李 珺，王永槐，李光源，孔凡鑫，李萌萌，楊 軍，馬春燕

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管超聲科，遼寧 沈陽(yáng) 110001)

冠狀動(dòng)脈慢血流(coronary slow-flow, CSF)是指冠狀動(dòng)脈造影未發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈存在明顯形態(tài)學(xué)改變、但遠(yuǎn)端出現(xiàn)血流灌注延遲的現(xiàn)象[1]?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)CSF患者左心室功能減低[2-3]，但其對(duì)左心房功能的影響尚不明確。左心房功能是影響許多心血管疾病預(yù)后的重要指標(biāo)[4-5]，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)CSF患者左心房功能具有重要臨床價(jià)值。目前臨床常規(guī)采用二維超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左心房功能，耗時(shí)長(zhǎng)且重復(fù)性較低，臨床應(yīng)用受限。組織二尖瓣環(huán)位移(tissue mitral annular displacement, TMAD)用于評(píng)價(jià)左心室功能具有快捷、簡(jiǎn)便及準(zhǔn)確性高的優(yōu)勢(shì)[6-7]，最新研究[8-9]表明TMAD亦可用于評(píng)價(jià)左心房功能。本研究觀察以TMAD評(píng)價(jià)CSF患者左心房功能的可行性及臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年5月—2019年5月因胸痛就診于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、疑診冠心病而接受冠狀動(dòng)脈造影患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影時(shí)采用校正心肌梗死溶栓試驗(yàn)(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)血流計(jì)幀法(TIMI frame count, TFC)，至少一支冠狀動(dòng)脈TFC>27幀；冠狀動(dòng)脈狹窄程度<40%。排除標(biāo)準(zhǔn)：非竇性心律；左心室射血分?jǐn)?shù)≤53%；先天性心臟病、心肌病、瓣膜病及心包疾??；既往心臟手術(shù)病史；伴有腫瘤、血液、免疫系統(tǒng)疾病及肝腎功能不全等。共納入44例CSF患者(CSF組)，男24例，女20例，年齡36～68歲，平均(56.2±8.6)歲。隨機(jī)選取同期42例接受冠狀動(dòng)脈造影、3支冠狀動(dòng)脈TFC均<27幀且狹窄程度<40%的患者作為對(duì)照組，排除標(biāo)準(zhǔn)同CSF組，男22例，女20例，年齡38～65歲，平均(55.5±8.4)歲。

1.2 儀器與方法

1.2.1 圖像采集 采用Phillips IE33型彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1探頭，頻率1.0～5.0 MHz。囑患者左側(cè)臥，獲取并存儲(chǔ)胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面及心尖3切面的3個(gè)連續(xù)心動(dòng)周期動(dòng)態(tài)圖像以備分析。

1.2.2 圖像分析 依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心腔定量指南[10]進(jìn)行測(cè)量。

左心室功能參數(shù)：測(cè)量左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension, LVEDD)，采用Simpson雙平面法測(cè)量左心室舒張末期容積(left ventricle end-diastolic volume, LVEDV)及左心室收縮末期容積(left ventricle end-systolic volume, LVESV)，并計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)；測(cè)量二尖瓣口血流舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥谒俣?E和A)，二尖瓣環(huán)室間隔和側(cè)壁位點(diǎn)舒張?jiān)缙谒俣鹊钠骄?e′)，計(jì)算 E/A及E/e′。同時(shí)測(cè)量三尖瓣最大反流速度(maximal tricuspid regurgitation velocity, TRVmax)。

左心房容積及功能參數(shù)：測(cè)量左心房前后徑(left atrial diameter, LAD)，采用Simpson雙平面法，依據(jù)心電圖，于收縮末測(cè)量左心房最大容積(left atrial maximal volume, LAVmax)，于P波末及二尖瓣關(guān)閉測(cè)量左心房最小容積(left atrial minimum volume, LAVmin)，P波起始測(cè)量心房收縮期前容積(pre-atrial contraction volume, LAVpre)。計(jì)算下列反映左心房?jī)?chǔ)器功能、管道功能及泵功能的指標(biāo)：左心房射血分?jǐn)?shù)(left atrial ejection fraction, LAEF)，LAEF=(LAVmax-LAVmin)/LAVmax，左心房被動(dòng)射血分?jǐn)?shù)(left atrial passive ejection fraction, LAPEF)，LAPEF=(LAVpre-LAVmin)/LAVpre，左心房主動(dòng)射血分?jǐn)?shù)(left atrial active ejection fraction, LAAEF)，LAAEF= (LAVpre-LAVmin)/ LAVpre。

左心房TMAD參數(shù)：采用QLab 9.0軟件，分別于心尖4腔和2腔心切面測(cè)量，以左心房頂部為“心尖”固定點(diǎn)，選取二尖瓣環(huán)4個(gè)位點(diǎn)(室間隔、側(cè)壁、下壁及前壁)，系統(tǒng)自動(dòng)追蹤所選位點(diǎn)運(yùn)動(dòng)，生成二尖瓣環(huán)時(shí)間-位移曲線(基線為QRS起始)。測(cè)量曲線中最大負(fù)向位移(D)和心房收縮期的正向位移(S),計(jì)算4個(gè)位點(diǎn)D和S的均值，分別為左心房充盈期位移(TMAD_D)和心房收縮期位移(TMAD_S)(圖1)，分別反映左心房?jī)?chǔ)器功能和泵功能；被動(dòng)排空期位移(TMAD_P)=TMAD_D-TMAD_S，反映左心房管道功能。

1.2.3 時(shí)間分析 分別記錄常規(guī)超聲獲取左心房容積和功能參數(shù)、獲取左心房TMAD參數(shù)所需時(shí)間。

1.3 重復(fù)性檢驗(yàn) 隨機(jī)選取20例患者，由2名工作5年以上的主治醫(yī)師分別行TMAD分析，由其中1名醫(yī)師間隔2周以相同方法再次測(cè)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(百分比)表示。組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，分別采用Pearson相關(guān)分析及Bland-Altman一致性檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)性及一致性分析。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient, ICC)進(jìn)行重復(fù)性檢驗(yàn)，ICC<0.4為重復(fù)性差，0.4～0.75為重復(fù)性好，>0.75為重復(fù)性很好。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 組間一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，而CSF組冠狀動(dòng)脈TFC均大于對(duì)照組(P均<0.001)，見(jiàn)表1。

2.2 左心室功能比較 組間LVEDD、LVEDV 和LVEF差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，而CSF組E/A和e'顯著小于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 左心房容積及功能比較 相比對(duì)照組，CSF組LAD、LAVmax、LAVmin及LAVpre增大(P均<0.05)，而LAEF和LAAEF降低(P均<0.05)，LAPEF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；CSF組TMAD_D和TMAD_S均顯著減低(P均<0.05)，而TMAD_P差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.4 相關(guān)性分析 CSF組TMAD_D與LAEF呈正相關(guān)(r=0.55，P<0.01)，TMAD_P與LAPEF呈正相關(guān)(r=0.24，P<0.01)，TMAD_S與LAAEF呈正相關(guān)(r=0.37，P<0.01)。

表1 2組一般臨床資料比較

表2 2組超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較(±s)

表2 2組超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較(±s)

組別LVEDD(mm)LVEDV(ml)LVEF(%)E/Ae (cm/s)E/eCSF組 (n=44)47.82±4.3085.23±16.7062.31±4.00.97±0.297.71±1.738.72±2.50對(duì)照組(n=42)47.13±3.8782.31±15.1564.42±4.401.16±0.378.83±2.229.0±2.32t值0.330.28-1.96-3.18-2.870.44P值0.410.350.12<0.010.010.75組別TRVmax (m/s)LAD(mm)LAVmax(ml)LAVpre (ml)LAVmin(ml)LAEF(%)CSF組 (n=44)2.4435.87±3.5955.68±14.6940.44±13.3626.17±6.1052.09±10.61對(duì)照組(n=42)2.3234.41±3.8447.54±12.8233.46±10.5121.71±5.1155.93±7.43t值0.361.522.993.062.87-0.02P值0.620.04<0.01<0.01<0.010.02組別LAPEF(%)LAAEF(%)TMAD_D(mm)TMAD_P(mm)TMAD_S(mm)CSF組 (n=44)25.50±10.5833.82±10.3011.0±1.465.23±1.235.67±0.80對(duì)照組(n=42)26.37±8.0938.58±6.9112.11±1.305.31±1.316.80±0.82t值-0.51-2.68-1.700.31-2.83P值0.61<0.010.020.76<0.01

圖1 患者男，48歲，二尖瓣環(huán)時(shí)間位移曲線 A.二尖瓣環(huán)室間隔位點(diǎn)； B.二尖瓣環(huán)側(cè)壁位點(diǎn) (D：左心房充盈期位移；S：房縮期位移)

圖2 測(cè)量TMAD一致性檢驗(yàn)圖 A.同一醫(yī)師； B.不同醫(yī)師

CSF組TMAD_D和TAMD_S均與冠狀動(dòng)脈平均TFC(TFC-Mean)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.31、-0.36，P均<0.01)；TMAD_D和TAMD_S均與M/E呈正相關(guān)(r=0.46、0.33，P均<0.05)，TMAD_D、TMAD_P和TAMD_S均與e′呈正相關(guān)(r=0.34、0.22、0.245，P均<0.05)。

2.5 測(cè)量時(shí)間比較 獲取TMAD參數(shù)用時(shí)顯著低于常規(guī)超聲獲取左心房容積及功能參數(shù)的時(shí)間[(120±25)s vs (235±51)s，t=4.75，P<0.01]。

2.6 重復(fù)性檢驗(yàn) 在觀察者內(nèi)和觀察者間TMAD測(cè)值的一致性均良好，所有點(diǎn)均在95%一致性界限內(nèi)，即臨床可接受范圍內(nèi)。同一醫(yī)師不同時(shí)間TMAD測(cè)值均分布在95%CI(-0.86,0.91)以內(nèi)，測(cè)量TMAD的ICC為0.85；不同醫(yī)師間TMAD測(cè)值均分布在95%CI(-0.11,1.30)以內(nèi)，測(cè)量TMAD的ICC為0.79。見(jiàn)圖2。

3 討論

CSF可見(jiàn)于1%～7%接受冠狀動(dòng)脈造影患者，臨床可出現(xiàn)反復(fù)胸痛、氣短、心律失常及猝死等癥狀[1，11-12]，但因冠狀動(dòng)脈無(wú)明顯狹窄而易被忽視。

目前臨床常采用Simpson雙平面法[10]評(píng)價(jià)左心房功能，需測(cè)量3個(gè)不同時(shí)相的容積來(lái)計(jì)算其功能，操作復(fù)雜、耗時(shí)，依賴超聲圖像質(zhì)量，且重復(fù)性差。采用二維應(yīng)變?cè)u(píng)價(jià)左心房功能[13]雖已展開(kāi)研究，但因左心房位于聲束遠(yuǎn)場(chǎng)，房壁薄，易受肺靜脈干擾，圖像質(zhì)量對(duì)儀器依賴性較高，使其臨床應(yīng)用受限。臨床期待能夠快捷、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)左心房功能的新方法。

研究[8-9]證實(shí)TMAD與LVEF相關(guān)性良好，是簡(jiǎn)捷、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)左心室收縮功能的新方法[6-7]。TMAD亦可用于評(píng)價(jià)左心房功能，選取左房頂部和二尖瓣環(huán)位點(diǎn)，即使圖像質(zhì)量較差，仍可較好顯示呈強(qiáng)回聲的瓣環(huán)和左心房頂部，故對(duì)圖像質(zhì)量要求較寬松，且操作簡(jiǎn)便，具有臨床應(yīng)用潛力。但是，如果圖像質(zhì)量過(guò)差，雖然瓣環(huán)可見(jiàn)，但左心房頂顯示不清，仍會(huì)導(dǎo)致測(cè)量出現(xiàn)誤差。

本研究應(yīng)用TMAD技術(shù)評(píng)價(jià)CSF患者左心房功能，發(fā)現(xiàn)CSF患者TMAD_D和TMAD_S降低，提示其左心房?jī)?chǔ)器功能和泵功能減低；原因可能在于CSF引起心肌細(xì)胞水平低灌注，左心房心肌缺血，使左心房功能減低。此外，CSF患者左心室舒張功能降低，且左心房位移參數(shù)與左心室舒張功能密切相關(guān)，提示左心室充盈壓力升高使左心房壓力上升及心房心肌過(guò)度伸展，也可能導(dǎo)致左心房擴(kuò)大及功能降低。

本研究結(jié)果顯示CSF患者TMAD_D和TMAD_S與冠狀動(dòng)脈TFC呈負(fù)相關(guān)，即冠狀動(dòng)脈血流速度越慢，左心房?jī)?chǔ)器功能和泵功能越低。

此外，本研究結(jié)果顯示TMAD參數(shù)與常規(guī)二維超聲方法檢測(cè)的左心房功能參數(shù)具有良好相關(guān)性，且TMAD分析時(shí)間更短，重復(fù)性亦較好。以上結(jié)果表明，利用TMAD可簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)左心房功能。

本研究的主要局限性首先在于樣本量較小，需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步觀察；此外，檢測(cè)TMAD時(shí)受二尖瓣環(huán)鈣化影響，臨床應(yīng)用時(shí)需加以注意。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)CSF患者左心房?jī)?chǔ)器及泵功能減低，且冠狀動(dòng)脈血流速度越慢，功能降低越顯著。利用TMAD可準(zhǔn)確、快速評(píng)價(jià)左心房功能，具有廣闊臨床應(yīng)用前景。