李芳芳，周 嫣

（1.嘉興智同健康管理有限公司，浙江 嘉興 314109；2.質(zhì)思安JCI國際醫(yī)院認(rèn)證北京有限公司，北京 100022）

認(rèn)知障礙又稱認(rèn)知癥、失智癥或癡呆癥，是以認(rèn)知功能下降以致影響到日常生活活動和社會功能為特征的一組臨床綜合征，其主要表現(xiàn)包括記憶力下降、智力下降并伴有人格改變等。盡管在老年群體多發(fā)，但這一綜合征卻并非正常老化的結(jié)果。進(jìn)入21世紀(jì)以來，隨著全球人口老齡化程度的增加，認(rèn)知障礙已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)健康和社會照護(hù)面臨的最大挑戰(zhàn)之一。由于多數(shù)認(rèn)知障礙的不可逆轉(zhuǎn)性，及時(shí)采取措施對可能引起認(rèn)知功能下降和/或認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，從而延遲或防止問題發(fā)生顯得非常重要。為此，WHO發(fā)布了2019版降低認(rèn)知功能下降和認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)指南（以下簡稱“指南”），希望通過指南指導(dǎo)各國醫(yī)務(wù)工作者合理開展認(rèn)知功能下降和認(rèn)知障礙的預(yù)防工作。為使一線護(hù)理人員能更好地理解并執(zhí)行指南中的建議，現(xiàn)對該指南的主要內(nèi)容進(jìn)行解讀。

1 認(rèn)知障礙概述

1.1認(rèn)知障礙的發(fā)病情況WHO統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，2015年全球有5 000萬人患有認(rèn)知障礙，這一人數(shù)約占年齡≥60歲老年人口的5%。據(jù)估計(jì)，2030年這一數(shù)字將增加至8 200萬，2050年將增加至15 200萬，占老年人口的比例也將達(dá)到5%～8%，其中，中低收入國家增長可能更為迅速。

1.2 認(rèn)知障礙造成的影響認(rèn)知障礙會導(dǎo)致失能并依賴他人照護(hù)，因此其影響不僅涉及個人，還包括照顧者、家庭、社區(qū)和社會。據(jù) WHO報(bào)告［1-2］，世界范圍內(nèi)用于認(rèn)知障礙的花費(fèi)為平均每年8 180億美元，其中85%的費(fèi)用與家庭和社會相關(guān)，而非用于醫(yī)療和護(hù)理。

1.3認(rèn)知障礙的分類認(rèn)知障礙可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性認(rèn)知障礙常見的類型包括：阿爾茨海默病引起的認(rèn)知障礙、血管性認(rèn)知障礙、路易體認(rèn)知障礙和額顳葉認(rèn)知障礙。這4種認(rèn)知障礙以阿爾茨海默病引起的認(rèn)知障礙最為多見，其次是血管性認(rèn)知障礙。相比較而言，額顳葉認(rèn)知障礙更多見于年紀(jì)較輕的人群。繼發(fā)性認(rèn)知障礙是指由其他的可識別的疾病引起或與之密切相關(guān)的認(rèn)知障礙。這些原因包括艾滋病、頭部損傷、多發(fā)性硬化、甲狀腺疾病以及維生素B12缺乏等。繼發(fā)性認(rèn)知障礙常伴有其他器官或系統(tǒng)的癥狀和體征，在原發(fā)疾病得到控制和管理后，認(rèn)知障礙的癥狀可得到一定程度的治療和改善。在老年群體中，混合性認(rèn)知障礙，即多種原因引起認(rèn)知障礙的情況較為多見。

1.4認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素引發(fā)認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素可分為兩大類，不可改變因素和可改變因素。不可改變因素包括基因多態(tài)性、年齡、性別、種族和家族史。其中，年齡是導(dǎo)致認(rèn)知功能下降的最主要的已知危險(xiǎn)因素。除了不可改變因素，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能受損或認(rèn)知障礙與受教育程度、生活方式 （如缺乏身體運(yùn)動、不健康飲食、抽煙及過量飲酒等），以及特定疾病（如高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖和抑郁）等可改變因素有關(guān)。此外，社交隔離、缺乏認(rèn)知訓(xùn)練也被認(rèn)為是可能的危險(xiǎn)因素。由于可改變因素的存在，使得采取公共衛(wèi)生學(xué)的方法或?qū)嵤┮恍╆P(guān)鍵措施預(yù)防認(rèn)知障礙的發(fā)生成為了可能。

2 指南簡介

2.1開發(fā)的意義 2017年第70屆世界衛(wèi)生大會提出了“2017—2025年公共衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)對認(rèn)知障礙全球行動計(jì)劃”。該計(jì)劃指出，要在7個領(lǐng)域采取行動以改善認(rèn)知障礙患者、照顧者及其家庭成員的生活，減輕認(rèn)知障礙對個體、社區(qū)和國家造成的影響。降低罹患認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)就是其中之一。為響應(yīng)該行動計(jì)劃以及實(shí)現(xiàn)一系列非傳染性疾病的預(yù)防和控制目標(biāo)，WHO開發(fā)了該指南。

2.2 目標(biāo)受眾本指南的主要受眾是一級、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療照護(hù)人員，包括醫(yī)師、護(hù)士以及其他衛(wèi)生工作者。此外，對于國家或國際層面的政策制定者、衛(wèi)生保健計(jì)劃實(shí)施者、項(xiàng)目管理者以及普通大眾，指南也可發(fā)揮指導(dǎo)作用。

2.3開發(fā)目標(biāo)提供循證的生活方式干預(yù)措施和建議，延遲或預(yù)防普通人群中的認(rèn)知功能下降和認(rèn)知障礙。提供循證的對特定軀體或精神疾病的管理建議，延遲或預(yù)防相關(guān)疾病患者的認(rèn)知功能下降和認(rèn)知障礙。

2.4實(shí)施建議實(shí)施本指南中提出的措施時(shí)，應(yīng)與本國實(shí)際需求和衛(wèi)生系統(tǒng)的實(shí)際狀況相結(jié)合，與本國已有的非傳染性疾病的預(yù)防控制工作相結(jié)合，多學(xué)科合作、多措施協(xié)同實(shí)施，從而達(dá)到最優(yōu)的疾病預(yù)防和控制效果。

3 措施說明

3.1覆蓋人群本指南中所提供的各項(xiàng)措施，其覆蓋人群既包括認(rèn)知功能正常人群，也包括輕度認(rèn)知功能受損（mild cognitive impairment，MCI）人群。MCI是介于認(rèn)知功能正常和認(rèn)知障礙之間的一種狀態(tài)，其特征是超過正常老化的記憶減退、學(xué)習(xí)能力下降和專注力下降。MCI人群進(jìn)展為認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)性更高，本指南將有助于延緩部分人群的相關(guān)疾病進(jìn)程。

3.2應(yīng)用范圍本指南措施的應(yīng)用范圍是用以預(yù)防或降低認(rèn)知功能下降和認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)。其中，認(rèn)知功能下降是指個體在注意力、記憶力或更高層次認(rèn)知功能（包括語言、推理等）方面表現(xiàn)出明顯、可測量的下降或異常。認(rèn)知障礙則指認(rèn)知功能下降并伴有其他癥狀，符合ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)。需要指出的是，指南中所指的認(rèn)知障礙特指原發(fā)性或神經(jīng)退行性認(rèn)知障礙。

3.3措施來源本指南共對12個危險(xiǎn)因素的干預(yù)措施提供了證據(jù)和建議。這些危險(xiǎn)因素和措施選自多家權(quán)威研究機(jī)構(gòu)發(fā)表的系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧或指南，包括2014年世界阿爾茨海默病報(bào)告、2015年英國國家卓越醫(yī)療服務(wù)研究所及2017年美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局系統(tǒng)回顧，以及2017年柳葉刀委員會關(guān)于認(rèn)知障礙預(yù)防、控制和照護(hù)報(bào)告等。

4 證據(jù)和建議

指南對以下12項(xiàng)干預(yù)措施提出了推薦意見。2019版降低認(rèn)知功能下降和認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)指南推薦摘要，見表1。

表1 2019版降低認(rèn)知功能下降和認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)指南推薦摘要

4.1 身體運(yùn)動就認(rèn)知結(jié)果指標(biāo)而言，身體運(yùn)動措施對健康成人的認(rèn)知功能可以產(chǎn)生正向的效果，證據(jù)質(zhì)量可以達(dá)到中度水平。同時(shí)，證據(jù)顯示，身體運(yùn)動并不能影響罹患MCI或認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)；針對MCI人群的研究顯示，只有低質(zhì)量的證據(jù)表明身體運(yùn)動對認(rèn)知功能有正向效果，但并非所有的認(rèn)知領(lǐng)域受益均一致。相較于抗阻訓(xùn)練，有氧運(yùn)動的效果更明顯，且強(qiáng)證據(jù)支持認(rèn)知功能正常人群效果優(yōu)于MCI人群。因此，身體運(yùn)動對認(rèn)知正常人群及MCI人群的認(rèn)知功能均可產(chǎn)生有益效果，但效果較弱?？紤]到身體活動的易得性且具有其他方面的有益效果，本指南對正常成人進(jìn)行了強(qiáng)力推薦，對MCI人群給出了有條件推薦的結(jié)果；同時(shí)指出，在身體活動產(chǎn)生的有益效果中，有氧運(yùn)動起到了關(guān)鍵的作用。在實(shí)際執(zhí)行該措施時(shí)，本指南建議遵循2010年WHO關(guān)于身體運(yùn)動促進(jìn)健康的全球建議中對于65歲以上成人的建議［3］。具體包括：每日進(jìn)行有氧運(yùn)動，或每周進(jìn)行至少75 min的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動，或相當(dāng)于中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動和高強(qiáng)度兩種活動。每次有氧運(yùn)動應(yīng)該至少持續(xù)10 min。為了獲得額外的健康益處，65歲及以上的成年人應(yīng)將中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動增加到每周300 min，或每周進(jìn)行150 min的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動，或中等強(qiáng)度和高強(qiáng)度運(yùn)動的同比組合。如果確實(shí)無法參與運(yùn)動，應(yīng)每周進(jìn)行3 d或3 d以上針對平衡能力的鍛煉，以防止跌倒。加強(qiáng)肌肉力量的活動應(yīng)涉及主要肌肉群，每周2 d或更多。如果由于健康原因無法進(jìn)行推薦量的體育活動時(shí)，應(yīng)在能力和條件允許的范圍內(nèi)，盡量開展其他適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動。

4.2 戒煙煙草依賴被證實(shí)是全球可預(yù)防性死亡的主要原因，每年導(dǎo)致500萬人死亡，造成全球醫(yī)療費(fèi)用的增加，是多種疾病的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，包括多種腫瘤、心血管疾病和呼吸系統(tǒng)障礙。戒煙能夠減少上述疾病的發(fā)生，降低抑郁、焦慮和壓力，改善人群的情緒狀態(tài)和生活質(zhì)量。大量的觀察性證據(jù)顯示，吸煙是認(rèn)知受損和認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素。煙草使用會產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性危害，該證據(jù)力度強(qiáng)，包括人群歸因風(fēng)險(xiǎn)高，在不同的環(huán)境和不同的研究設(shè)計(jì)中可重復(fù)，特異性高，且有劑量反應(yīng)效應(yīng)。此外，時(shí)間性標(biāo)準(zhǔn) （中年吸煙與晚年認(rèn)知障礙相關(guān)）、一致性標(biāo)準(zhǔn)（實(shí)驗(yàn)室結(jié)果符合觀測證據(jù)）和機(jī)械性證據(jù)均顯示，吸煙可引起腦損傷，進(jìn)一步引起認(rèn)知下降。同時(shí)，在戒煙措施中，只有藥物干預(yù)法曾報(bào)道出現(xiàn)有限的不良反應(yīng)。因此，任何類型的戒煙措施均被認(rèn)為利大于弊。本指南在缺乏對照研究證據(jù)的情況下仍強(qiáng)力推薦戒煙措施。戒煙措施包括行為干預(yù)、心理干預(yù)和藥物干預(yù)。其中，非藥物干預(yù)的方法效果不盡相同。咨詢是最常用的方法，其他方法包括正念療法、認(rèn)知行為療法、行為活化治療、動機(jī)性面談、權(quán)變管理、暴露和厭惡療法等。藥物治療最常用的是尼古丁替代療法，替代藥物包括安非他酮和伐倫克林。整體效率較低及藥物的不良反應(yīng)限制了藥物療法的應(yīng)用。聯(lián)合咨詢及藥物治療兩種方法可能是最為有效的戒煙方法。本指南強(qiáng)烈推薦所有人群戒煙，包括認(rèn)知功能下降和認(rèn)知障礙的人群。指南建議，按WHO煙草依賴培訓(xùn)包［1］中的要求進(jìn)行健康教育、鼓勵參與合適的預(yù)防項(xiàng)目、促進(jìn)有效的戒煙效果，診斷并治療煙草依賴；且應(yīng)在整體人群開展戒煙的背景下，為個體提供戒煙的干預(yù)措施。

4.3 營養(yǎng)本指南要求執(zhí)行建議的前提是已對中年和老年人群的營養(yǎng)狀況和潛在的微量營養(yǎng)素缺乏進(jìn)行了評估和治療。具體可參照WHO健康飲食推薦［2］的內(nèi)容執(zhí)行。

4.3.1 推薦的健康飲食①進(jìn)食水果、蔬菜、豆類(如扁豆、豆類)、堅(jiān)果和全谷物(如未經(jīng)加工的玉米、小米、燕麥、小麥、糙米)。②每天至少攝入400 g水果和蔬菜，且需注意土豆、紅薯、木薯和其他淀粉類根莖不屬于水果或蔬菜。由于健康體質(zhì)量的成人每天消耗能量約2 000 Cal（1 Cal=4.186 J）。③從游離糖中攝入的總能量不超過10%，相當(dāng)于每天攝入50 g（約12茶匙），但理想情況下應(yīng)低于總能量攝入的5%，以獲得額外的健康益處。大多數(shù)游離糖是由制造商、廚師或消費(fèi)者自行添加到食品或飲料中的，也可存在于天然的蜂蜜、糖漿、果汁和濃縮果汁中。④從脂肪中攝入的能量應(yīng)低于總能量的30%；不飽和脂肪(多存在于魚、鱷梨油、堅(jiān)果、向日葵、油菜和橄欖油中)優(yōu)于飽和脂肪(存在于肥肉、黃油、棕櫚和椰子油、奶油、奶酪、酥油和豬油中)和反式脂肪（包括工業(yè)生產(chǎn)的反式脂肪）。建議將飽和脂肪的攝入量減少至總能量攝入的10%以下，將反式脂肪的攝入量減少至總能量攝入的1%以下，尤其應(yīng)避免攝入工業(yè)生產(chǎn)的反式脂肪。⑤每天少于5 g鹽 （約1茶匙），使用碘鹽。

4.3.2 飲食營養(yǎng)與認(rèn)知障礙的關(guān)系研究顯示，飲食與認(rèn)知障礙的發(fā)生有關(guān)，可能通過直接的作用，以及作用于其他健康相關(guān)因素的風(fēng)險(xiǎn)因子而產(chǎn)生作用；健康的飲食可以預(yù)防認(rèn)知功能損害。地中海飲食是研究最為廣泛的，多項(xiàng)系統(tǒng)綜述證明，高度依從于地中海飲食與MCI和認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)降低密切相關(guān)，而中度的依從性與認(rèn)知障礙的關(guān)系則無法被證實(shí)。其他與認(rèn)知功能有關(guān)的飲食種類包括DASH飲食、針對腦健康和預(yù)防神經(jīng)功能退行性改變的飲食。在食物的營養(yǎng)成分中，水果、蔬菜和魚類的消耗量與認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)降低密切相關(guān)，較高的消耗量，特別是多酚和魚類中的脂肪酸，可降低記憶功能衰退。此外，堅(jiān)果、橄欖油和咖啡也有類似作用；而葉酸、維生素E、胡蘿卜素、維生素C和維生素D也可能有相關(guān)作用，但研究結(jié)果尚不一致。指南認(rèn)為，地中海飲食及平衡膳食益處較多，強(qiáng)烈推薦或有條件推薦；均衡和多樣化的飲食是多酚和蛋白質(zhì)的天然來源，無需額外補(bǔ)充。由于高劑量補(bǔ)充維生素E和蛋白質(zhì)可產(chǎn)生不良影響，且該影響大于益處，因此，不推薦補(bǔ)充這兩種營養(yǎng)素。

4.4 管理酒精濫用研究證明，酒精是認(rèn)知障礙和認(rèn)知功能下降的危險(xiǎn)因素。干預(yù)酒精濫用的方法較多，藥物治療（包括阿片類拮抗劑和ALDH2抑制劑等）在對照實(shí)驗(yàn)中顯示了一定的作用，但尚無最優(yōu)的方案；行為和心理干預(yù)在部分無法正確使用酒精的患者中有效，特別是對于有害使用酒精和有威脅的患者。一級醫(yī)療系統(tǒng)的篩查和直接干預(yù)是最為經(jīng)濟(jì)有效的減少酒精導(dǎo)致死亡的方法。指南建議按“WHO精神衛(wèi)生差距行動規(guī)劃——非專業(yè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)干預(yù)精神和神經(jīng)疾病以及物質(zhì)濫用第2版”［4］中的措施來執(zhí)行。

4.4.1 有害使用酒精的干預(yù)①對酒精使用者開展心理教育，并強(qiáng)調(diào)飲酒的水平/模式正在對其健康造成危害；了解對方飲酒的動機(jī)。②進(jìn)行動機(jī)訪談；建議并聲明支持個體戒酒或以無害水平飲酒 (如果存在無害的水平)。③詢問其是否準(zhǔn)備好做出改變；并探索減少或停止使用酒精的策略和減少危害的策略；④解決其食品、住房和就業(yè)需求；⑤定期跟進(jìn)。

4.4.2 酒精依賴的干預(yù)飲用酒精期間補(bǔ)充硫胺素；使用安定治療酒精解毒期間的戒斷癥狀；應(yīng)用納曲酮、丙戊酸或二硫磷以預(yù)防解毒后的復(fù)發(fā)；如果可及，采取心理社會干預(yù)，如認(rèn)知行為治療、動機(jī)增強(qiáng)治療、應(yīng)急管理治療、家庭咨詢或治療、問題解決咨詢或治療；組建自助小組。

4.4.3 不推薦飲用酒精盡管有研究顯示，酒精消耗量和認(rèn)知功能呈現(xiàn)U型關(guān)系，但尚不能證實(shí)少量或中等飲酒可以保護(hù)腦功能，減少認(rèn)知障礙的發(fā)生；但過量飲酒一定是損害認(rèn)知功能的風(fēng)險(xiǎn)因素。考慮到飲酒引起其他健康相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響，不推薦飲酒。

4.4.4 減少有害酒精使用的干預(yù)在個人層面的干預(yù)措施要與“WHO減少有害酒精使用全球策略”（2010版）保持一致；生活方式的調(diào)整更易被接受，且不存在藥物干預(yù)的不良反應(yīng)。在整體層面的措施，通過加強(qiáng)對酒精獲取的限制，加強(qiáng)酒后駕車的處罰，便捷篩查措施，進(jìn)行簡單的干預(yù)和治療，強(qiáng)制取締或全面限制酒類廣告、贊助和推廣，通過消費(fèi)稅和價(jià)格政策提高酒類價(jià)格。

4.5 認(rèn)知干預(yù)研究顯示，存在風(fēng)險(xiǎn)因素不一定最終都會發(fā)展成為認(rèn)知障礙；其中，認(rèn)知儲備能力，即人腦應(yīng)對或補(bǔ)償神經(jīng)病理損害的能力，可能對認(rèn)知功能下降的發(fā)展產(chǎn)生緩沖作用，從而降低認(rèn)知障礙的發(fā)生。增加認(rèn)知儲備能力的方法包括增加認(rèn)知和社交的各種活動，即認(rèn)知刺激和認(rèn)知訓(xùn)練。2017年美國NIA協(xié)會和WHO老年人綜合照護(hù)指南均推薦對老年人進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，目的在于預(yù)防和延緩認(rèn)知障礙和MCI的發(fā)生。由于認(rèn)知干預(yù)的研究對象主要是老年人群，因此，本指南認(rèn)為在老年人群中，認(rèn)知干預(yù)的利大于弊，有條件的推薦使用。其中，認(rèn)知刺激在降低認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)方面的證據(jù)不足，本指南僅推薦了認(rèn)知訓(xùn)練措施。對于認(rèn)知措施的實(shí)施，在WHO老年人綜合照護(hù)指南及WHO精神衛(wèi)生差距行動規(guī)劃中，均給出了具體的內(nèi)容。

4.6 社交活動在2017年的研究中，比較了在家庭和社區(qū)中保留/促進(jìn)社交活動,與不做任何干預(yù)間的差異，結(jié)果顯示，對于健康老年人有效，而對于MCI的成年患者，則尚無支持性的證據(jù)；社交活動對于認(rèn)知功能和生活質(zhì)量的改善，證據(jù)力度較弱。因此，本指南不推薦增加社交活動以降低認(rèn)知障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。特別需要指出的是，由于認(rèn)知功能下降在診斷前，疾病本身就會導(dǎo)致社交活動減少，可能出現(xiàn)偏差，將社交減少和疾病建立一定的相關(guān)性，得出不一定正確的結(jié)論。但本指南并不反對開展社交活動，社會參與和社會支持與一生的良好健康和安適狀態(tài)密切相關(guān)。因此，在各階段都應(yīng)積極支持社會融入。

4.7 體質(zhì)量管理2011年的研究顯示，體脂總量超標(biāo)與認(rèn)知功能損害存在一定聯(lián)系。2017年的系統(tǒng)綜述和Meta分析，包含了60萬被觀察者，顯示中年時(shí)期肥胖（并非超重）增加了認(rèn)知障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；改善代謝因素，可能是減少認(rèn)知功能損害的機(jī)理，包括血糖耐受、胰島素敏感、血壓、氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)等。因此，盡管體質(zhì)量減少及相應(yīng)的行為/生活方式改變，并無直接的證據(jù)顯示改善了認(rèn)知障礙的發(fā)生，對于注意力、記憶力和語言等功能的改善證據(jù)也僅為低度到中度，且干預(yù)時(shí)間均不長（8～48周），特別對于MCI和認(rèn)知障礙患者的結(jié)局改善缺乏證據(jù)，但本指南依然有條件的推薦這一措施。本指南認(rèn)為，在具體實(shí)施過程中，包括飲食和身體活動兩部分的改變，效果更好。除了個人層面的干預(yù)，還需要考慮社會整體層面的生活方式干預(yù)，如活動公園、綠地和支持活躍通勤的基礎(chǔ)設(shè)施。任何年齡階段出現(xiàn)不自主的體質(zhì)量下降和營養(yǎng)不良都應(yīng)該進(jìn)行調(diào)查和治療，因?yàn)檫@會導(dǎo)致不良的健康結(jié)果。本指南還建議遵照“預(yù)防和控制非傳染性疾病：低資源環(huán)境下初級衛(wèi)生保健指南”(2012年)中所述的WHO超重和肥胖指導(dǎo)來執(zhí)行。建議超重患者遵循均衡飲食來減重；建議患者在飲食中優(yōu)先選擇低血糖指數(shù)的食物（豆類、扁豆、燕麥和無糖水果）作為碳水化合物的來源；建議患者減少久坐行為，并進(jìn)行與身體能力相適應(yīng)的日常體育活動（如散步）。

4.8 高血壓管理研究證實(shí)，中年期高血壓可增加后期發(fā)生認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)；特別是在已經(jīng)確診認(rèn)知障礙的患者中，明確發(fā)現(xiàn)了中年期高血壓、后期血壓快速下降的發(fā)展模式。雖然降低血壓和發(fā)生認(rèn)知障礙的結(jié)局之間的研究結(jié)論較為復(fù)雜，但已證實(shí)，降低血壓可以減少心血管相關(guān)的發(fā)病率和病死率，促進(jìn)老年患者健康。因此，本指南推薦通過改變生活方式，包括健康飲食、體質(zhì)量管理、身體運(yùn)動、藥物使用等，來加強(qiáng)血壓管理。2019年的收縮壓干預(yù)試驗(yàn)的初期結(jié)果顯示，支持嚴(yán)格的血壓控制能夠降低認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)；高血壓與認(rèn)知功能下降的關(guān)系密切。因此，本指南強(qiáng)烈推薦在健康人群中加強(qiáng)高血壓的管理，而有條件地推薦加強(qiáng)認(rèn)知功能下降/障礙患者的血壓管理。本指南推薦按照“初級衛(wèi)生保健心血管疾病管理的心臟技術(shù)包：基于證據(jù)的治療方案”［5］中的要求來實(shí)施高血壓管理。

4.8.1 用于治療高血壓的藥物抗高血壓藥物主要有4種，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE）、血管緊張素受體阻滯劑（ARBs）、鈣通道阻滯劑（CCB）和噻嗪類利尿劑。這4種降壓藥中的任何1種都可以使用，特殊的禁忌證除外。正確治療高血壓通常需要多種降壓藥物的聯(lián)合使用。

4.8.2 特定高血壓藥物的注意事項(xiàng)未采取有效避孕措施的孕婦和育齡婦女不應(yīng)使用ACE抑制劑、ARBs或噻嗪類/噻嗪類利尿劑，應(yīng)該使用CCB。如果加強(qiáng)劑量無法控制住血壓，可咨詢醫(yī)師。β受體阻滯劑不推薦作為一線治療藥物。如果過去3年內(nèi)已有心肌梗死發(fā)作，或有心房纖顫、心力衰竭，則β受體阻滯劑應(yīng)加入降壓藥的起始劑量中。心絞痛患者也可能受益于β受體阻滯劑的治療。

4.8.3 其他治療注意事項(xiàng)如果曾發(fā)生過心肌梗死或腦卒中，或患者存在心血管疾病的高風(fēng)險(xiǎn)，那么在開始服用降壓藥的同時(shí)應(yīng)開始服用他汀類藥物 (他汀類藥物不應(yīng)用于妊娠期或可能妊娠的婦女)。如果曾發(fā)生過心肌梗死或缺血性腦卒中，應(yīng)開始服用小劑量阿司匹林。本指南中包含的高血壓治療方案可較好地用于啟動和維持成功的治療。如果有嚴(yán)重的不良事件，無法控制血壓，或發(fā)生重大的醫(yī)療事件，需轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)師。如果患者已在使用另一種藥物治療方案，血壓控制在目標(biāo)水平，且患者正在服用的藥物容易獲得并負(fù)擔(dān)得起，則無理由改變治療方案。如果患者站立時(shí)感到頭暈，應(yīng)測量站立位的血壓。如果正接受治療患者的收縮壓持續(xù)低于110 mmHg，應(yīng)考慮減少藥物的劑量或使用藥物的數(shù)量。

4.9 糖尿病管理生命后期的糖尿病可增加認(rèn)知障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，雖然機(jī)制尚不明確，但血糖控制不佳可損害認(rèn)知功能。糖尿病的并發(fā)癥包括腎臟損害、視網(wǎng)膜損害、聽力損害和心血管疾病等，也增加了認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)。但文獻(xiàn)關(guān)于改善血糖控制與認(rèn)知相關(guān)結(jié)局之間的證據(jù)不夠明確，控制血糖的藥物也不確定能降低認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)；而治療心血管相關(guān)并發(fā)癥則可能改善認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)。因此，本指南強(qiáng)烈推薦加強(qiáng)血糖管理，以帶來更多的健康益處；有條件地推薦血糖管理用于減少認(rèn)知障礙的發(fā)生。本指南建議依照“用于低資源環(huán)境下的初級衛(wèi)生保健環(huán)境下的基本非傳染性疾?。≒EN）干預(yù)措施包”［6］中的要求對糖尿病患者進(jìn)行治療。1型糖尿病每日注射胰島素（1級）。2型糖尿病，如果無法通過改變飲食、保持健康體質(zhì)量和有規(guī)律的體育活動（1級）來達(dá)到降糖目標(biāo)，口服2型糖尿病降糖藥；二甲雙胍作為超重患者（1級）和非超重患者（4級）的初始藥物；如果未達(dá)到血糖目標(biāo)（3級），除二甲雙胍外，應(yīng)添加其他類型的抗高血糖藥物；使用阿司匹林、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和他汀類藥物（1級）來降低患有糖尿病和10年心血管風(fēng)險(xiǎn)＞20%的患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)。

4.10 血脂異常管理血膽固醇增高可能增加認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)，但兩者相關(guān)性的研究結(jié)果尚不完全一致。生活方式改變、藥物治療以及體質(zhì)量管理、飲食控制飽和脂肪酸等是常用的有效措施。最常用于控制血脂的他汀類藥物，被觀察到可能有助于預(yù)防認(rèn)知障礙，但這一結(jié)果受限于研究的偏差和個體異質(zhì)性。2017年的1項(xiàng)從失敗的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)中重新分析他汀類藥物治療AD患者的效果的研究顯示，辛伐他汀可能減緩部分人群的認(rèn)知功能衰退。根據(jù)“WHO預(yù)防和控制非傳染性疾?。旱唾Y源環(huán)境下初級衛(wèi)生保健指南”［6］，針對老年人的他汀類藥物治療不應(yīng)專門用于預(yù)防認(rèn)知能力下降和/或認(rèn)知障礙，但可使用這一方法控制血脂以獲得其他的健康益處。因此，本指南強(qiáng)調(diào)中年期高血脂和認(rèn)知障礙的關(guān)系，有條件地推薦中年期控制血脂以降低認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)，而不推薦在老年患者（≥65歲）中使用他汀類藥物控制血脂。

4.11 抑郁癥管理研究證實(shí)，抑郁增加認(rèn)知障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，1項(xiàng)涵蓋了32項(xiàng)研究的Meta分析顯示，存在抑郁癥使得認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加至原來的約2倍。研究顯示，抑郁是認(rèn)知障礙的前驅(qū)癥狀，而認(rèn)知功能損害可能是老年抑郁患者的主要癥狀之一，也稱為“假性癡呆”。本指南建議按“WHO精神衛(wèi)生差距行動規(guī)劃干預(yù)指南——非專業(yè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)精神、神經(jīng)疾病和物質(zhì)使用障礙第2版”［4］中的內(nèi)容來執(zhí)行。對于中、重度抑郁癥患者，治療方法包括以下內(nèi)容。心理/非藥物治療和建議：心理教育(適用于個人及家屬)；應(yīng)對當(dāng)前的社會心理壓力；重新激活社交網(wǎng)絡(luò)；如果條件允許，進(jìn)行簡短的心理治療；定期跟進(jìn)?？挂钟羲幬铮簭膰一騑HO處方中選擇1種抗抑郁藥；選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑 (氟西汀)和三環(huán)類抗抑郁藥 (阿米替林)是WHO處方中提到的抗抑郁藥，并列入WHO基本藥物標(biāo)準(zhǔn)清單；在選擇抗抑郁藥物時(shí)，要考慮患者的癥狀模式、藥物的不良反應(yīng)以及以前抗抑郁治療的效果；對于合并疾病，在開抗抑郁藥處方之前，應(yīng)考慮潛在的藥物、疾病或藥物、藥物之間的相互作用。遵循國家或WHO處方；抗抑郁藥物與其他精神藥物聯(lián)合使用時(shí)需要專家的監(jiān)督或咨詢。對于抑郁的藥物干預(yù)，沃替西汀與安慰劑相比，可以改善認(rèn)知功能，而度洛西汀、塞曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、苯丙嗪和去甲三嗪則無效，但證據(jù)的質(zhì)量較低。尚無藥物與MCI或認(rèn)知障礙發(fā)生、生活質(zhì)量、不良事件、功能水平或參與者的退出率等相關(guān)結(jié)果的數(shù)據(jù)研究。對于心理干預(yù)的效果研究，也未獲得系統(tǒng)的綜述結(jié)果。因此，本指南認(rèn)為抗抑郁治療來降低認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)依據(jù)不足，但不否認(rèn)正確應(yīng)用抑郁管理所帶來的其他益處。

4.12 聽覺損失管理聽覺損失是常見的年齡相關(guān)的異常；作為全球排名第4的導(dǎo)致傷殘損失健康生命年的原因，聽覺損失影響了約1/3的65歲以上老年人（2017年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，呈逐年上升趨勢）；但其危害常被低估。聽力損害導(dǎo)致功能下降、社交和情感健康受損；與他人溝通困難必然帶來沮喪、孤立和孤獨(dú)。根據(jù)WHO老年人綜合照護(hù)指南［7］的推薦，應(yīng)該在老年人群中進(jìn)行聽力篩查后提供助聽器以及時(shí)識別和管理聽覺損失的問題。應(yīng)通過社區(qū)病例發(fā)現(xiàn)和推廣活動，提高社區(qū)對聽力損失的認(rèn)識，已獲得老年人聽力康復(fù)的積極益處。應(yīng)鼓勵衛(wèi)生保健專業(yè)人員通過定期詢問老年人的聽力狀況來篩查老年人的聽力損失。聽力學(xué)檢查、耳鏡檢查和耳語測試也被推薦。助聽器能最大限度地減少聽力損失，改善日常功能，是治療老年人聽覺損失的首選方法。應(yīng)審查藥物的潛在耳毒性。患有慢性中耳炎或突發(fā)性聽力喪失，或未能通過任何篩查測試的人，應(yīng)建議前往耳鼻喉科門診就診。

5 小結(jié)

隨著我國人口平均壽命的延長，認(rèn)知障礙的發(fā)病率不斷上升。由于疾病狀況的不可逆轉(zhuǎn)性，相關(guān)機(jī)構(gòu)和人員應(yīng)對該病的預(yù)防給予足夠的重視。WHO指南選取了12個認(rèn)知障礙的可改變危險(xiǎn)因素，通過系統(tǒng)性總結(jié)該領(lǐng)域最新、最佳的證據(jù)，針對每一危險(xiǎn)因素的干預(yù)措施給出了明確、清晰的推薦意見，為一線專業(yè)人員開展疾病預(yù)防實(shí)踐提供了較好的參考依據(jù)。但現(xiàn)有證據(jù)的質(zhì)量，以低到中等質(zhì)量的證據(jù)為主，表明現(xiàn)有的對于以上干預(yù)措施的效果研究還存在不足。因此，在依據(jù)本指南推薦開展相關(guān)工作時(shí)，專業(yè)人員應(yīng)根據(jù)自身所處環(huán)境的特點(diǎn)和專業(yè)判斷，來進(jìn)一步衡量和決定是否采用推薦措施以及如何實(shí)施，并在實(shí)踐的基礎(chǔ)上采用科學(xué)方法評判措施的效果，推動證據(jù)質(zhì)量的提升。