王思潼，萬 青，李 麗

（1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院，上海 201805；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)護理系野戰(zhàn)護理學(xué)教研室，上海 201805）

冠狀動脈介入診療手術(shù)已在國內(nèi)廣泛開展，主要包括經(jīng)皮冠狀動脈造影、冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)及支架術(shù)［1］。因股動脈血管相對粗大，可方便操作，故該手術(shù)通常采用經(jīng)股動脈穿刺入口，常規(guī)處理穿刺入口出血的方法是采用人工壓迫止血（MC）［2］。人工壓迫止血時間長，并要求患者較長時間患肢制動，給患者帶來極大的不便。自20世紀(jì)90年代中期開始［3］，血管縫合器（VCD）逐漸被引入臨床實踐中，目的是提高經(jīng)股動脈穿刺介入診療術(shù)后的療效和安全性。研究發(fā)現(xiàn)［4］，血管縫合器相對于傳統(tǒng)人工壓迫止血可減少止血時間，縮短患者制動時間，促進患者早期下床運動，減少患者住院時間，提高患者滿意度。但使用血管縫合器可減少經(jīng)股動脈介入診療術(shù)后的血管并發(fā)癥仍存在爭議［5］。本研究通過循證的方法，系統(tǒng)評價血管縫合器應(yīng)用于冠脈介入診療術(shù)后的安全性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略首先檢索Cochrane Library，以確定是否已有相關(guān)指南、系統(tǒng)評價或Meta分析。然后全面檢索數(shù)據(jù)庫： ①英文數(shù)據(jù)庫：PubMed、Embase、Web of Science、EBSCO、SinoMed；②中文數(shù)據(jù)庫：萬方、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫中公開發(fā)表的有關(guān)冠脈介入診療術(shù)后應(yīng)用血管縫合器的隨機對照試驗、類實驗性研究，檢索時間為2010年1月—2018年9月。中文以 （經(jīng)皮冠狀動脈介入治療OR冠狀動脈介入診療術(shù)OR冠脈介入術(shù)OR經(jīng)皮冠狀動脈造影）AND（股動脈）AND（血管縫合器OR血管閉合器OR血管閉合裝置）AND（人工壓迫止血OR手法壓迫止血OR傳統(tǒng)彈力繃帶包扎OR常規(guī)壓迫止血OR壓迫）為檢索詞。英文以 （percutaneous coronary intervention*OR percutaneous coronary angiography*OR PCI*）AND （femoral artery*）AND（vascular closure devices*OR VCD*）AND（manual compression*OR MC*OR artificial compression hemostasis*）為檢索詞。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型有關(guān)經(jīng)股動脈穿刺介入診療術(shù)后應(yīng)用血管縫合器的隨機對照試驗（RCT）、類實驗性研究（CCT），語言限定為中文和英文。

1.2.2 研究對象冠狀動脈介入診療手術(shù)的患者，穿刺點為股動脈（心臟介入診療的患者）。

1.2.3 干預(yù)措施觀察組患者采用血管縫合器對經(jīng)股動脈穿刺介入診療術(shù)后患者進行止血，對照組采取常規(guī)壓迫止血法進行止血。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo)主要結(jié)局指標(biāo)：①血腫發(fā)生率；②假性動脈瘤發(fā)生率；③動靜脈瘺發(fā)生率；④腹股溝出血；⑤腹膜后出血；⑥感染發(fā)生率。次要結(jié)局指標(biāo)：①手術(shù)修復(fù)；②下肢深靜脈血栓；③肢體缺血。

1.2.5 排除標(biāo)準(zhǔn)結(jié)局指標(biāo)不完整 （未完整包含主要結(jié)局指標(biāo)）、研究未與常規(guī)壓迫止血進行對照的研究。

1.3 文獻篩選與資料提取2名研究生依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，獨立篩選文獻并提取文獻資料，提取內(nèi)容主要包括：①納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發(fā)表雜志和發(fā)表時間等。②觀察組和對照組患者基本情況，包括納入例數(shù)及對照組、觀察組例數(shù)等。③觀察組、對照組的措施。④結(jié)局，有效性、安全性結(jié)局等。在此過程中，2名研究生如有分歧則求助于研究生導(dǎo)師仲裁決定。

1.4 文獻質(zhì)量評價所有研究質(zhì)量的評價均由2名研究生獨立完成，首先每人參照Cochrance協(xié)作網(wǎng)“對干預(yù)性研究進行系統(tǒng)評價的Cochrance手冊-5.1.0版”（Cochrance Handbook for Systematic Review of Interventions—version 5.1.0）質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對文獻真實性進行評價。主要包括：①隨機序列的產(chǎn)生。②對隨機方案的分配隱藏。③對研究對象及干預(yù)者實施盲法。④對結(jié)果測評者實施盲法。⑤結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性。⑥選擇性報告研究結(jié)果的可能性。⑦其他方面的偏倚來源。評價結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)均為：偏倚風(fēng)險低、偏倚風(fēng)險高、不清楚。如果研究完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生各種偏倚的可能性小，質(zhì)量等級為A；如果部分滿足這些標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏移的可能性為中度，質(zhì)量等級為B；如果完全不滿足這些標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏移的可能性高，質(zhì)量等級為C。如果遇到意見不一致，由研究生導(dǎo)師仲裁決定。

1.5 資料分析采用RevMan 5.3軟件對資料進行Meta分析。首先通過卡方檢驗確定研究間是否存在異質(zhì)性，若P＞0.1，I2＜50% 可認(rèn)為多個同類研究具有同質(zhì)性，可選用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；若P＜0.1，I2≥50%，臨床上判斷各組間具有一致性需要進行合并時，則選擇隨機效應(yīng)模型。結(jié)局指標(biāo)中血腫發(fā)生率、假性動脈瘤發(fā)生率、動靜脈瘺發(fā)生率、出血（腹股溝、腹膜后）發(fā)生率、感染發(fā)生率均為計數(shù)資料，采用相對危險度（OR）、95%CI為指標(biāo)進行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果初步檢索出文獻285篇，其中英文239篇，中文46篇，通過其他資源補充獲得相關(guān)文獻3篇，去除重復(fù)文獻132篇，剩余156篇；再通過閱讀標(biāo)題和摘要，剔除與主題無關(guān)文獻、非英語和漢語文獻、綜述的文獻87篇。初步納入69篇文獻，進一步閱讀全文，剔除干預(yù)措施表述含糊、數(shù)據(jù)報告不完整文獻27篇，無法獲得全文7篇，非隨機對照試驗研究8篇，指標(biāo)結(jié)局不符16篇，研究對象不符3篇（研究對象非進行心臟介入診療的患者），最終納入8篇文獻［6-13］，7篇英文文獻，1篇中文文獻。其中Arora等［6］的研究中有2個觀察組（診斷組和治療組），拆分為2個研究進行討論，共9項研究。文獻篩選流程圖，見圖1。納入系統(tǒng)評價研究文獻的基本特征，見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入系統(tǒng)評價研究文獻的基本特征

2.2 納入文獻的研究方法學(xué)質(zhì)量根據(jù)Cochrane質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)［14］對8篇文獻進行質(zhì)量評價并分級，其中2篇文章質(zhì)量較高，6篇文章質(zhì)量為中級。由于血管縫合器和人工壓迫止血很難做到患者、干預(yù)者的盲法，故納入的研究在評價研究者及受試者盲法時多為高風(fēng)險偏倚。文獻質(zhì)量評價表，見表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 血管縫合器組與常規(guī)壓迫止血組降低皮下血腫發(fā)生率的比較9項研究［6-13］比較了血管縫合器組與常規(guī)壓迫止血組皮下血腫的發(fā)生情況，研究間異質(zhì)性檢驗 χ2=17.510，P=0.03，I2=54%， 采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 合并。結(jié)果顯示，OR=0.64，P=0.008，血管縫合器組血腫發(fā)生率低于常規(guī)壓迫止血組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（合并效應(yīng) Z=2.63，95%CI=0.47～0.89）。 血管縫合器組與常規(guī)壓迫止血組降低皮下血腫發(fā)生率的比較，見圖2。血管縫合器組與常規(guī)壓迫止血組降低皮下血腫發(fā)生率的發(fā)表偏倚分析，見圖3。

表2 文獻質(zhì)量評價表

圖3 血管縫合器組與常規(guī)壓迫止血組降低皮下血腫發(fā)生率的發(fā)表偏倚分析

2.3.2 血管縫合器組與常規(guī)壓迫止血組降低假性動脈瘤發(fā)生率的比較9項研究［6-13］比較了血管縫合器組與常規(guī)壓迫止血組假性動脈瘤發(fā)生情況，研究間異質(zhì)性檢驗χ2=21.28，P=0.002，I2=72%，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta合并。結(jié)果顯示，OR=0.44，P=0.03，血管縫合器組假性動脈瘤發(fā)生率低于常規(guī)壓迫止血組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（合并效應(yīng) Z=2.13，95%CI=0.20～0.94）。 血管縫合器組與常規(guī)止血組降低假性動脈瘤發(fā)生率的比較，見圖4。血管縫合器組與常規(guī)止血組降低假性動脈瘤發(fā)生率的偏倚分析，見圖5。去除了權(quán)重較大的Schulz等［13］的結(jié)果進行敏感性分析，顯示兩組比較差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義 （OR=0.38，95%CI=0.24～0.59，P<0.001）。血管縫合器組與常規(guī)止血組降低假性動脈瘤發(fā)生率的敏感性分析，見圖6。

圖4 血管縫合器組與常規(guī)止血組降低假性動脈瘤發(fā)生率的比較

圖5 血管縫合器組與常規(guī)止血組降低假性動脈瘤發(fā)生率的偏倚分析

圖6 血管縫合器組與常規(guī)止血組降低假性動脈瘤發(fā)生率的敏感性分析

2.3.3 血管縫合器組與常規(guī)壓迫止血組降低動靜脈瘺發(fā)生率的比較9項研究［6-13］比較了血管縫合器組與常規(guī)壓迫止血組動靜脈瘺發(fā)生情況，研究間異質(zhì)性檢驗χ2=8.25，P=0.14，I2=39%，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，OR=1，P=1.00，95%CI=0.48～2.09。 血管縫合器組和常規(guī)壓迫止血組動靜脈瘺發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。血管縫合器組與常規(guī)壓迫止血組降低動靜脈瘺發(fā)生率的比較，見圖7。血管縫合器組與常規(guī)壓迫止血組降低動靜脈瘺發(fā)生率的偏倚分析，見圖8。

2.3.4 血管縫合器組與常規(guī)壓迫止血組降低腹股溝出血發(fā)生率的比較9項研究［6-13］比較了血管縫合器組與常規(guī)壓迫止血組腹股溝出血發(fā)生情況，研究間異質(zhì)性檢驗χ2=3.70，P=0.72，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，OR=0.40，P<0.000 01，95%CI=0.27～0.58。 血管縫合器組腹股溝出血發(fā)生率低于常規(guī)壓迫止血組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。血管縫合器組與常規(guī)止血組降低腹股溝出血發(fā)生率的比較，見圖9。血管縫合器組與常規(guī)止血組降低腹股溝出血發(fā)生率的偏倚分析，見圖10。

2.3.5 血管縫合器組與常規(guī)止血組降低腹膜后出血發(fā)生率的比較8項研究［6-12］比較了血管縫合器組與常規(guī)壓迫止血組腹膜后出血發(fā)生率情況，研究間異質(zhì)性檢驗χ2=5.67，P=0.23，I2=29%，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，OR=1.20，P=0.64，95%CI=0.56～2.57。 血管縫合器組和常規(guī)壓迫止血組腹膜后出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。血管縫合器組與常規(guī)壓迫止血組降低腹膜后出血發(fā)生率的比較，見圖11。血管縫合器組與常規(guī)壓迫止血組降低腹膜后出血發(fā)生率的偏倚分析，見圖12。

圖7 血管縫合器組與常規(guī)壓迫止血組降低動靜脈瘺發(fā)生率的比較

圖8 血管縫合器組與常規(guī)壓迫止血組降低動靜脈瘺發(fā)生率的偏倚分析

2.3.6 血管縫合器組與常規(guī)壓迫止血組降低穿刺部位感染發(fā)生率的比較5 項研究（7、8、10、11、13）比較了血管縫合器組與常規(guī)壓迫止血組感染發(fā)生率情況，研究間異質(zhì)性檢驗χ2=0.16，P=0.92，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型。 結(jié)果顯示，OR=1.07，P=0.95，95%CI=0.17～6.77。血管縫合器組和常規(guī)壓迫止血組感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。血管縫合器組與常規(guī)壓迫止血組降低穿刺部位感染發(fā)生率的比較，見圖13。

圖9 血管縫合器組與常規(guī)止血組降低腹股溝出血發(fā)生率的比較

2.3.7 其他結(jié)局指標(biāo)比較Arora等和Paradelgado等的結(jié)局指標(biāo)還包括需要手術(shù)修復(fù)的發(fā)生率，Arora等的結(jié)局指標(biāo)還包括穿刺側(cè)肢體缺血發(fā)生率，馮璐等的結(jié)局指標(biāo)還包括穿刺側(cè)肢體下肢深靜脈血栓發(fā)生率。上述結(jié)局指標(biāo)結(jié)果顯示，血管縫合器組發(fā)生率均少于常規(guī)壓迫止血組（P<0.05）。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量本次納入的8篇文章中，5 篇［6-7,11-13］為前瞻性研究，1 篇［8］為回顧性研究；2篇［8,13］為大樣本，多中心臨床隨機對照研究；且其中2篇［7,13］具體描述了隨機方法，采用計算機生成隨機序列并采用不透明密閉信封實施分配隱藏，3篇［9,11-12］僅提到了采用隨機化方法，未具體描述；所有研究都比較了患者的年齡、性別、病情及使用藥物等基線資料，結(jié)果均顯示觀察組和對照組間基線可比（P>0.05）；納入研究多數(shù)方法學(xué)質(zhì)量為B，有2篇質(zhì)量等級為A。

3.2 經(jīng)股動脈穿刺介入診療術(shù)后應(yīng)用血管縫合器的安全性分析現(xiàn)階段，血管介入診療已在全世界范圍內(nèi)開展，術(shù)后有效止血一直是臨床上不容忽視的一個問題。以往臨床多采用人工壓迫或動脈壓迫止血器進行術(shù)后止血，雖然止血效果較好，但是制動時間較長，易使患者出現(xiàn)皮下血腫、滲血等并發(fā)癥［15］。血管縫合器是一種新型止血技術(shù)，已被廣泛應(yīng)用于介入手術(shù)中。該系統(tǒng)評價的結(jié)果也顯示，血管縫合器較常規(guī)壓迫止血在皮下血腫、腹股溝出血、假性動脈瘤、穿刺側(cè)肢體缺血以及下肢深靜脈血栓的發(fā)生率等方面明顯降低，患者的預(yù)后也更好。這與文獻［16］報道的“與人工壓迫止血相比，血管縫合器的圍術(shù)期血管并發(fā)癥發(fā)生率較低”的結(jié)論基本一致。分析原因，常規(guī)壓迫止血時間多在20 min以上，確認(rèn)無出血后，再以彈力繃帶加壓包扎臥床制動 12～24 h［14］，相比之下，應(yīng)用血管縫合器縫合動脈穿刺點，術(shù)后6 h即可下床活動，患者臥床制動時間明顯減少，也降低了患者皮下血腫、滲血、腰腿疼痛等的發(fā)生率［17］。說明血管縫合器不僅止血效果好，且安全方便，患者舒適也更容易接受，也可減輕醫(yī)護人員的工作量，最終減少醫(yī)患糾紛，改善醫(yī)療結(jié)局。但血管縫合器對于減少動靜脈瘺、腹膜后出血、穿刺部位感染等方面與常規(guī)壓迫止血比較，止血效果無差異。需要注意的是，血管縫合器在介入手術(shù)中的成功應(yīng)用固然重要，但合理有效的護理措施來預(yù)防血管縫合器在介入術(shù)后的并發(fā)癥也十分必要。應(yīng)根據(jù)不同的止血方法，對應(yīng)展開針對性、個性化的護理。護理人員要充分掌握術(shù)后護理措施，做好病情觀察，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，及時發(fā)現(xiàn)，正確處理，決不能放松警惕，尤其是特殊人群，比如老年人、腫瘤患者、三高人群等，因其血液粘滯度較正常人高，在介入術(shù)后發(fā)生血液相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險也更大［18］。從而保證血管縫合器的安全使用，最終提高臨床治療效果，收獲滿意的治療結(jié)局。

圖10 血管縫合器組與常規(guī)止血組降低腹股溝出血發(fā)生率的偏倚分析

圖11 血管縫合器組與常規(guī)壓迫止血組降低腹膜后出血發(fā)生率的比較

圖12 血管縫合器組與常規(guī)壓迫止血組降低腹膜后出血發(fā)生率的偏倚分析

圖13 血管縫合器組與常規(guī)壓迫止血組降低穿刺部位感染發(fā)生率的比較

3.3 本研究的局限性與展望受語言的限制，本系統(tǒng)評價只檢索了公開發(fā)表的中、英文文獻，最終納入7篇英文、1篇中文文獻，可能存在文獻收錄不全的情況，導(dǎo)致發(fā)表偏倚。分析原因可能是目前國外針對血管縫合器在介入手術(shù)中的應(yīng)用研究多為大樣本、多中心臨床研究，而國內(nèi)研究樣本例數(shù)較少，中、英文文獻同時比較會出現(xiàn)權(quán)重分布不均而導(dǎo)致結(jié)果偏倚。其次，各組患者的基線特征（如年齡、性別、肥胖程度、是否患有其他疾?。┖脱芯吭O(shè)計細(xì)節(jié)在試驗中有所不同［10］：不同醫(yī)院的操作流程以及當(dāng)?shù)刈o理標(biāo)準(zhǔn)都不盡相同，這些差異的存在也可能導(dǎo)致發(fā)表偏倚。建議未來研究進一步提升方法學(xué)質(zhì)量，完善結(jié)果呈現(xiàn)。此外，本研究僅探討了血管縫合器在預(yù)防介入手術(shù)血管并發(fā)癥方面的效果，所納入的文章對止血時間、臥床制動時間、患者舒適度等未進行深入探討，后續(xù)將進一步研究。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，血管縫合器與常規(guī)壓迫止血比較，血腫、假性動脈瘤、腹股溝出血等血管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率降低，因此本研究可以作為血管縫合器應(yīng)用于經(jīng)股動脈介入診療患者術(shù)后止血的證據(jù)支持，以利于血管縫合器在臨床的應(yīng)用和推廣。