朱歐鸰，劉恒亮，崔志梅

(石家莊市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 石家莊 050000)

糖尿病性胃輕癱(diabetic gastroparesis，DGP)是糖尿病胃腸植物神經(jīng)功能紊亂常見癥狀。研究結(jié)果顯示，>50%的糖尿病患者可出現(xiàn)胃輕癱[1]。由于胃動(dòng)力紊亂，DGP患者可有餐后上腹飽脹感、早飽感及反酸噯氣等表現(xiàn)[2]。因此，西醫(yī)臨床以促胃動(dòng)力藥治療為主。莫沙必利為臨床常用促胃動(dòng)力藥，其可有效緩解DGP患者的臨床癥狀，但易復(fù)發(fā)且長(zhǎng)期使用可影響肝腎功能[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DGP多由脾胃虛弱、運(yùn)化無(wú)力所致[4]。潤(rùn)降利膈丸為石家莊市中醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)院內(nèi)制劑(批準(zhǔn)文號(hào)：冀藥制字Z20051118)，具有養(yǎng)陰益胃、順氣開郁之效。戴劍華等[5]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，潤(rùn)降利膈丸可有效緩解反流性食管炎患者燒心、泛酸、胸痛及吞咽困難等癥狀，且復(fù)發(fā)率低。以往研究結(jié)果已證實(shí)，潤(rùn)降利膈丸可明顯改善DGP患者的臨床癥狀，療效顯著[6]。本研究探討了潤(rùn)降利膈丸聯(lián)合莫沙必利治療DGP(胃陰不足型)的療效及對(duì)胃腸激素及氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

將2018年1月至2019年10月我院內(nèi)分泌科收治的DGP(胃陰不足型)患者117例納入研究。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)主癥，餐后上腹飽脹感，早飽感，反酸噯氣，惡心嘔吐；(2)次癥，胃脘疼痛，便秘，口干舌燥，饑不欲食；(3)舌脈，舌紅苔薄且黃，脈細(xì)弱；具備主癥2項(xiàng)+次癥2項(xiàng)以上+舌脈，可確診[7]。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，病程≥5年，有餐后上腹飽脹感、早飽感、反酸噯氣及惡心嘔吐等癥狀，胃腸鋇餐檢查提示4 h后鋇劑殘留>50%或6 h后未排空。納入標(biāo)準(zhǔn)：18～75歲；符合中醫(yī)和西醫(yī)DGP診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)證型為胃陰不足型；空腹血糖≤6.0～8.0 mmol/L，餐后2 h血糖≤8.0～10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白≤8%。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并消化性潰瘍等其他胃腸疾病者；除糖尿病以外其他原因引起的胃輕癱者；近1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行促胃動(dòng)力治療者；合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；既往有藥物過(guò)敏史或過(guò)敏體質(zhì)者；妊娠期或哺乳期婦女。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組(63例)和對(duì)照組(54例)。研究組患者中，男性36例，女性27例；年齡33～68歲，平均(54.13±4.42)歲；糖尿病病程(11.64±2.62)年，DGP病程(0.58±0.21)年；平均體重指數(shù)(BMI)(17.32±1.54) kg/m2。對(duì)照組患者中，男性30例，女性24例；年齡32～70歲，平均(54.25±4.38)歲；糖尿病病程(11.66±2.59)年，DGP病程(0.61±0.18)年；平均BMI(17.35±1.52) kg/m2。兩組患者的一般資料相似，具有可比性?；颊呒捌浼覍俪浞种椴⒑炇鹬橥鈺?，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

(1)常規(guī)治療：飲食指導(dǎo)，運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，遵醫(yī)囑口服抗糖尿病藥或注射胰島素。(2)對(duì)照組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予枸櫞酸莫沙必利分散片(規(guī)格：5 mg)，餐前口服，1次5 mg，1日3次，總療程2周。(3)研究組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用潤(rùn)降利膈丸(規(guī)格：1瓶60 g)，口服，1次6 g，1日3次，總療程2周。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)胃腸激素指標(biāo)和氧化應(yīng)激指標(biāo)：于治療前和療程結(jié)束后抽取患者空腹?fàn)顟B(tài)靜脈血，分離血漿和血清后置于-80 ℃冰箱保存。采用雙抗體夾心法測(cè)定血漿胃動(dòng)素(MOT)、胃泌素(GAS)水平，試劑盒購(gòu)置于上海科順生物科技有限公司(貨號(hào)KS12929、KS15243)。采用比色法測(cè)定血清超氧化物歧化酶(SOD)、活性氧(ROS)及丙二醛(MDA)水平，試劑盒購(gòu)置于北京索萊寶生物科技有限公司(貨號(hào)：BC0175、CA1410及BC0025)。(2)胃排空情況：試驗(yàn)前1 d，夜間8∶00后禁食，10∶00后禁飲；次日早晨8∶00進(jìn)試驗(yàn)餐和20根鋇條，20 min內(nèi)完成；6 h內(nèi)禁食禁飲，6 h后行腹部X線檢查，觀察胃內(nèi)剩余鋇條數(shù)，計(jì)算胃排空率，胃排空率(%)=(20-胃內(nèi)殘留鋇條數(shù))/20×100%。(3)臨床療效。(4)不良反應(yīng)發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況：治療期間每2周抽取患者靜脈血評(píng)估肝腎功能，記錄治療期間不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)情況。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)治療前后中醫(yī)證候積分下降比例評(píng)估臨床療效。中醫(yī)證候積分下降比例≥70%為顯效；中醫(yī)證候積分下降比例為30%～70%為有效；中醫(yī)證候積分下降比例<30%為無(wú)效；總有效率=(顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后胃腸激素水平比較

治療前，兩組患者血清MOT、GAS水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者血清MOT、GAS水平明顯高于治療前，且研究組患者明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療前后胃排空情況比較

治療前，研究組、對(duì)照組患者的胃排空率分別為(43.23±11.12)%、(43.25±11.15)%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，研究組、對(duì)照組患者的胃排空率分別為(74.33±10.14)%、(63.15±10.23)%；兩組患者胃排空率明顯高于治療前，且研究組患者明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后胃腸激素水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

Note: vs. before treatment,*P<0.05; vs. control group,#P<0.05

2.3 兩組患者治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較

治療前，兩組患者SOD、ROS和MDA水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者SOD水平明顯高于治療前，ROS、MDA水平明顯低于治療前；且研究組患者SOD水平明顯高于對(duì)照組，ROS、MDA水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

Note: vs. before treatment,*P<0.05; vs. control group,#P<0.05

2.4 兩組患者臨床療效比較

研究組患者的總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況和復(fù)發(fā)情況比較

治療期間，研究組患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)；對(duì)照組2例患者出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高，給予保肝治療后緩解。研究組患者無(wú)復(fù)發(fā)；對(duì)照組8例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為14.81%。

3 討論

DGP患者由于胃動(dòng)力降低和胃排空延遲可有嘔吐、惡心、早飽、上腹脹滿及進(jìn)食減少等表現(xiàn)[9]。西醫(yī)治療以控制血糖水平和增強(qiáng)胃動(dòng)力為主[10]。莫沙必利可通過(guò)與激動(dòng)腸肌層神經(jīng)叢5-羥色胺4受體結(jié)合，刺激神經(jīng)末梢乙酰膽堿釋放，促進(jìn)胃排空，為臨床常用的促胃動(dòng)力藥[11]。但有研究結(jié)果顯示，莫沙必利雖可在一定程度上增強(qiáng)DGP患者胃動(dòng)力、緩解臨床癥狀，但長(zhǎng)期使用可有肝臟損傷、內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂等不良反應(yīng)發(fā)生，且存在停藥現(xiàn)象[12]。中醫(yī)學(xué)在調(diào)治胃腸疾病方面有著較大優(yōu)勢(shì)和豐富經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)學(xué)中，糖尿病屬“消渴”范疇，與陰陽(yáng)失調(diào)、氣陰兩虛和肝腎虧虛相關(guān)?！豆沤駡D書醫(yī)部全錄·渴門》記載，“肥甘厚味令人內(nèi)熱，甘味屬土，主于留中，津液不能輸布五臟，而獨(dú)留在脾，脾氣上溢，發(fā)為口甘，內(nèi)熱不清，轉(zhuǎn)為消渴”?！夺t(yī)學(xué)法門·續(xù)論》中記載，“脾氣不濡，胃氣乃厚之意，為消渴之源，精矣微矣”。說(shuō)明糖尿病消渴日久損傷脾胃，脾氣虛弱，運(yùn)化無(wú)力可致氣滯食積。因此，中醫(yī)學(xué)將DGP歸屬于“消渴”合并“痞滿”“胃緩”范疇。辨證論治為中醫(yī)學(xué)的特色和優(yōu)勢(shì)。胃陰不足型DGP以陰虛為本，氣滯血瘀、痰濁燥熱為標(biāo)，由脾胃損傷、脾升胃降和氣機(jī)逆亂所致[13]。胃主受納和腐熟水谷，其氣主通降。脾主運(yùn)化，運(yùn)化水谷精微和水濕，其氣主升清。肝主疏泄，為脾胃正常升降的重要基礎(chǔ)。因此，對(duì)于胃陰不足型DGP，在治胃的同時(shí)還需考慮調(diào)節(jié)脾、肝等臟腑功能，以達(dá)到根除病因、提高療效的目的。

我院在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，自創(chuàng)了潤(rùn)降利膈丸。該藥由北沙參、郁金、柴胡、枳殼、白及、煅瓦楞子、丹參、浙貝母、茯苓及白蔻仁等制備而成。其中，北沙參有養(yǎng)陰清肺、益胃生津之效，為君藥。郁金疏肝行氣以解郁，活血祛瘀以止痛；柴胡疏肝解郁以升清；枳殼行氣寬中以消脹；以上諸藥共為臣藥。君臣配伍，具有升清降濁、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血及中焦脾胃之功效。白及、煅瓦楞子可制酸止痛、護(hù)胃生?。坏⒒钛?、通行血脈，現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果表明，丹參可增加胃黏膜血液循環(huán)灌注，加速胃黏膜細(xì)胞再生[14]；浙貝母具有清熱泄?jié)?、醫(yī)瘡散結(jié)之功，《山東中草藥手冊(cè)》中記載，浙貝母可緩解胃痛吐酸、癰毒腫痛；茯苓可補(bǔ)益脾胃、滲水利濕，脾虛運(yùn)退、水濕停蓄用之，可有標(biāo)本兼顧之效；白蔻仁理氣寬中、健胃止嘔，行氣化濕，健胃止嘔，其芳香而氣清，溫燥之性較差，用于濕熱之證最宜；以上諸藥共為佐藥。全方共奏養(yǎng)陰益胃、順氣開郁之功效。DGP患者可因胃腸自主神經(jīng)功能障礙和內(nèi)分泌紊亂導(dǎo)致胃腸激素分泌異常，出現(xiàn)胃排空延遲等表現(xiàn)[15]。本研究所用兩種治療方案均可提高血清MOT、GAS水平，提高胃排空率，但研究組患者療效更佳，可能與潤(rùn)降利膈丸滋胃養(yǎng)陰、疏肝理氣使脾升胃降，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)有關(guān)。研究結(jié)果顯示，DGP發(fā)病過(guò)程中存在由氧化應(yīng)激誘導(dǎo)的胃平滑肌組織損傷[16]。中、高濃度的ROS可通過(guò)氧化應(yīng)激反應(yīng)誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡甚至壞死[17]。MDA可通過(guò)誘導(dǎo)細(xì)胞蛋白質(zhì)、核酸等大分子的交聯(lián)聚合，加劇細(xì)胞膜損傷。阿布拉江·米吉提等[18]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胃酸反流可致血清MDA水平升高，破壞食管黏膜。SOD可對(duì)抗和阻斷氧自由基引起的細(xì)胞損傷，并及時(shí)修復(fù)受損細(xì)胞[16]。本研究結(jié)果顯示，兩種治療方案均可抑制患者體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)，而研究組患者的效果更顯著，可能與潤(rùn)降利膈丸方中丹參具有抗氧化作用有關(guān)[19]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)；對(duì)照組2例患者出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高，8例患者復(fù)發(fā)。提示聯(lián)合應(yīng)用潤(rùn)降利膈丸后未增加患者的不良反應(yīng)，同時(shí)對(duì)肝、腎等臟器具有保護(hù)作用，安全性高，并能降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，潤(rùn)降利膈丸聯(lián)合莫沙必利治療DGP(胃陰不足型)的療效良好且安全性高，可有效促進(jìn)胃動(dòng)力并減輕患者體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)。