陳佳偉，王向陽，龍 潔，羅思歡，吳 虹，陳 全，翟 超，艾永豪，胡 芬，曹 霞

現(xiàn)代精神醫(yī)學(xué)認為，精神分裂癥是一種以幻覺、妄想等特殊的思維，促使情感和行為活動等多方面的功能障礙及精神活動與周圍環(huán)境的不協(xié)調(diào)為主要臨床表現(xiàn)的一種重型精神疾病[1]。通常情況下該病起于青少年時期，具有較高的復(fù)發(fā)率和致殘率[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進步和新型抗精神病藥物的研發(fā)和使用，多數(shù)病人的精神病癥能夠得到較好的控制，但社會功能障礙仍十分突出，未能得到根本的改善。近年來國內(nèi)外有研究[3-4]結(jié)果報道，精神分裂癥病人普遍存在較低水平的自我效能感與自尊。工娛治療作為一種集勞動、工作、娛樂和文體活動為一體的治療方法，可以有效緩解精神癥狀、防止精神衰退、提高環(huán)境適應(yīng)能力，促進疾病康復(fù)[5]。手工制作是工娛治療項目的其中一種，可以明顯改善病人的神經(jīng)認知功能和陰性癥狀[6-7]。本研究旨在探討手工制作對慢性精神分裂癥病人自我效能感及自尊水平的影響，為促進病人的全面康復(fù)提供一定的依據(jù)和方法。現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7-12月在我院住院的精神分裂癥病人，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合國際精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)ICD-10[8]；(2)年齡18～60歲，本次住院時間≥2年；(3)初中及以上文化；(4)病情穩(wěn)定，能夠獨立完成問卷并愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)處于急性期的精神分裂癥；(2)伴有精神發(fā)育遲滯或其他嚴(yán)重的軀體性疾?。?3)不能正確表達自己意愿。共納入病人95例，隨機分成觀察組和對照組。觀察組48例，脫落3例；45例中男25例，女20例；年齡(30.31±8.97)歲；病程(6.78±4.39)年；受教育年限(11.37±2.26)年。對照組47例，脫落2例；45例中男23例，女22例；年齡(31.47±8.76)歲；病程(6.53±5.14)年；受教育年限(11.64±2.43)年。2組病人在性別、年齡、病程、受教育年限、治療藥物種類及劑量方面均具有可比性。

1.2 方法 對照組接受單純的藥物治療和精神科常規(guī)護理，觀察組在此基礎(chǔ)上結(jié)合每周5 d，每天3 h的手工制作，觀察6個月，手工制作就是將不同種類顏色的塑料花朵裝在相應(yīng)的花枝上，有玫瑰、郁金香和百合，最后將不同顏色的玫瑰、郁金香、百合組合在一起形成一束鮮花，具體方法如下：由2名康復(fù)訓(xùn)練護士將病人帶到工娛治療室，(1)首先將不同種類不同顏色的玫瑰、郁金香、百合進行分類；(2)其次把同一種類不同顏色的花芯裝入相應(yīng)種類的花朵中，用手收攏花瓣，做成完整的花朵，同時要剔除有殘缺的花朵；(3)再把花朵裝在相應(yīng)帶有葉子的花枝上；(4)最后將不同顏色不同種類的花枝組合在一起形成花束。手工制作時間安排為每周一至周五的上午8:30-10:30，下午14:30-15:30。每天手工制作訓(xùn)練完成后，康復(fù)護士讓病人向大家展示自己的成果，對于完成效果較好和進步較大的病人予以適當(dāng)?shù)莫剟睿哉{(diào)動其積極性及增強自信心。

1.3 評定工具 (1)自制的一般資料調(diào)查表：包括性別、年齡、病程、受教育年限等。(2)一般自我效能感量表(GSES)：該量表最早于1981年由德國柏林大學(xué)的著名臨床和健康心理學(xué)家SCHWARZER等共同編制，原始量表共有20個條目，后修訂為10個條目；采用4級評分，對每個項目，被試根據(jù)自己的實際情況回答，1=完全不正確，2=不正確，3=正確，4=非常正確；總分范圍為10～40分；分數(shù)越高，自我效能感越高；內(nèi)在一致性方面，系數(shù)為0.87，一周間隔重測信度為0.83；效度方面，GSES 的10個條目和量表總分的相關(guān)系數(shù)在0.60～0.77之間[9]。(3)自尊量表(SES)：該量表由ROSENBERG于1965年編制，用于測試關(guān)于自我價值和自我接納的總體感受，已經(jīng)獲得廣泛的應(yīng)用；該量表由10個條目組成，充分考慮了測定的方便，受試者直接報告這些描述是否符合他們自己，其中條目3、5、9、10等4個條目為反向計分，采用四級評分；1=非常不符合，2=不符合，3=符合，4=非常符合；總分范圍為10～40分；分數(shù)越高，自尊程度越高；該量表信度的α系數(shù)>0.77，重測信度>0.82；重測相關(guān)系數(shù)分別為0.85、0.82[10]。

1.4 評定方法 于干預(yù)前后由2名經(jīng)過培訓(xùn)的精神科護士使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語對量表做簡單的解釋說明，所有的量表應(yīng)由病人獨立完成，20 min左右完成，現(xiàn)場檢查并回收。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗、方差分析和q檢驗。

2 結(jié)果

2.1 精神分裂癥病人自我效能感及自尊得分與全國常模比較 90例病人的自我效能感得分(20.35±5.92)低于國內(nèi)常模[9](28.67±5.21)(t=10.01,P<0.01)；90例病人的自尊得分(19.46±4.67)低于國內(nèi)常模[10](28.75±4.86)(t=13.08,P<0.01)。

2.2 2組病人自我效能感和自尊在干預(yù)前后比較 干預(yù)前及干預(yù)1個月后2組病人的自我效能感得分及自尊得分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)3個月和6個月后觀察組自我效能感得分及自尊得分均高于對照組(P<0.01)；干預(yù)前后對照組自我效能感得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組在干預(yù)3個月和6個月后自我效能感得分均高于干預(yù)前和干預(yù)1個月(P<0.05～P<0.01)；對照組干預(yù)3個月后自尊得分高于干預(yù)1個月，觀察組在干預(yù)3個月和6個月后自尊得分均高于干預(yù)前和干預(yù)1個月(P<0.01)(見表1)。

表1 2組病人自我效能感和自尊在干預(yù)前后比較分)

*示t′值；與干預(yù)前比較##P<0.01；與干預(yù)1個月比較△P<0.05，△△P<0.01

3 討論

3.1 精神分裂癥病人的自我效能感及自尊水平現(xiàn)狀 自我效能是個體對自己能否執(zhí)行某一自理行為的能力判斷[11]。有研究[12]認為，低自我效能可加重陰性癥狀，特別是能夠降低完成行為目標(biāo)的動機水平。本研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥病人的自我效能感得分顯著低于國內(nèi)常模，與既往的研究[13]結(jié)果一致，這可能是由于社會大眾對精神疾病的不理解和病人自我病恥感使病人對自身的行為能力產(chǎn)生懷疑，導(dǎo)致自我效能的下降。自尊是個人與社會接觸過程中的自我反饋，作為個體身心健康的保護性因素，高水平的自尊能夠增加主觀幸福感，而低自尊會降低自我價值感，導(dǎo)致焦慮、抑郁甚至孤獨的發(fā)生[14]。本研究結(jié)果顯示精神分裂癥病人的自尊得分顯著低于國內(nèi)常模，與于秀萍[15]研究結(jié)果一致，這可能是精神疾病病人通常成為受歧視的對象、被污名化，內(nèi)在化固定的呆板形象降低病人的自尊和自我價值感，逐漸破壞病人康復(fù)的信心和希望，導(dǎo)致自尊水平的下降。

3.2 手工制作對慢性精神分裂癥病人自我效能感及自尊水平的影響 精神分裂癥是一種重型精神疾病，病人病情常遷延，反復(fù)不愈。在治療中，藥物對控制精神癥狀方面起著非常關(guān)鍵的作用，但也有研究[16]指出，抗精神病藥物對病人的社會功能減退、個性消失、主動性缺乏等不良行為的改善并沒有顯在的優(yōu)勢，加上長期住在封閉式的環(huán)境中，容易形成孤僻、社交退縮、行為衰退等現(xiàn)象，單純依靠藥物治療是不夠的，需配合其他的康復(fù)措施輔助治療[17]，康復(fù)治療措施對預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)和改善病人的認知功能有重要作用。因此，手工制作作為一種康復(fù)治療訓(xùn)練顯得尤為重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前及干預(yù)1個月后，2組病人的自我效能感及自尊得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明1個月的干預(yù)時間對病人的自我效能感及自尊水平并沒有明顯的改善。這可能是本研究中病人的病程、住院時間相對較長，社會功能受損較為嚴(yán)重，社會功能的恢復(fù)需要較長時間的康復(fù)訓(xùn)練去改善。在干預(yù)3個月和6個月后，2組病人的自我效能感及自尊得分差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明手工制作訓(xùn)練可以較好地提高病人的自我效能感及自尊水平。通過手工制作訓(xùn)練鍛煉了病人動手動腦的能力，幫助其贏得他人的尊重，提高了自尊；同時也幫助病人認識到自身的優(yōu)點，激發(fā)自信心，從而提高自我效能感，改善社會功能，促進全面康復(fù)。進一步比較發(fā)現(xiàn)，干預(yù)6個月后觀察組的自我效能感及自尊得分較干預(yù)3個月后的自我效能感及自尊得分并沒有明顯增加，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明手工制作訓(xùn)練對提高病人的自我效能感及自尊水平程度進入了一個平緩期，這可能是經(jīng)過3～6個月的訓(xùn)練后，病人的手工制作技能相對熟練，對自身技能水平和自信心的提升進入了緩沖期，是否能夠繼續(xù)進一步改善病人的自我效能感和自尊水平，可在遠期療效中進一步觀察。手工制作作為工娛治療的一種方法，既是一項復(fù)雜結(jié)構(gòu)的創(chuàng)造性活動，也是一個學(xué)習(xí)的過程，手工作品的制作成功，在分享成果的同時，增強了病人的自信心和自尊。

精神分裂癥病人普遍存在較低程度的自我效能感及自尊水平，鑒于低自我效能感和低自尊帶來的危害以及結(jié)合本研究的結(jié)果，護理人員應(yīng)在臨床中開展有針對性的干預(yù)措施，提高病人的自我效能感和自尊水平，促進病人的全面康復(fù)：(1)如定期舉行象棋、兵乓球、歌唱比賽等，鼓勵病人充分展示自己，并對病人的積極行為進行獎勵和贊賞，幫助病人贏得周圍人的尊重，重建信心，提高自尊；(2)鼓勵病人參加工娛治療，鍛煉動手動腦的能力，提高工作技能；(3)定期開展認知行為治療、健康教育，深化病人對疾病的認識，坦然面對他人的歧視和各種困難、挫折；對病人的積極行為予以肯定，幫助其意識到自身的優(yōu)點，激發(fā)病人的自信心，提高自我效能感，改善病人的社會認知功能。