胡 坤，王蘇貴，王利靜

慢性腎臟病(CKD)的多數(shù)病人最終都將進入終末期腎臟病[1]。血液透析仍然是終末期腎臟病的一線治療方案，而血液透析順利進行的先決條件就是建立良好的血管通路。在這其中，自體動靜脈內(nèi)瘺(內(nèi)瘺)是血液透析病人首先選擇的血管通路[2]。但是在病人使用內(nèi)瘺進行血液透析過程中，血管壁長期處于損傷-修復-再損傷的循環(huán)中，由于常常合并高血壓、糖尿病等多種對血管有影響的基礎疾病，導致其血管條件差；多發(fā)生血管壁內(nèi)膜增生、纖維組織增生以及附壁血栓形成等情況；從而引起內(nèi)瘺狹窄、功能不良，使得透析血流量不足、透析不充分，嚴重時甚至威脅病人的生命[3]。超高壓球囊擴張術(shù)是治療維持性血液透析病人內(nèi)瘺狹窄的方法之一，術(shù)后正確有效的護理干預措施對于保護內(nèi)瘺的功能極為重要[4-5]。我科將自制動靜脈內(nèi)瘺保護套(國家實用新型專利號zl201720289538.8)聯(lián)合多普勒遠紅外線照射儀聯(lián)合應用于內(nèi)瘺狹窄行超高壓球囊擴張術(shù)后的病人中，效果良好?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月至2018年6月于南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院行超高壓球囊擴張術(shù)治療內(nèi)瘺狹窄的血液透析病人52例，其中男38例，女14例；年齡36～78歲；原發(fā)病為糖尿病腎病22例，高血壓腎病16例，慢性腎炎10例，多囊腎4例。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，對照組行握拳與放松、內(nèi)瘺局部熱敷常規(guī)護理，觀察組在此基礎上運用自制動靜脈內(nèi)瘺保護套保護聯(lián)合多普勒遠紅外線照射儀照護。2組病人的性別、年齡、血液透析時間、原發(fā)疾病類型等一般臨床資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 2組病人一般臨床資料的比較

1.2 護理 對照組病人常規(guī)護理：(1)術(shù)前遵囑予完善相關檢查及檢驗，協(xié)助醫(yī)生完善簽署各種知情同意書，術(shù)前備皮更衣，術(shù)前相關知識宣教；(2)術(shù)后密切觀察血管雜音及其震顫情況，觀察術(shù)口有無出血、腫脹，有無疼痛，生命體征有無異常。教會病人及家屬直接用耳朵聽診血管雜音，用手指捫及血管震顫。術(shù)后第2天熱敷瘺口吻合部上方3 cm處，以增加動-靜脈內(nèi)瘺血管的血流量；第3天進行輕度活動，例如握拳與放松、腕關節(jié)運動等，3次/天，每次10 min左右，直到內(nèi)瘺成熟。

觀察組病人在此基礎上進行如下護理干預：(1)術(shù)前對病人的心理狀態(tài)進行評估，由于內(nèi)瘺功能不佳，無法進行有效血液透析，對球囊擴張手術(shù)知識缺乏，存在顧慮，這些對病人的心理和生理都造成極大的痛苦，容易出現(xiàn)緊張、焦慮、抑郁等心理，針對病人不同的心理狀況，護理人員進行相應的心理干預，以熱情、關懷的態(tài)度，給予病人關心與鼓勵，耐心解答病人提出的問題，向病人及家屬說明球囊擴張術(shù)治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄是目前較新的治療技術(shù)，其創(chuàng)傷小，修復快，可重復，能有效地保護并充分利用有限的血管資源；幫助病人調(diào)整情緒，使其積極配合醫(yī)生的治療。(2)術(shù)后密切觀察穿刺部位有無出血，佩戴動靜脈內(nèi)瘺保護套保護內(nèi)瘺(見圖1)，該保護套表面配有2個觀察窗，由柔軟的透明材質(zhì)制成，醫(yī)護人員可通過觀察窗對內(nèi)瘺進行觀察及聽診、觸診；在內(nèi)瘺受到壓迫時，內(nèi)置的承重傳感器和報警控制器相結(jié)合，會發(fā)出警報，提醒病人去掉壓迫力；保護套上的搭扣與調(diào)節(jié)帶可根據(jù)病人臂圍、腕圍調(diào)節(jié)松緊與大??；在保護套最內(nèi)層附有含抑菌層的棉花芯，既能保證保溫的需求,又能降低細菌的滋生。(3)術(shù)后24 h開始利用遠紅外線(臺灣寬譜公司TY-102F遠紅外治療儀)照射內(nèi)瘺側(cè)肢體，距離內(nèi)瘺肢20 cm，每次40 min，每天照射2次。(4)主管護士在病人出院后1周內(nèi)電話隨訪，詢問病人目前透血流量及動靜脈壓力情況；詢問內(nèi)瘺保護套佩戴情況，有無及時清洗，有破損及時來院更換；指導病人每3個月進行1次內(nèi)瘺彩色多普勒超聲復查，以便予及時進行有效的治療與護理。

1.3 觀察指標 (1)測量內(nèi)瘺內(nèi)徑及血流量：應用彩色超聲診斷儀的線陣探頭頻率為 5～10 MHz，頭靜脈測量點位于內(nèi)瘺吻合口近心端3～5 cm 處；(2)觀察2組病人術(shù)后血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生情況；(3)采用護理滿意度調(diào)查問卷的形式讓病人及家屬對護理服務進行滿意度評定。滿分為100分，85分以上為非常滿意，75～84分為一般滿意，74分以下為不滿意。滿意度=(非常滿意+一般滿意)/例數(shù)×100%；(4)記錄術(shù)后第6個月時病人內(nèi)瘺狹窄再發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組病人術(shù)后內(nèi)瘺自然流量的比較 52例病人術(shù)后1～3 d均能首次使用內(nèi)瘺進行血液透析治療。術(shù)后6個月，觀察組的內(nèi)瘺自然流量為(589.89±61.33)mL/min，明顯高于對照組的(290.33±41.34) mL/min(t=20.65，P<0.01)。

2.2 2組病人術(shù)后并發(fā)癥的比較 術(shù)后6個月動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的總發(fā)生率為28.8%(15/52)，依次為瘺管狹窄、瘺管血栓形成和假性動脈瘤；觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率為15.4%(4/26)，明顯低于對照組的42.3%(11/26)(χ2=4.59，P<0.05)。術(shù)后6個月動靜脈內(nèi)瘺出現(xiàn)瘺管狹窄的總發(fā)生率為11.5(6/52)，其中，觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率為3.8%，與對照組的19.2%差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.70，P>0.05)。

2.3 2組病人護理滿意度的比較 經(jīng)過護理干預后，觀察組病人的護理滿意度為96.2%，明顯高于觀察組的53.8%(P<0.01)(見表1)。

表1 2組病人的護理滿意度比較[n；百分率(%)]

3 討論

血液透析治療是終末期腎臟病病人的首選一線治療方案[6]。目前，超聲以及介入技術(shù)的迅猛發(fā)展為內(nèi)瘺狹窄病人的治療提供了新的思路與方法[7]。超高壓球囊擴張術(shù)是治療維持性血液透析病人內(nèi)瘺狹窄的有效方法，當然，其術(shù)后正確有效的護理干預措施對于保護內(nèi)瘺的功能極為重要[4]。

本研究小組設計了一種動靜脈內(nèi)瘺保護套，其由承重傳感器和報警控制器相結(jié)合，能在造瘺處受到壓迫時，發(fā)出警報，提醒病人去掉壓迫力，防止造瘺處受到壓迫,減輕病人痛苦；搭扣的設計，是為保護套安裝方便，固定牢固；調(diào)節(jié)帶的設計，能讓不同的病人按需調(diào)節(jié)，防止保護套過緊或者過松；同時，棉花芯的設計，能保證造瘺處保溫的需求，有利于瘺管成活；還有抑菌層的設計，能降低細菌的滋生，增加了保護套的使用時間。一些老年病人，以及喜好側(cè)睡不更換體位者，尤其是夜間，很容易壓迫內(nèi)瘺，影響內(nèi)瘺功能。而局部保溫,有利于增加動靜脈內(nèi)瘺的循環(huán)血流量,促進術(shù)后血管功能的恢復，為了保持局部合適的溫度,病人通常采用毛巾濕熱敷，需要不斷地更換毛巾、溫水，操作繁瑣,加重病人自我照護的負擔。我科研制的動靜脈內(nèi)瘺保護套佩戴方便、可重復清洗，具有報警裝置，可及時提醒病人去除內(nèi)瘺側(cè)壓力，同時內(nèi)層抑菌棉花芯的設計，既能保證保溫的需求，又能降低細菌的滋生。

自19世紀光譜熱效應首次發(fā)現(xiàn)紅外線以來，經(jīng)過兩個多世紀的探索與研究，其被廣泛應用于各行各業(yè)[8]。在醫(yī)學領域，紅外線被廣泛運用于消炎鎮(zhèn)痛、促進組織修復再生、消毒滅菌等[9-11]。因其特性而研制出的遠紅外線治療儀，可以使血管擴張、促進血液循環(huán)，同時起到消炎、消腫以及鎮(zhèn)痛功效。寬譜遠紅外線照射內(nèi)瘺作為一種新的治療方法，為維持性血液透析病人帶來了一線生機，通過熱效應和非熱效應原理，擴張血管，增加內(nèi)瘺血流量，促進血管內(nèi)膜修復功能、激活血管內(nèi)皮細胞氧化，促進血液流速、預防內(nèi)瘺狹窄[12-14]。

本研究結(jié)果顯示，52例病人術(shù)后1～3 d均能首次使用內(nèi)瘺進行血液透析治療，6個月后觀察組內(nèi)瘺自然流量及護理滿意度明顯高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生情況及內(nèi)瘺再狹窄發(fā)生率均明顯低于對照組。超高壓球囊擴張術(shù)可有效解除內(nèi)瘺狹窄，自制動靜脈內(nèi)瘺保護套聯(lián)合遠紅外照射可顯著改善維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺血流量，降低并發(fā)癥及內(nèi)瘺再狹窄的發(fā)生率。