楊樹楷 瓦慶彪

[摘要]目的：探討應(yīng)用聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)結(jié)合提上瞼肌縮短術(shù)矯正先天性重度上瞼下垂的臨床療效。方法：2016年12月-2018年12月筆者醫(yī)院治療先天性重度上瞼下垂患者28例36眼，采用聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)結(jié)合提上瞼肌縮短術(shù)予以矯正。術(shù)后隨訪6～12個月。將患者術(shù)前、術(shù)后上瞼緣中點(diǎn)到角膜反光點(diǎn)的距離（Marginal reflex distance，MRD）以及不良反應(yīng)作為評價(jià)指標(biāo)，評價(jià)其療效。結(jié)果：本組28例患者36只患眼，治愈32只患眼（88.9%），改善3只患眼（8.3%），無效1只眼（2.8%）。均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：應(yīng)用聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)結(jié)合提上瞼肌縮短術(shù)矯正先天性重度上瞼下垂，手術(shù)操作安全、臨床效果確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]上瞼下垂;先天性;重度;聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù);提上瞼肌縮短術(shù)

[中圖分類號]R622 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2020）05-0013-03

Abstract： Objective ?To investigate the clinical effect of conjoined fascial sheath suspension with levator shortening in the treatment of congenital severe blepharoptosis. Methods ?From December 2016 to December 2018， a total of 28 patients （36 eyes） with congenital severe blepharoptosis were treated with conjoined fascial sheath suspension with levator shortening in our hospital. The patients were followed up for 6 to 12 months. The marginal reflex distance （MRD） and adverse reactions were used as evaluation indexes to evaluate the efficacy. Results ?Among the 36 eyes of 28 patients， 32 eyes （88.9%） were completely corrected， 3 eyes （8.3%） were improved， while one eye （2.8%） was ineffective. There were no serious complications. Conclusion ?The operation of conjoined fascial sheath suspension with levator shortening is safe and effective in the treatment of congenital severe blepharoptosis. It is worthy of clinical application.

Key words： blepharoptosis; congenital; severe; conjoined fascial sheath suspension; levator shortening

先天性上瞼下垂，其發(fā)病機(jī)制為提上瞼肌發(fā)育不健全或支配提上瞼肌的周圍神經(jīng)、中樞神經(jīng)存在缺陷，導(dǎo)致上瞼上提功能受損或發(fā)生障礙，從而使瞳孔全部或部分被上瞼遮蓋，進(jìn)而影響患者的視覺功能[1]。治療上瞼下垂的手術(shù)方法多種多樣，而先天性重度上瞼下垂的手術(shù)術(shù)式在2002年以前都未曾出現(xiàn)重大變化，額肌瓣懸吊術(shù)，一直被當(dāng)做核武器的存在，但這種術(shù)式也有不少缺點(diǎn)，如并發(fā)癥多、術(shù)后眼瞼外形失去生理性動態(tài)等[2]。2016年12月-2018年12月，筆者單位采用聯(lián)合筋膜鞘（Conjoint fascial sheath，CFS）懸吊術(shù)結(jié)合提上瞼肌（Levator muscle，LM）縮短術(shù)矯正先天性重度上瞼下垂，其療效肯定，特報(bào)道如下。

1 ?臨床資料

2016年12月-2018年12月，成都市第二人民醫(yī)院醫(yī)療美容科收治先天性重度上瞼下垂患者28例36眼，男16例，女12例，年齡18～49歲，單側(cè)16例，雙側(cè)10例。所有患眼上瞼緣中點(diǎn)到角膜反光點(diǎn)的距離（Marginal reflex distance，MRD）≤0mm，提上瞼肌肌力（Levator force，LF）≤4mm?；颊呔笫中g(shù)治療，簽署知情同意。術(shù)前檢查Bell征陽性，并排除：重癥癥肌無力、腱膜性上瞼下垂、下頜瞬目綜合征、心肺功能異常以及其他可能影響提上瞼活動的系統(tǒng)性疾病。

2 ?手術(shù)方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，包括：視力與屈光狀態(tài)、裂隙鏡檢查以及甲狀腺功能檢查等。測量和評估提上瞼肌功能、MRD值、是否眼瞼遲滯以及眼外肌功能。

2.2 手術(shù)操作：根據(jù)健側(cè)重瞼線或瞼板寬度設(shè)計(jì)切口畫線。術(shù)前15min結(jié)膜囊滴用表面麻醉劑，術(shù)中上眼瞼用含1：100 000腎上腺素的2%利多卡因局部皮下浸潤麻醉，用2%利多卡因各1ml做眶上神經(jīng)和滑車上神經(jīng)阻滯麻醉。

按照設(shè)計(jì)好的重瞼線切開皮膚直至瞼板前筋膜層次，將切口下唇皮膚及皮下組織與眼輪匝肌分離，切除一條眼輪匝肌，切除瞼板前筋膜暴露瞼板上端。打開眶隔隔膜，暴露提上瞼肌腱膜。此時注射少許局部麻醉藥腫脹分離Müller氏肌與上瞼結(jié)膜之間的間隙。于瞼板上方2mm處橫行切口離斷提上瞼肌及Müller氏肌，在Müller氏肌與上瞼結(jié)膜之間向上剝離，在穹隆附近就會發(fā)現(xiàn)一種光滑的、白色發(fā)亮的韌帶結(jié)構(gòu)，即聯(lián)合筋膜鞘（CFS），也稱為Cheek韌帶[3]，然后于正對瞳孔處、角膜內(nèi)側(cè)緣以及角膜外側(cè)3點(diǎn)位置用6-0尼龍線將聯(lián)合筋膜鞘行U形縫合固定在瞼板上緣，然后坐位觀察患側(cè)上瞼提升的高度，目的使上瞼緣上升到角膜緣水平或與健側(cè)上瞼緣高度基本對稱。剩余提升不足部分的上提量或是需要過矯部分的上提量，則經(jīng)由提上瞼肌縮短來達(dá)到想要的上瞼高度。用6-0尼龍線將提上瞼肌復(fù)合體按內(nèi)、中、外三點(diǎn)縫合固定在瞼板上部，邊調(diào)整邊縫合。三點(diǎn)間以7-0尼龍線補(bǔ)充縫合，適當(dāng)修剪多余的提肌組織，以防止瞼板前肥厚。最后用7-0尼龍線間斷縫合，形成重瞼（見圖1）。

2.3 術(shù)后處理：術(shù)后48h內(nèi)予患眼間斷冰敷，術(shù)后第1天及第3天傷口更換敷料，保持傷口干燥清潔，術(shù)后1周拆線?；颊咝g(shù)后通常短期內(nèi)存在眼瞼閉合不全，應(yīng)囑患者白天用抗生素及類固醇類外用滴眼液，睡前涂抹金霉素眼膏覆蓋暴露的瞼裂直至患者能夠閉合眼瞼或閉眼時眼球自主上旋時上瞼能夠覆蓋角膜為止，以防止暴露性角膜炎的發(fā)生。

2.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后12個月隨訪，MRD≥+2mm，睜眼無抬眉動作，重瞼的深度、長度以及弧度適度為臨床治愈;MRD為0～2mm，重瞼褶皺的深度、長度欠佳者為改善;MRD≤0mm則為無效。

3 ?結(jié)果

本組28例患者36只患眼，術(shù)后隨訪6～12個月，治愈32只患眼（88.9%），改善3只患眼（8.3%），無效1只眼（2.8%）。對3只改善眼，術(shù)后1年再次進(jìn)行修復(fù)調(diào)整手術(shù)，均達(dá)到了治愈標(biāo)準(zhǔn);對1只無效眼進(jìn)行了再調(diào)整手術(shù)，達(dá)到改善效果，未達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)。原因分析如下：此患者因就診前已做過一次上瞼下垂矯正手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)，本次修復(fù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)其上眼瞼解剖瘢痕嚴(yán)重，結(jié)構(gòu)紊亂，提上瞼肌復(fù)合體被過度切除。本組病例中，均未出現(xiàn)上瞼退縮、暴露性結(jié)膜炎、球后出血、角膜潰瘍以及復(fù)視等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)切口局部均未出現(xiàn)明顯的瘢痕增生，重瞼線弧度、瞼緣輪廓得到改善。典型病例見圖2。

4 ?討論

先天性上瞼下垂可因?yàn)樘嵘喜€肌復(fù)合體發(fā)育不全所致，可造成患兒弱視以及斜視等眼部疾病[4]。因此，有效及時地治療上瞼下垂至關(guān)重要。目前，矯正上瞼下垂的修復(fù)手術(shù)多種多樣，根據(jù)動力來源的不同，上瞼下垂矯正術(shù)主要包括增強(qiáng)提上瞼肌復(fù)合體的力量術(shù)式和借用額肌動力的術(shù)式等。針對重度先天性上瞼下垂，近年來常用術(shù)式有：提上瞼肌縮短術(shù)、超量縮短術(shù)、額肌懸吊術(shù)以及額肌瓣懸吊術(shù)等[5]。在相當(dāng)長一段時間內(nèi)，對于那些提上瞼肌肌力較弱的患者（肌力小于4mm），都是首選額肌力量手術(shù)[6]，其臨床效果確切，但是該術(shù)式也有其缺點(diǎn)：術(shù)后患者上抬眼瞼的方向變?yōu)榇怪毕蛏希~肌收縮的方向），不符合生理，術(shù)后并發(fā)癥較多，比如：瞼球分離、長期瞼裂閉合不全、眼眶變淺、眼瞼臃腫、重瞼形態(tài)不夠自然、上瞼遲滯等[7]。

于是不少學(xué)者主張，在提上瞼肌功能近乎喪失的情況下依舊使用提上瞼肌縮短術(shù)，便是因?yàn)榇朔椒ǜ呱硇?、功能性、美容性[8]。此方法的主要缺點(diǎn)是，對那些提上瞼肌肌力較弱的患者存在矯正不足或矯正無效[9]。Mariello學(xué)者報(bào)道，應(yīng)用超常量提上瞼肌縮短術(shù)，在一些嚴(yán)重的上瞼下垂時，亦獲得了不錯的治療效果[10]。實(shí)施該手術(shù)時，最大限度切除縮短量是25mm左右，超大極限則是30mm左右。這里的問題便是，因?yàn)閭€體差異，每個人的肌肉軟組織彈性不同。而肌肉的彈性和短縮量呈一定比例關(guān)系，一旦超過了某個界限，肌肉的彈性會急劇下降，眼瞼被牽拉的力量急劇增加，由此便會產(chǎn)生眼瞼閉合不全以及暴露性角膜炎[11]。

CSF懸吊術(shù)，又稱Cheek韌帶懸吊術(shù)[12-14]，始于2002年，由瑞典學(xué)者Holmstrom首次發(fā)表應(yīng)用CFS懸吊治療上瞼下垂，且術(shù)后療效確切。采用CFS進(jìn)行懸吊，不僅保留了提上瞼肌的原始動力，還能憑借上直肌的力量來提升上眼瞼，增強(qiáng)了上提瞼板的力量，從而可有效矯正上瞼下垂。

本次采用CFS聯(lián)合提上瞼肌雙重動力源來解決重度上瞼下垂。既行Cheek韌帶懸吊，同時又上提提上瞼肌復(fù)合體。在一些提上瞼肌肌力近乎為零的情況下，運(yùn)用此方法依舊能取得不錯的治療效果，筆者的體會是：雖然此時提上瞼肌已然不能提供上提的力量，但將其縮短固定于瞼板上緣，仍能起到靜力性懸吊的作用。好處是：①這樣便將上提的力量分派在兩處，從而減少了CFS與瞼板間縫合處的組織張力，這樣可降低術(shù)后復(fù)發(fā)幾率;②有助于提上瞼肌以及韌帶的彈性得到一定的保護(hù)，進(jìn)而降低兔眼發(fā)生率[15];③因?yàn)閼业魿heek韌帶時，結(jié)膜的穹隆也會被同時懸吊，所以避免了術(shù)后出現(xiàn)結(jié)膜脫垂的問題;④因CFS提升上瞼的力量與提上瞼肌方向一致，術(shù)后的生理性以及美觀性比額肌瓣效果好[9，16];⑤相比單純運(yùn)用提上瞼肌縮短方法，提上瞼肌復(fù)合體的切除量少，為日后不可預(yù)見修復(fù)，留有余地，即具有可重復(fù)性[17]。該手術(shù)的缺點(diǎn)為：①不適用于提上瞼肌復(fù)合體被嚴(yán)重切除的患者;②不適用于Bell征陰性的上瞼下垂患者;③慎用于兒童患者，因?yàn)槟壳吧形从忻鞔_循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可表明兒童Cheek韌帶結(jié)構(gòu)發(fā)育健全[18]。

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[收稿日期]2019-07-22

本文引用格式：楊樹楷，瓦慶彪，王曉.聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)協(xié)同提上瞼肌縮短術(shù)治療先天性重度上瞼下垂[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（5）： 13-15.