在研究青光眼濾過手術(shù)后在不出現(xiàn)低眼壓、淺前房等并發(fā)癥的情況下， 黃斑中心凹厚度較術(shù)前是否有所改變。同時(shí)， 為了防止眼壓大幅度下降影響黃斑中心凹厚度， 入選標(biāo)準(zhǔn)僅選擇術(shù)前眼壓用藥控制在25 mm Hg以下的患者， 并排除眼部手術(shù)史， 術(shù)眼糖尿病性視網(wǎng)膜病變、年齡相關(guān)性黃斑變性、黃斑裂孔等視網(wǎng)膜病變， 葡萄膜炎等炎癥病史， 急性發(fā)作史等可能影響黃斑中心凹厚度的病史。考慮一些藥物如糖皮質(zhì)激素的長期應(yīng)用也可能影響黃斑中心凹的厚度， 因此需要長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等可能影響眼部的藥物的全身系統(tǒng)疾病患者也排除在外。而手術(shù)配合差， 可能影響術(shù)后效果及術(shù)后復(fù)查者也排除在外。黃斑囊樣水腫是白內(nèi)障術(shù)后常見并發(fā)癥之一[12， 13]， 因此需排除同時(shí)聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)者。而術(shù)后眼壓失控需加用降眼壓藥物甚至二次手術(shù)治療的患者， 考慮有可能影響黃斑中心凹厚度， 也被排除在外。研究證實(shí)兩種青光眼濾過手術(shù)均不同程度的影響了術(shù)眼的黃斑中心凹厚度， 但最終恢復(fù)， 未形成不可逆的改變， 也沒有影響術(shù)眼的最佳矯正視力， 考慮原因可能與術(shù)中損傷、炎癥、氟尿嘧啶注射液的應(yīng)用等相關(guān)， 如果想得到更進(jìn)一步準(zhǔn)確的結(jié)論， 尚需進(jìn)一步的研究。

本研究中兩組患者年齡相差較大， Fannin等[14]研究認(rèn)為低眼壓性黃斑病變與性別和術(shù)前前房角是否開放無關(guān)， 但該研究同時(shí)認(rèn)為年齡小的患者易出現(xiàn)低眼壓性黃斑病變， 同時(shí)高齡是年齡相關(guān)性黃斑變性的危險(xiǎn)因素， 盡管術(shù)前已經(jīng)排除患有年齡相關(guān)性黃斑變性的患者， 本研究仍無法排除年齡對研究結(jié)果的影響。要想得到更加嚴(yán)密、準(zhǔn)確、有說服力的結(jié)論還需進(jìn)一步的更大樣本量的研究。

綜上所述， Ex-PRESS青光眼引流器植入術(shù)與復(fù)合式小梁切除術(shù)均可以安全有效的降低原發(fā)性開角型青光眼患者的眼壓， 均未造成黃斑中心凹厚度的不可逆改變， Ex-PRESS青光眼引流器植入術(shù)影響較小， 恢復(fù)較快， 安全性較高。

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[收稿日期：2020-03-04]