張京京

[摘要] 目的 探討缺血性心肌病患者的臨床特征，對冠狀動脈介入治療的效果和預后進行分析。 方法 選取我院2015年2月～2016年2月收治的缺血性心肌病患者60例，按照數(shù)字表法隨機分為對照組30例和觀察組30例。對照組患者給予常規(guī)的藥物治療，觀察組在常規(guī)藥物治療基礎上進行PCI治療。比較兩組患者癥狀緩解情況、治療后1年、3年的心功能分級、LVEF和LVEDD超聲心動圖指標、NT-proBNP結果及不良事件發(fā)生概率。 結果 觀察組患者心力衰竭改善的情況（有效率60.00%）明顯優(yōu)于對照組患者心力衰竭改善的情況（有效率30.00%），觀察組患者治療后1年和3年心功能分級、NT-proBNP明顯低于治療前，觀察組患者治療后LVEF、LVEDD與治療前相比也有明顯改善，觀察組治療后1年和3年患者心力衰竭（16.67%和20.00%）、心絞痛（20.00%和23.33%）、再次入院的概率（33.33%和36.67%）明顯低于對照組治療后1年和3年患者心力衰竭（53.33%和66.67%）、心絞痛（50.00%和53.33%）、再次入院的概率（60.00%和63.33%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 冠狀動脈介入治療能夠明顯改善患者心絞痛、心功能，是缺血性心肌病治療的重要方法，在改善缺血性心肌病患者預后、提高生活質量方面具有重要意義，值得臨床大力推廣使用。

[關鍵詞] 缺血性心肌病;臨床特征;冠狀動脈介入;治療效果;預后

[中圖分類號] R542.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）08-0038-04

Analysis on the clinical characteristics， effects and prognosis of percutaneous coronary intervention of inpatients with ischemic cardiomyopathy

ZHANG Jingjing

Department of Cardiology， Liaoning Provincial People's Hospital， Shenyang? ?110016， China

[Abstract] Objective To analyze and investigate the clinical characteristics of inpatients with ischemic cardiomyopathy， and to analyze the effects and prognosis of percutaneous coronary intervention. Methods 60 patients with ischemic cardiomyopathy admitted and treated in our hospital from February 2015 to February 2016 were selected， and were randomly divided into the control group（30 patients） and the observation group（30 patients） by using the number table method. Patients in the control group were given routine drug therapy， while those in the observation group were given PCI therapy on the basis of routine drug therapy. The remission of symptoms， cardiac functional grading， LVEF and LVEDD echocardiography indexes， NT-proBNP results， and the adverse events probability of 1 year and 3 years after treatment were compared between the two groups. Results The improvement of heart failure in patients in the observation group（effective rate is 60.00%） was significantly better than that in the control group（effective rate is 30.00%）. The cardiac functional grading and NT-proBNP level of patients in the observation group after 1 year and 3 years treatment were significantly lower than those of patients before treatment; meanwhile， patients in the observation group also showed significant improvement in LVEF and LVEDD after treatment compared with those before treatment. The probability of heart failure（16.67% and 20.00%）， angina pectoris（20.00% and 23.33%）， and readmission（33.33% and 36.67%） of patients in the observation group after 1 year and 3 years treatment was significantly lower than that in the control group[（53.33% and 66.67%）， （50.00% and 53.33%）， （60.00% and 63.33%）]， with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion Percutaneous coronary intervention can significantly improve angina pectoris and cardiac function in patients with ischemic cardiomyopathy， which is an important method in the treatment of ischemic cardiomyopathy. It is of great significance in improving the prognosis of patients with ischemic cardiomyopathy and in enhancing the quality of life， and is worthy of clinical promotion and use.

[Key words] Ischemic cardiomyopathy; Clinical characteristics; Percutaneous coronary intervention; Therapeutic effects; Prognosis

目前缺血性心肌?。↖schemic cardiomyophathy，ICM）發(fā)病率逐年上升，老年人較為多發(fā)，且有年輕化的趨勢，成為危害人民健康的常見病[1]。ICM是長期心肌缺血導致心肌彌漫性纖維化，產生與原發(fā)性擴張型心肌病類似的臨床綜合征，主要由冠狀動脈粥樣硬化引起，屬于冠心病的晚期階段或特殊類型，臨床表現(xiàn)為心臟擴大，容易發(fā)生心力衰竭和心律失常[2]。臨床治療方面主要通過控制心律失常和心力衰竭來治療ICM，在藥物基礎上進行冠脈介入治療的效果顯著，為進一步研究，特選取我院60例ICM患者進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年2月～2016年2月收治的缺血性心肌病患者60例，按照數(shù)字表法隨機分為對照組30例和觀察組30例。對照組中，男19例，女11例，年齡33～85歲，平均（63.49±7.58）歲，觀察組中，男21例，女9例，年齡30～83歲，平均（63.65±7.10）歲。此次試驗經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，納入標準[3]：所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，均為符合《內科學》第7版ICM診斷標準。ICM診斷標準[4]：（1）有心力衰竭的癥狀。（2）左心室擴大：女性左室舒張末期內徑>50 mm，男性左室舒張末期內徑>55 mm。（3）左室收縮功能障礙：左室射血分數(shù)<40%。（4）可解釋的相應冠狀動脈狹窄：≥1支主要冠狀動脈管腔內徑狹窄超過70%。排除標準：排除患有擴張型心肌病、瓣膜性心臟病、風濕性心臟病等疾病引發(fā)的心力衰竭?；颊咝詣e、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

兩組患者在入院時均進行肝功能、血糖、血脂、腎功能、超聲心動圖、動態(tài)心電圖、十二導聯(lián)體表心電圖、冠狀動脈造影等常規(guī)檢查，冠狀動脈造影需記錄病變的血管、程度等情況。對照組給予相應的血管緊張素轉換酶抑制劑、利尿劑、醛固酮受體阻抗劑、洋地黃（浙江金華康恩貝生物制藥有限公司，國藥準字H3302 1566，規(guī)格0.1 mg）、硝普鈉（北京世橋生物制藥有限公司，國藥準字H20058958，規(guī)格50 mg，）等藥物治療，嚴格控制患者的血糖和血壓，并給予他汀類藥物、硝酸酯類藥物。觀察組患者在對照組患者的基礎上進行PCI治療，即在藥物治療基礎上進行雷帕霉素藥物涂層支架置入術：患者取平臥位，局部麻醉后采用肝素處理橈動脈或股動脈，對病變部位擴張（1～3次，利用冠狀動脈球囊），撤出引導絲還是保留引導絲需要根據(jù)患者擴張的具體情況決定，為防止意外（減少低排綜合征、利于相應區(qū)域心肌氧債充分補償）可讓患者休息10 min后快速置入支架?；颊哌M行1次手術處理的血管病變數(shù)≤2處，次要狹窄病變處理方式為冠狀動脈內成形術，手術后需要加強調脂類和抗血小板聚集類藥物的治療，進行心電監(jiān)護，密切觀察患者心電圖的變化以及穿刺部位是否有血腫出現(xiàn)。常規(guī)使用抗血小板藥物如拜阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產，國藥準字J20171021，規(guī)格100 mg×30，劑量為1片/d）或硫酸氫氯吡格雷（Sanofi Winthrop Industrie，國藥準字J20080090，規(guī)格75 mg，劑量2片/次），每天口服1次，至少口服1年，隨訪3年。

1.3 觀察指標

通過住院、門診、電話等途徑獲取患者資料，比較兩組患者癥狀緩解情況（有效：心力衰竭癥狀緩解）、治療后1年、治療后3年的心功能分級、LVEF和LVEDD超聲心動圖指標、NT-proBNP結果以及不良事件發(fā)生情況（包括心力衰竭、心絞痛、心源性猝死、急性心肌梗死、再次入院）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，正態(tài)計量數(shù)據(jù)用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，樣本率的比較采用χ2檢驗，組內比較應用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者癥狀緩解情況比較

觀察組患者心力衰竭改善的情況（有效率60.00%）明顯優(yōu)于對照組（有效率30.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者治療前后心功能分級和超聲心動圖結果比較

兩組患者治療前心功能分級和超聲心動圖結果比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組患者治療后1年和3年心功能分級明顯低于觀察組治療前，觀察組患者治療后LVEF、LVEDD與治療前相比也有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者治療前后NT-proBNP比較

觀察組患者治療后1年和3年NT-proBNP結果明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組患者治療后1年和3年不良事件發(fā)生率比較

觀察組治療后1年和3年患者心力衰竭（16.67%和20.00%）、心絞痛（20.00%和23.33%）、再次入院的概率（33.33%和36.67%）明顯低于對照組治療后1年和3年患者心力衰竭（53.33%和66.67%）、心絞痛（50.00%和53.33%）、再次入院的概率（60.00%和63.33%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患者心源性猝死和急性心肌梗死發(fā)生概率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

缺血性心肌病是長期缺血導致的組織纖維增生和心肌細胞缺血壞死，心肌細胞在成熟的個體中高度分化，損傷凋亡后被瘢痕組織替代無法再生，進而發(fā)展為心力衰竭[5-7]。ICM屬于冠心病的一種，近年來其發(fā)病率有上升趨勢，《中國心血管病報告》顯示2017年我國心血管病現(xiàn)患例數(shù)2.9億中有1199萬為冠心病，450萬人為心力衰竭[8-9]。目前臨床上治療缺血性心肌病是個難題，患者再次心肌梗死發(fā)生率高，使其5年生存率僅30%～60%[10]。大多數(shù)ICM患者會有明確的勞力性心絞痛或心肌梗死病史，但也有部分患者病情隱匿，如首發(fā)癥狀為心力衰竭的患者，其痛閾較高且沒有胸痛的癥狀，另外也有可能前期心絞痛或心肌梗死患者病情進展，心力衰竭惡化后導致心絞痛逐漸減輕或消失[11-12]。ICM 的重要特點之一是冠狀動脈嚴重狹窄反復心肌缺血導致急性心力衰竭，而心力衰竭使心肌缺血加重，從而形成惡性循環(huán)，因此治療ICM患者急性失代償性心力衰竭的重要步驟就是控制心肌缺血，打破其惡性循環(huán)。目前對缺血性心肌病的治療為血運重建，包括冠狀動脈搭橋及冠狀動脈介入治療，具體的重建的方式不是影響預后最主要的因素，最主要的因素為是否進行完全血運重建。血運重建可避免急性心肌梗死或再梗死導致的左室功能惡化，對因持續(xù)缺血或中斷供血發(fā)生凋亡及死亡心肌細胞逆轉或終止效果，防止心室重構的進展和缺血性惡性室性心律失常所致的猝死。有臨床研究顯示[13-14]，CABG治療在提升缺血性心肌病患者的存活率及提高LVEF有明顯效果，但是CABG的并發(fā)癥風險及死亡率較高。PCI技術的進步以及支架、球囊、新型導絲的發(fā)展使得冠心病的介入治療水平也在不斷進步，從金屬裸支架、PTCA發(fā)展為藥物球囊和藥物洗脫支架、生物可降解支架，從最開始的A型病變處理到現(xiàn)在的鈣化病變、分叉病變、慢性閉塞病變、左主干病變等復雜病變的處理，取得成就的同時積累了寶貴的經(jīng)驗。冠脈介入治療技術的發(fā)展使得以前很多不得不進行冠脈搭橋手術的患者可以采取損傷小、操作簡單的介入手術來治療，PCI能夠有效的改善ICM患者的心臟功能，提高患者遠期生存的概率，改善冠狀動脈供血[15]。研究結果顯示：觀察組患者心力衰竭改善情況明顯優(yōu)于對照組患者心力衰竭改善情況，觀察組患者治療后1年和3年心功能分級、NT-proBNP水平明顯低于觀察組患者治療前，觀察組患者治療后LVEF、LVEDD與治療前相比也有明顯改善，觀察組治療后1年和3年患者心力衰竭（16.67%和20.00%）、心絞痛（20.00%和23.33%）、再次入院的概率（33.33%和36.67%）明顯低于對照組治療后1年和3年患者心力衰竭（53.33%和66.67%）、心絞痛（50.00%和53.33%）、再次入院的概率（60.00%和63.33%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。LVEF和LVEDD數(shù)值是由心臟彩超測得的，心臟彩超檢查簡單、無創(chuàng)，能夠根據(jù)測得的LVEF和LVEDD值客觀的反映患者心臟擴大的程度和心功能水平，并且非常敏感，具有較高的臨床價值。BNP（B型腦鈉肽）是由32個氨基酸組成的多肽，人體血液中的BNP具有擴血管、利尿、利鈉的作用，對于人體RAS交感神經(jīng)系統(tǒng)、心肌纖維化等具有抑制作用。當心臟功能不全導致心臟擴大、容量負荷增加后BNP的分泌增加進入血液，因此通過BNP測量能夠較為準確的反應心功能的狀態(tài)。而NT-proBNP（氨基末端腦鈉肽前體）是體內proBNP分解成BNP的中間產物，具有半衰期長、穩(wěn)定、無生物活性的特點，其可以更準確的反應新合成BNP的濃度從而反應心功能水平。研究表明心力衰竭患者預后和死亡風險與年齡有很大關系，高齡的心力衰竭患者預后差，死亡風險相對較高，高齡會加重動脈粥樣硬化病變，增加合并癥發(fā)病率，導致內皮細胞功能障礙，使ICM的發(fā)生發(fā)展加速。此外年齡的增加會導致各個器官功能衰退，藥物治療的耐受性和反應性也會隨之下降。

綜上所述，冠狀動脈介入治療能夠明顯改善患者心絞痛、心功能，是缺血性心肌病治療的重要方法，較單純的藥物治療具有更大優(yōu)勢，在改善ICM患者的預后、提高生活質量具有重要意義，值得臨床大力推廣使用。

[參考文獻]

[1] 林曼欣，吳林，盛琴慧. 心肌病的分類及進展回顧[J]. 中國心血管雜志，2018，23（1）：81-86.

[2] Rosamond WD，Johnson A. Trends in heart failure incidence in the community：A gathering storm[J]. Circulation，2017，135（13）：1224-1226.

[3] 馬麗媛，吳亞哲，王文，等. 《中國心血管病報告 2017》要點解讀[J]. 中國心血管雜志，2018，23（1）：3-6.

[4] 殷偉賢. 全球心力衰竭現(xiàn)狀[J]. 中國心血管雜志，2018， 23（1）：11-14.

[5] Kim GH，Uriel N，Burkhoff D. Reverse remodelling and myocardial recovery in heart failure[J]. Nat Rev Cardiol，2018，15（2）：83-96.

[6] Migliorini A，Moschi G，Vergara R，et al. Drug-eluting stent supported percutaneous coronary intervention for chronic total coronary occlusion[J]. Catheter Cardiovasc Interv，2006，67（3）：344-348.

[7] Stefanini GG，Byrne RA，Windecker S，et al. State of the art：Coronary artery stents-past，present and future[J]. Euro Intervention，2017，13（6）：706-716.

[8] Patel P，Ivanov A，Ramasubbu K. Myocardial viability and revascularization：Current understanding and future directions[J]. Curr Atheroscler Rep，2016，18（6）：32.

[9] Krawczyk-O zóg A，Rajtar-Salwa R，Gebka A，et al. Positron emission tomography for myocardial viability assessment before myocardial revascularization in a patient with extremely impaired left ventricular systolic function-advanced diagnosis and therapy in heart failure[J]. Postepy Kardiol Interwencyjnej，2017，13（2）：173-175.

[10] Sanchez-Garcia ME，Ramirez-Lara I，Gomez-Delgado F，et al. Quantitative evaluation of capillaroscopic microvascular changes in patients with established coronary heart disease[J]. Med Clin（Barc），2018，150（4）：131-137.

[11] Kuwaki K，Inaba H，Yamamoto T，et al. Performance of the euroSCORE Ⅱ and the society of thoracic surgeons score in patients undergoing aortic valve replacement for aortic stenosis[J]. J Cardiovasc Surg（Torino），2015，56（3）：455-462.

[12] Gajanana D，Shah M，Junpapart P，et al. Mortality in systolic heart failure revisited：Ischemic versus non-ischemic cardiomyopathy[J]. Int J Cardiol，2016，224：15-17.

[13] Solomon SD，Claggett B，McMurray JJ，et al. Combined neprilysin and renin-angiotensin system inhibition in heart failure with reduced ejection fraction：A meta-analysis[J]. Eur J Heart Fail，2016，18（10）：1238-1243.

[14] Gray A，Mcquillan C，Menown IBA. Advances in clinical cardiology 2016：A summary of the key clinical trials[J]. Adv Ther，2017，34（7）：1503-1527.

[15] Nozari Y，Eshraghi A，Talasaz AH，et al. Protection from reperfu-sion injury with intracoronary N-acetylcysteine in patients with stemi undergoing primary percutaneous coronary intervention in a cardiac tertiary center[J]. Am J Cardiovasc Drugs，2018，18（3）：213-221.

（收稿日期：2019-12-23）