孔慶欣

（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

目前，醫(yī)療機構中的眼科護理質量評價指標構建過程側重于護理環(huán)節(jié)、護理終端評價指標，注重對護理人員的管理及技術操作等方面的評價，過于偏重對眼科患者的護理過程與結果，易忽視護理的要素指標及患者主觀感受，同時多以文獻資料和護理專家意見為導向，患者訴求與護理質量之間存在較大差異。近年來，伴隨我國醫(yī)改動向與社會需求，各醫(yī)療機構眼科明確提出圍繞“以患者為中心”的護理理念，將人文關懷融入對患者的護理服務中，在為患者提供基礎性服務和專業(yè)技術服務的同時，注重和患者的交流，為患者提供盡可能的個性化護理服務［1］；將 “以人為本，以患者為中心”的理念納入眼科病房護理質量評價指標之中。美國醫(yī)學研究所把護理質量整體劃分成6個不同維度，依次是安全性、有效性、以患者為中心、服務及時性、護理工作效率和工作公平性［2］。眼科病房的護理質量評價指標作為對眼科護理工作質量的量化測評，是評估臨床護理質量和護理活動的有效工具，因此，更需要以患者為中心［3］。根據(jù)英國衛(wèi)生部發(fā)表的臨床護理質量指標體系研究報告建議，臨床護理的結局指標需要以患者體驗為主要基礎，將患者及家屬對護理的觀點適當篩選后納入臨床護理指標體系中，指標的有效性可明顯得到提升。為構建更具系統(tǒng)化和科學化的眼科病房護理質量評價指標，應合理地將患者及家屬的觀點和意見納入指標評價的研究中。本研究基于護理服務對象視角，應用質性分析探討眼科病房護理質量評價指標的構建。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象采用目的抽樣法，選取2017年6月—2018年10月收治于本院眼科病房的患者25例和患者家屬24名?；颊咧?，男14例，女11例；年齡11～81 歲，平均年齡（52.2 ± 29.8）歲；住院天數(shù) 2～6 d，平均住院天數(shù)（3.1±1.1）d?；颊呒覍僦校?3名，女11名；年齡21～71歲，平均年齡（48.3±22.7）歲。納入標準：眼科患者住院時間≥2 d；四肢健全，無殘疾；愿意接受相關內容訪談；意識清晰，具有較好的理解力和表達力。排除標準：眼科手術相關藥物過敏；近6個月進行過腦部、肢體類手術；語言表達存在障礙。樣本量選取根據(jù)研究需求、相關資源的實際分配及信息飽和原則進行確定。本研究經本院倫理委員會批準，患者及家屬均簽訂知情同意書。眼科患者一般資料，見表1。眼科患者家屬一般資料，見表2。

表1 眼科患者一般資料

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法主要運用面對面、半結構式訪談法對所需資料進行收集整理。（1）從研究目的著手，經過研究小組成員內部詳細討論后，制訂規(guī)范化的訪談提綱，為了使訪談更具有效性，選用1名接受過相關方面質性訪談培訓的護理人員進行調查訪問，預先選擇4名研究對象進行預先訪談，詳細留意訪談過程所需注意的問題，對訪談技巧和出現(xiàn)問題進行及時性總結［4］，然后依據(jù)研究對象的訪談情況對此前制訂的提綱進行合理調整。需注意眼科患者種類多樣且疾病嚴重程度不一，對護理需求不同，尤其是白內障和眼眶腫物需要手術治療患者。對研究對象正式采訪前，護理人員詳細闡述本研究內容和目的，獲得其知情同意后，征得訪談對象同意后對訪談過程進行錄音，同時承諾訪談內容保密［5］。訪談時間統(tǒng)一安排在患者治療、檢查結束或開始時間，一般選擇 17：30—19：30，盡量不打擾患者休息，同時防止外界干擾；為了促進工作人員與研究對象之間的溝通，訪談位置一般選取在本院的獨立房間進行，如檢查室或示教室。（2）訪談提綱內容：第一，您在住院期間我院護士為您提供了哪些護理方面服務內容？您渴望的訴求得到及時的解決了嗎？第二，您在住院期間獲得護士的護理服務感受怎樣？請詳細說明。第三，依照您個人的體會和護理感受，您認為合格而又滿意的護士或眼科護理服務應具備哪些內容，能夠從什么角度進行考評。訪談全程嚴格遵照訪談提綱進行，選用患者及家屬容易理解的語言進行相關提問，特別是針對年齡偏大或理解能力欠佳患者或家屬。對于訪談內容以筆記和錄音形式表達，訪談完成后將兩者整理成文字形式的轉錄稿［6］，在尊重訪談對象的基礎上進行歸納總結，刪除過度重復語句，做到文字表述與表達特點兼顧，以轉錄稿作為本研究的重要基礎進行有效分析處理。在具體的訪談過程進行時，鼓勵患者和家屬多闡述自己的想法，不要過度追問，防止誘導性語言，問題提出時，針對同一問題根據(jù)實際情況，可以更換表達方式，用來檢驗答案的統(tǒng)一性，訪談時間控制在 20～30 min。

1.2.2 分析方法訪談完成后24 h內將訪談內容認真進行整理，訪談錄音逐字逐句進行嚴格轉錄。運用Colaizzi內容分析法進行分析，具體包含：（1）針對眼科白內障和眼眶腫瘤手術患者的護理質量實施更為細致對比分析，構建差異較小的護理質量評價指標；（2）對訪談內容進行詳細整理及閱讀；（3）提煉出患者和家屬重要的語言陳述；（4）針對多次出現(xiàn)、具有一定意義的觀點實施特殊標注及編碼，然后將其匯總；（5）對提出觀點進行詳細及無遺漏的闡述，注意語句的科學性和規(guī)范性；（6）對相似觀點進行合理辨別，突出表達主題；（7）對整理好的觀點和內容與患者和家屬進行核對、證實。

表2 眼科患者家屬一般資料

2 結果

本研究經過對25例眼科患者和24名患者家屬實施一對一深入訪談，將訪談內容進行深入整理分析，提煉出關于眼科病房患者與家屬對護理質量評價的三方面內容。

2.1 護患溝通患者和家屬共49例研究對象對眼科護理工作在實際治療與康復中作用都表示肯定，但白內障患者和眼眶腫物患者及相應家屬對護理質量評價與其他眼科患者評價稍顯差異，由于病情嚴重且需要手術治療，對護理服務要求更為嚴苛；患者及家屬一致認為護理工作很重要；和諧良好的護患關系對雙方的心理、治療和行為都至關重要，護理人員盡最大努力取得患者信任［7］，從而達到對治療的促進作用，經過對患者和家屬護理意見的嚴格提煉，眼科患者和家屬護患溝通內容，見表3。

2.2 專業(yè)護理服務獲得最佳的眼部疾病治療效果，是醫(yī)院以及護理人員共同翹首期盼的結局，同時也是患者渴求的結果，所有眼科患者和家屬一致認為［8］，檢驗護理工作質量的金標準是專業(yè)護理服務能力。為確保護理安全與理想治療效果，護理服務相關要求，見表4。

2.3 病區(qū)環(huán)境眼科病房作為患者住院治療和康復主要場所，其內部環(huán)境將直接對患者的身心造成影響，病房作為患者住院治療和恢復健康的重要場所［9］，大部分患者認為優(yōu)越的病區(qū)環(huán)境對治療起著關鍵性作用，尤其是白內障和眼眶腫物患者及家屬對其訴求更為強烈。實際受訪的患者之中，有15例患者對病房環(huán)境整潔度、空間大小表現(xiàn)出一定程度的關注，尤其是病區(qū)夜間睡眠環(huán)境的訴求表現(xiàn)突出，迫切希望良好的護理管理促使病房達到舒適、安靜的要求。例如A14：“手術后，需要更好的休息環(huán)境，這樣身心才會放松，使得術后恢復更快”。A24：“醫(yī)院的護理人員每天都打掃病房，整理床鋪，我們在住院期間感覺挺舒服”。B23：“病區(qū)有時候比較吵，時不時的有小孩哭鬧，大人聊天說話，護士們都會進行嚴格管理，這樣挺好”。

2.4 訪談項目數(shù)值分析患者與家屬參與訪談后，獲得關于護理質量評價指標意見分類及數(shù)據(jù)整理。患者與家屬關于護理質量評價指標意見分類及數(shù)據(jù)整理，見圖1。

表3 眼科患者和家屬護患溝通內容

表4 護理服務相關要求

3 討論

3.1 患者及家屬對眼科病房護理意見納入護理質量評價指標構建的意義近年來，隨著我國醫(yī)療改革的深入，以“患者為中心，患者參與”的護理管理理念逐漸獲得共鳴，將與眼科疾病治療的患者和相關家屬意見篩選后納入護理評價指標構建的體系中，最大限度地彌補患者訴求與實際護理質量評價指標兩者間的不一致。Dreesen等［10］研究指出，家庭腸外營養(yǎng)患者對構建家庭腸外營養(yǎng)護理評價指標的重要性，患者突出強調護患之間溝通、患者與家屬溝通以及家庭護士的重要作用，且患者疾病處于不同階段，所關注的內容有較大差別，如疾病早期關心健康方面的教育，后期注重生活質量，此方面護理管理工作人員一般易忽略。研究表明，從患者視角篩選護理質量評價指標既可以構建起科學的護理質量評價體系，又可以將“患者為中心”的護理理念全面融入護理管理層面。本研究中，患者與家屬累計意見共148條，采納102條，采納率為68.92%。本研究顯示，將患者和家屬的意見納入構建眼科護理質量評價指標中，尤其是白內障和眼眶腫物患者和家屬意見，具有一定的科學性和有效性，護理管理者能夠依據(jù)實際服務對象的意見實施優(yōu)質護理，以患者期待為導向，提升眼科護理質量。

3.2 眼部保健知識和信息對護理質量的重要性患者在出院時護理質量評價人員重點關注患者滿意度，患者快速和安全的從眼科病房過渡到居住場所的過程中，護士的健康教育尤為重要［11］，可降低患者用藥錯誤發(fā)生率并降低患者計劃外入院率。眼科病房的周轉相較于其他科室快很多，患者自理能力偏強，住院時間一般不長，后續(xù)復雜的治療及護理工作，大部分由患者自身和家屬協(xié)助完成。因此，眼科患者更關注后期的治療及自我護理的相關知識。祝志梅等［12］研究表明，患者對疾病的理解能力偏低，只有不到60%的患者可以充分理解護理相關健康教育，并準確表達相關疾病的診斷，30%以上的患者對出院后的健康教育理解不足，主要由于醫(yī)療專業(yè)術語的不理解。本研究中，患者及家屬共同關注占62.16%，患者和家屬均46條意見，說明患者和家屬均重視護理質量，清晰、易懂的健康宣教對于眼科患者的護理質量評價指標具有重要的作用。

3.3 服務態(tài)度與護患溝通的重要性患者與護理人員的護患溝通輸出與接納信息的行為，主要包含三要素：護理人員、各項信息、患者以及家屬，護患雙方對治療和服務態(tài)度、文化程度、經驗差別、問題接受處理能力以及信息內容的影響。“以患者為中心”的醫(yī)療模式主要特點是將護患關系及影響進行高度重視，完善和促進護患關系是眼科護理實踐的重要環(huán)節(jié)，也逐漸成為護理工作的關鍵點之一［13］。本研究顯示，患者希望和護士建立相互信任的護患關系，才能放心將自己交給護理人員，無保留地展現(xiàn)自己脆弱和無助的一面。Mahon［14］研究顯示，161名護士中超過50%未能和患者進行良好的溝通，而患者的訴求之一就是溝通，當前醫(yī)療機構的護理質量評價指標未將其列為評價指標，建議進行溝通方面的培訓，將護患溝通作為護理評價指標考核要素的內容。本研究中，關于護患溝通意見累計35條，占23.65%，說明伴隨患者醫(yī)學知識的提升，護理工作的認知度加深，護患溝通受到患者及家屬的重視程度較高。對于醫(yī)院而言，能夠提升患者對其的依從性，促進護理工作的具體實施，提升護理質量和護理滿意度。

3.4 護士心理護理方面能力的重要性本研究結果顯示，18例患者和15名家屬均表達對眼科護士心理護理能力的訴求，占67.35%；可能因為人們90%以上的信息均是通過眼睛取得，視覺對人們的生活、學習及工作影響巨大，所以視力的突然下降對患者的心理會造成巨大創(chuàng)傷。據(jù)調查［15］，我國青光眼患者中約31.35%患有焦慮癥，18.24%患有抑郁癥。護士的護理能力體現(xiàn)在專業(yè)理論知識扎實全面、操作技術精準無錯漏、持續(xù)性更新護理知識和技巧、提供針對性護理且掌握一定程度的心理學知識，這樣才能讓患者放心，從而提升護理滿意度。眼科患者對護士的心理護理方面的能力尤為關注，護士運用心理護理各種方法內容，可幫助視力下降或永久性失明患者具有樂觀的生活態(tài)度，提升其生存質量。

圖1 患者與家屬關于護理質量評價指標意見分類及數(shù)據(jù)整理

4 小結

本研究通過對眼科住院患者及家屬進行深入訪談，詳細嚴格記錄和分析其對護理質量的看法及感受，探討患者及家屬對護理質量評價指標的重點及現(xiàn)存護理方面的問題，有針對性地篩選其指標并提出完善意見，有助于全面、科學、有效地構建眼科病房護理質量評價指標，反映患者和家屬對眼科護理的實際需求。