李立威 劉成勝

[摘要]目的：探討經(jīng)乳暈Ω形切口行乳房聚丙烯酰胺水凝膠取出術(shù)的臨床應(yīng)用與操作體會(huì)。方法：對(duì)81例既往行注射聚丙烯酰胺水凝膠隆乳并要求取出的患者，采用經(jīng)乳暈Ω形切口取出聚丙烯酰胺水凝膠的方法，并觀察其療效。結(jié)果：本組81例患者術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，乳房恢復(fù)自然外觀，手術(shù)痕跡不明顯，聚丙烯酰胺水凝膠清除率高，患者對(duì)手術(shù)效果滿意。結(jié)論：采用經(jīng)乳暈Ω形切口在直視下行乳房聚丙烯酰胺取出術(shù)，體表瘢痕不明顯，手術(shù)創(chuàng)傷小，注射材料清除率高，患者滿意度高，是值得推廣的手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞]注射隆乳;聚丙烯酰胺;乳暈Ω形切口;取出術(shù);瘢痕;乳頭乳暈復(fù)合體

[中圖分類號(hào)]R622 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2020）05-0062-04

Abstract： Objective ?To investigate the advantages of breast polyacrylamide hydrogel （PAHG） extraction through “Ω” incision of areola and discuss the clinical applications and operation experiences. Methods ?There are 81 patients who had been injected polyacrylamide hydrogel for breast augmentation and asked to taken out were treated with polyacrylamide hydrogel extraction through “Ω” incision of areola. And observe its curative effect. Results ?81 patients were followed up for 6 months to 12 months. The breasts recovered to its natural appearance， the trace of operation was not obvious， the clearance rate was high， and the effect of the operation was satisfactory. Conclusion ?We used the “Ω” incision of areola under direct vision to extract the Polyacrylamide hydrogel in clinic， the scar is not obvious and the trauma of the operation is small， as well as the injection material is removed. Therefore， this surgical method is worth to promoting because of its high clearance rate and high patient satisfaction.

Key words： augmentation mammaplasty by injection; polyacrylamide; “Ω” incision of areola; extraction; scar; nipple-areola complex

聚丙烯酰胺水凝膠（Polyacrylamde hydrogel，PAHG）（商品名：奧美定、英捷爾法勒）曾因微創(chuàng)、操作容易、注射量大等特點(diǎn)被廣泛運(yùn)用于乳房、面部等軟組織填充手術(shù)。因其進(jìn)入人體后可產(chǎn)生主要包括乳房變形、感染、持續(xù)性疼痛、硬結(jié)、腺體萎縮及移位等并發(fā)癥[1]，且隨著時(shí)間推移這些并發(fā)癥暴露得越發(fā)的充分與嚴(yán)重，我國(guó)已于2006年全面將其禁用。PAHG經(jīng)多年手術(shù)累積及非法濫用，現(xiàn)已對(duì)我國(guó)廣大患者造成了嚴(yán)重的身心創(chuàng)傷，為此需要尋求一種能高效清除PAHG并且手術(shù)痕跡小的手術(shù)方式。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)經(jīng)乳暈Ω形切口在直視下進(jìn)行PAHG取出術(shù)，具有體表瘢痕不明顯、手術(shù)創(chuàng)傷小、注射材料清除率高及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，能夠減輕患者身心負(fù)擔(dān)，術(shù)后患者滿意度高，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?臨床資料

2017年1月-2019年1月筆者科室收治81例既往在外院接受過PAHG注射隆乳術(shù)的女性，年齡32～64歲（平均39.84歲），注射PAHG隆乳到就診時(shí)間12～23年（平均16.7年）。無癥狀組23例（28.40%），無可察覺的并發(fā)癥，僅為擔(dān)憂PAHG對(duì)身體產(chǎn)生危害而要求取出;有癥狀組58例（71.60%），其中18例（22.22%）為乳房單側(cè)/雙側(cè)變形、移位;4例（4.94%）為既往注射PAHG后行PAHG取出術(shù)同期（乳暈下緣切口）假體置入術(shù)后出現(xiàn)“包膜攣縮”;15例（18.52%）為皮下有可觸及的硬結(jié)、包塊;8例（9.88%）為乳房單側(cè)/雙側(cè)乳房胸壁疼痛;13例（16.05%）為同時(shí)合并包括乳房變形、移位、觸感硬、皮下硬結(jié)、疼痛等含兩種及以上并發(fā)癥。術(shù)前有疼痛癥狀15例（18.52%），采用視覺模擬評(píng)分法（Visual analogue scales，VAS）進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分為（3.27±1.22）分。患者全部采用經(jīng)乳暈Ω形切口行PAHG取出術(shù)。

2 ?手術(shù)方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前均行乳房超聲、核磁（MRI）[2]檢查，以明確PAHG分布情況（見圖1）。與患者充分溝通后簽署手術(shù)同意書。

2.2 術(shù)前設(shè)計(jì)：患者自然站立，用數(shù)碼相機(jī)拍射乳頭水平正面照、左/右45°斜位照及左/右90°側(cè)位照，常規(guī)做乳房線性測(cè)量。乳暈直徑3.8～4.8cm，平均4.2cm。B超輔助檢查做PAHG的定位并于體表標(biāo)記PAHG分布范圍及硬結(jié)位置（見圖2）。標(biāo)記切口線：距乳頭根部上緣約1mm從9點(diǎn)～3點(diǎn)位置畫半圓，再由乳頭9點(diǎn)及3點(diǎn)位置分別向乳暈緣方向水平劃線6mm，水平線終點(diǎn)不超過乳暈邊緣，預(yù)計(jì)切口長(zhǎng)度約3～4cm，呈Ω形（見圖3）。

2.3 手術(shù)操作：在靜脈全麻后，沿切口線皮下快速注射腫脹麻醉液分離乳頭根部及乳暈上部皮下組織間隙。切開乳暈皮膚（見圖4），向乳暈頭側(cè)分離皮下組織間隙，范圍約2.5cm×2.5cm。在剝離面頭端做輻射狀乳腺切口，垂直向后分離直至刺破PAHG囊腔并擴(kuò)大通道。引流出囊腔內(nèi)PAHG，并用溫生理鹽水沖洗囊腔直至沖洗液清亮。拉開切口，采用直視結(jié)合觸診方式檢查囊腔及囊壁外情況，予刮吸或剝離囊壁，通過手指觸診或B超輔助引導(dǎo)[3]探查并清除囊壁外的PAHG孤島，直至無可察覺的PAHG殘留為止（見圖5）。止血并檢查創(chuàng)面，確認(rèn)無活動(dòng)性出血后經(jīng)腋前皺襞頂端放置引流管，或根據(jù)移位病灶范圍增加引流管數(shù)量。乳暈切口皮下組織用可吸收縫線逐層對(duì)位縫合，切口皮膚用5-0尼龍線對(duì)齊后間斷縫合（見圖6）。

2.4 術(shù)后處理：術(shù)后即刻拍照記錄。胸部用多頭帶加壓包扎，引流管持續(xù)負(fù)壓引流，至每側(cè)引流量少于10ml/24h后拔除。術(shù)后第10天拆除縫線。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，拍照并與術(shù)前照片對(duì)比。術(shù)后6～12個(gè)月如果患者檢查發(fā)現(xiàn)仍有明顯的PAHG殘留或可察覺的并發(fā)癥予再次手術(shù)清除或修復(fù)，直至無明顯殘留及癥狀改善為止。

2.5 觀察指標(biāo)：術(shù)后6～12個(gè)月回訪調(diào)查患者手術(shù)瘢痕、乳房外形、異常感覺、異常觸覺，比較術(shù)前預(yù)判與復(fù)查結(jié)果是否達(dá)到預(yù)期，調(diào)查患者滿意度?；颊唏：勖烙^度采用患者和觀測(cè)者瘢痕評(píng)價(jià)量表（Patient and observer scar assessment scale，POSAS）[4]評(píng)估，患者評(píng)價(jià)與觀測(cè)者評(píng)價(jià)各含6個(gè)參數(shù)及總體評(píng)價(jià)，每項(xiàng)分1～10分，評(píng)分越高，瘢痕外觀越差。

3 ?結(jié)果

本組81例患者均只行1次手術(shù)，術(shù)后即可自如下地活動(dòng)，POSAS量表統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表1示。全部患者術(shù)后切口均為一/甲級(jí)愈合，切口瘢痕不明顯，呈細(xì)線狀伴有輕微色素脫失。乳暈大小及位置正常，無受牽拉表現(xiàn)。25例（30.86%）乳頭向上旋轉(zhuǎn)15°～55°（平均28°），無乳頭向下旋轉(zhuǎn)病例。18例（22.22%）乳房體積不對(duì)稱，但不明顯。4例（4.94%）有乳房下皺襞弧度/位置不對(duì)稱。3例（3.70%）出現(xiàn)一側(cè)乳暈輕微觸覺減退，均于術(shù)后3～6個(gè)月自行恢復(fù)。全部患者乳頭勃起功能正常，乳房觸感軟，恢復(fù)正常，均無皮下硬結(jié)、包塊等異常觸感，無皮膚粘連。原15例術(shù)前有疼痛癥狀的患者癥狀消失，術(shù)后均無明顯疼痛感，無慢性持續(xù)性疼痛出現(xiàn)，術(shù)后VAS評(píng)分均為0分?；颊呔硎拘g(shù)后心理負(fù)擔(dān)消失，手術(shù)結(jié)果與術(shù)前預(yù)判相符，全部達(dá)到預(yù)期，有52例表示超過預(yù)期，對(duì)結(jié)果均滿意（100%）。

4 ?典型病例

4.1 病例1：杜某，女性，45歲，“奧美定”注射隆乳術(shù)后16年余，右乳進(jìn)行性腫脹伴疼痛1年余。查體見雙乳外形大，右乳腫大明顯，雙乳頭乳暈復(fù)合體向下旋轉(zhuǎn)，乳房呈輕度下垂，觸診雙乳皮膚張力高，皮下可及大塊扁平狀硬結(jié)。予經(jīng)乳暈Ω形切口行手術(shù)取出左側(cè)乳房淡黃色糊狀物約200ml，右側(cè)乳房灰黃色稀薄液體約500ml，探查雙乳有多房囊腔，囊壁厚且有大量贅生物，予完整剝離取出囊壁。術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查雙乳外觀恢復(fù)自然，雙乳外形基本對(duì)稱，乳頭乳暈皮膚回縮后使瘢痕向內(nèi)褶皺而被掩蓋，外觀上幾乎看不清，乳頭乳暈復(fù)合體位置及朝向恢復(fù)正常，乳房疼痛消失，患者對(duì)結(jié)果表示滿意。見圖7～8。

4.2 病例2：王某，女性，47歲，“奧美定”注射隆乳術(shù)后17年余，因新聞報(bào)道對(duì)體內(nèi)注射物產(chǎn)生心理恐懼而要求取出“奧美定”，平素?zé)o不適。查體見雙乳外形自然、飽滿，雙乳暈下部凹陷，雙乳頭下旋，乳房顯下垂。予經(jīng)乳暈Ω形切口行手術(shù)取出淡黃色黏稠糊狀物約110ml/側(cè)，注射物囊壁薄而光滑，未取囊壁。術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查雙乳外觀自然，乳暈瘢痕幾乎看不清，乳頭向上旋轉(zhuǎn)20°，外形顯挺拔，對(duì)稱性好，患者對(duì)結(jié)果表示十分滿意。見圖9～10。

5 ?討論

PAHG注射隆乳的并發(fā)癥表現(xiàn)形式多樣，前人為能徹底清除PAHG并消除其心理影響做了研究。早期采用術(shù)區(qū)注水后再抽吸PAHG的抽吸法，該方法對(duì)于PAHG呈薄壁單囊式分布的患者有效果，而對(duì)于多層次、分散分布及侵蝕重的患者可造成大比例殘留。麥默通經(jīng)乳暈旋切取出法可減少體表瘢痕并取出分散分布的病灶，但盲視操作可導(dǎo)致水凝膠擴(kuò)散和乳房副損傷，手術(shù)創(chuàng)面出血不能有效止血，術(shù)后發(fā)生血腫、感染及竇道的機(jī)會(huì)大。內(nèi)窺鏡法對(duì)于單囊腔分布的患者有效，但其硬件條件要求高，操作技術(shù)難度大，對(duì)于病灶分布廣且分散又要求徹底取出的患者手術(shù)成本高。對(duì)于PAHG注射于胸大肌及胸大肌后層次的患者，考慮手術(shù)安全均不可采取以上方法。切取法能在直視下操作，可達(dá)乳房各層次，病灶清除與止血確切，能達(dá)到徹底清除病灶的目的，技術(shù)成熟，安全性高，經(jīng)濟(jì)，可成為主流的手術(shù)方式[5]。

PAHG注射后在乳房?jī)?nèi)的分解與侵蝕使乳房體積不同程度的增加、軟組織非對(duì)稱性擴(kuò)張，造成術(shù)中軟組織的保留量與重分布評(píng)估困難;術(shù)后的瘢痕、皮下粘連、皮膚彈性回縮不對(duì)稱、乳頭乳暈變形移位等情況增加了術(shù)后效果的不確定性，因此要求在一次手術(shù)中獲得兩側(cè)對(duì)稱、外形自然的乳房是極困難的[6]，是引起術(shù)后不滿意的主要原因。鑒于此，術(shù)前需充分與患者溝通，降低其預(yù)期。乳房作為女性曲線美的重要組成部分[7]，患者在心理上大多不能接受畸形、不對(duì)稱的乳房，此在無癥狀組中更為明顯。然而在兩乳房軟組織剩余量及軟組織擴(kuò)張程度一樣的情況下，每側(cè)乳房減少約100ml PAHG后（病例2）是察覺不到明顯的體積與外形改變，術(shù)后是能夠獲得患者滿意的。因此盡早取出PAHG并最大程度地保留正常軟組織體積，減少PAHG對(duì)軟組織的侵蝕與不對(duì)稱擴(kuò)張，這對(duì)乳房修復(fù)時(shí)機(jī)與效果是有積極意義的。

目前PAHG取出術(shù)后的乳房修復(fù)方法尚未達(dá)成共識(shí)。王智和張永等[8-9]在乳房PAHG取出后同期假體隆乳做了研究，但能否于取出后同期行假體隆乳目前仍存在爭(zhēng)議[10-11]。從病例中也可看到，行假體移植同期修復(fù)乳房后，仍然會(huì)面臨“包膜攣縮”等需要再次取出修復(fù)的問題，患者將再次面臨選擇并承受心理創(chuàng)傷。穆大力和王曉等[12-13]通過自體脂肪移植術(shù)修復(fù)乳房PAHG取出術(shù)后的乳房畸形并獲得滿意效果，但自體脂肪移植修復(fù)仍有其自限性，如手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇、脂肪注射層次，是否引起術(shù)后感染、脂肪組織液化壞死、包塊、硬結(jié)等并發(fā)癥[14]仍使術(shù)者及患者產(chǎn)生顧慮。林爽和王宇令[15]在通過自體脂肪注射移植聯(lián)合硅膠假體置入修復(fù)PAHG取出術(shù)后的乳房上做了嘗試，但其臨床效果仍需進(jìn)一步觀察。因此乳房PAHG取出術(shù)后的修復(fù)將成為今后研究的焦點(diǎn)。

乳頭乳暈復(fù)合體（Nipple-areola complex，NAC）因其特殊的解剖、生理及美學(xué)特點(diǎn)[16]，成為乳房微創(chuàng)手術(shù)的常選用入路途徑[17-18]。筆者采用乳暈Ω形切口是因其較傳統(tǒng)的乳暈緣切口在操作上綜合下列優(yōu)勢(shì)：①隱蔽性好：選擇了乳頭根部乳暈?zāi)w色深部及褶皺部，術(shù)后的瘢痕色素脫失可通過文身解決;②操作簡(jiǎn)單：切口線的設(shè)計(jì)位于乳暈乳頭水平中線上，即使標(biāo)記線被擦掉也可利用乳頭準(zhǔn)確定位;③瘢痕輕：切口呈“Ω”形，非直線形，且選擇在乳房的朗格氏線和靜態(tài)張力線一致的部位，切口三角形皮瓣利于皮膚對(duì)齊縫合，減少了切口愈合所受張力，減輕瘢痕;④改善NAC美學(xué)：傳統(tǒng)乳暈下緣切口經(jīng)皮膚彈性回縮或不當(dāng)縫合可造成乳暈與普通皮膚交界處瘢痕內(nèi)卷或凹陷性瘢痕，導(dǎo)致乳頭乳暈凹陷或向下旋轉(zhuǎn)，影響NAC美觀;該切口反而可因瘢痕粘連或收縮而使乳頭乳暈獲得位置的固定和一定角度的向上旋轉(zhuǎn)，改善NAC美觀;⑤手術(shù)路徑短：經(jīng)乳腺直達(dá)囊腔中心，較乳腺下部入路向頭側(cè)上移約3cm，對(duì)囊腔頭側(cè)的暴露優(yōu)于乳腺下部入路;⑥創(chuàng)傷?。喝榉垦﹣碓簇S富，皮膚切口僅為乳頭乳暈上方一段皮膚且未超過乳暈邊緣，乳腺切口遠(yuǎn)離乳頭根部，NAC淺層與深層血管均保留完好，保證NAC血供不受影響[19-21]。剝離囊壁必然造成剝離面的廣泛出血，需要良好術(shù)野以確切止血，尤其是胸廓內(nèi)動(dòng)脈、胸肩峰動(dòng)脈與胸外動(dòng)脈分布區(qū)域，此切口在操作上較乳房下皺襞切口、腋前線切口及腋下切口更具有優(yōu)勢(shì);⑦損傷?。篘AC神經(jīng)網(wǎng)主要由肋間神經(jīng)前皮支和外側(cè)皮支共同構(gòu)筑，呈互補(bǔ)性，手術(shù)操作對(duì)該區(qū)神經(jīng)終末支的損傷不可避免[22]。通過液體預(yù)分離皮下組織間隙，術(shù)中小心鈍性分離，回避經(jīng)乳暈緣切口入路對(duì)乳腺淺筋膜淺層在乳暈區(qū)反折結(jié)構(gòu)的損傷，能最大程度保留乳頭乳暈感覺;⑧擴(kuò)展性強(qiáng)：可利用該切口做部分乳腺切除、懸吊提升等操作，調(diào)整乳房的大小與位置等外形以減小術(shù)后乳房畸形引起的不滿意。乳暈偏小的患者在采用該切口入路時(shí)應(yīng)該避免過度牽拉導(dǎo)致的切口皮膚邊緣的組織壞死、愈合不良、乳腺與脂肪組織壞死液化?？傊闀灕感吻锌谑且环N集隱蔽、靈活、創(chuàng)傷小、術(shù)野充分、手術(shù)路徑短等優(yōu)點(diǎn)的切口，術(shù)后的輕微瘢痕提高了患者對(duì)開放式PAHG取出術(shù)的支持與配合，能減輕患者術(shù)后心理負(fù)擔(dān)。

采用經(jīng)乳暈Ω形切口在直視下行乳房聚丙烯酰胺水凝膠取出術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中視野好、注射材料清除率高、術(shù)后體表瘢痕輕等特點(diǎn)，患者容易接受，術(shù)后生活質(zhì)量得到明顯改善，術(shù)后滿意度高，該術(shù)式值得推廣。

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[收稿日期]2019-10-17

本文引用格式：李立威，劉成勝，謝海波.經(jīng)乳暈Ω形切口行乳房聚丙烯酰胺水凝膠取出術(shù)療效探討[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（5）：62-66.