陳國鋒，王笑辰，王 亮，王 林，王玉華，趙春洋

埋伏阻生上頜中切牙是前牙區(qū)常見的的阻生牙，其發(fā)生率僅低于上頜尖牙[1]。上頜中切牙的缺失不僅會喪失功能、影響美觀，而且導(dǎo)致錯牙合畸形，所以對于上頜埋伏阻生的中切牙應(yīng)盡可能保留[2]。外科開窗結(jié)合正畸牽引是治療埋伏阻生牙的有效方法[3-4]。除了保留患牙，牽引治療后埋伏牙的牙根發(fā)育情況也是判斷治療效果及穩(wěn)定性的重要指標(biāo)。目前關(guān)于埋伏牙牽引治療對牙根發(fā)育的研究較少，多停留在倒置和水平位的埋伏牙[5-6]，牽引過程中由于這兩種埋伏位置的牙齒需進(jìn)行大范圍的移動及角度改變，對牙根發(fā)育的影響較大，很難準(zhǔn)確地說明牽引治療是否影響埋伏阻生牙牙根的自身發(fā)育。本研究旨在探討正畸治療對垂直位埋伏阻生上頜中切牙牙根生長發(fā)育的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究選取 2017年1月至2019年3月就診于南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科單側(cè)埋伏阻生上頜中切牙患者共 24 例，其中女10例，男14例，年齡 7～11歲，平均年齡(9.13±0.75) 歲。治療前后常規(guī)拍攝錐形束CT(NewTomVG型，QR s.r.1,意大利)。以對側(cè)同名牙作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn): ①埋伏牙均為垂直位[7]，與正常(對側(cè))切牙長軸夾角小于15°；②埋伏牙牙根無明顯彎曲；③埋伏牙無明顯異位，且與鄰牙關(guān)系不緊密；④無家族遺傳病及顱頜面綜合征。排除標(biāo)準(zhǔn):①埋伏阻生牙自身嚴(yán)重病變；②對照同名牙存在萌出異常；③多個前牙埋伏阻生；④患者或家長不能配合治療。

1.2 治療方法

使用2×4矯治技術(shù)開拓埋伏阻生牙間隙，錐形束CT指引下進(jìn)行埋伏牙的開窗翻瓣，暴露部分牙冠，酸蝕，粘接牽引附件，齦瓣復(fù)位，縫合，采用閉合式牽引，最后利用固定矯治的弓絲將埋伏牙牽引入牙列。見圖1。

A:開窗翻瓣，暴露牙冠，牙冠唇面粘附件；B:固定矯治器牽引、種植支抗及支架增強(qiáng)支抗

圖1上頜埋伏阻生中切牙開窗、粘接附件及牽引治療

Fig.1Open window, attachment bonding, orthodontic traction of impacted maxillary central incisor

1.3 測量方法及測量項目

測量方法：將每個病例的Dicom數(shù)據(jù)導(dǎo)入Dolphin11.0(美國 Patterson 公司開發(fā)軟件)，分別于水平、冠狀、矢狀切面上確定測量平面[8]，見圖2。具體步驟：①調(diào)節(jié)冠狀面和水平面，確定埋伏阻生上頜中切牙切端中點；②調(diào)節(jié)矢狀面經(jīng)過埋伏阻生中切牙唇舌徑最寬處，此時對應(yīng)的矢狀面即為測量平面[9]。

圖2 Dolphin多平面重建確定標(biāo)志點

測量項目：于測量矢狀面進(jìn)行牙根長度的測量，具體標(biāo)志點及標(biāo)志線[10]，見圖3。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布，使用配對t檢驗比較上頜埋伏阻生中切牙治療前后牙根長度的差異；上頜埋伏阻生中切牙治療前和治療后與對側(cè)同名牙牙根長度的差異。檢驗水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0．05。

2 結(jié) 果

2.1 垂直位埋伏阻生上頜中切牙治療前后牙根根長的比較(表1)

埋伏阻生上頜中切牙治療結(jié)束時牙根長度(9.79±1.57)mm顯著大于治療前(7.50±1.29)mm，(P<0.001)。說明埋伏阻生上頜中切牙的正畸治療，能夠促進(jìn)牙根的持續(xù)生長發(fā)育。

2.2 垂直位埋伏阻生上頜中切牙治療前、后與對側(cè)同名牙根長的比較(表1)

埋伏阻生上頜中切牙治療前牙根長度(7.50±1.29)mm顯著小于對側(cè)同名牙(10.75±1.49)mm(P<0.001)，治療結(jié)束后埋伏牙的根長(9.79±1.57)mm也顯著小于對側(cè)同名牙(11.65±1.38)mm(P<0.001)，表明上頜中切牙由于埋伏阻生導(dǎo)致牙根的發(fā)育受到抑制， 正畸牽引治療促進(jìn)了埋伏阻生牙的生長發(fā)育，但正畸治療后埋伏牙的根長仍不能達(dá)到正常水平。

a：舌側(cè)釉牙骨質(zhì)界；b：唇側(cè)釉牙骨質(zhì)界；c：舌側(cè)根尖鈣化點；d：唇側(cè)根尖鈣化點；m：c與d連線的中點；n: a與b連線的中點； m與n之間距離：牙根長度

圖3上頜埋伏阻生中切牙牙根長度測量標(biāo)志點、線圖示

Fig.3Landmarks and measurement items of root lengthof impacted maxillary central incisor

表1 垂直位埋伏阻生上頜中切牙治療前、后與對側(cè)同名牙根長的比較

***：P<0.001

3 討 論

3.1 替牙期牽引治療對埋伏阻生上頜中切牙牙根發(fā)育的影響

早發(fā)現(xiàn)、早治療是埋伏牙矯治的基本原則[10]。埋伏牙如在替牙期不及時進(jìn)行治療則會出現(xiàn)鄰牙移位、中線偏斜、對應(yīng)牙槽骨發(fā)育不足等問題[11]，且會導(dǎo)致、加重錯牙合畸形，增加矯治的難度。埋伏阻生上頜中切牙能否成功地牽引進(jìn)入牙列，取決于牙齒在治療前的牙根彎曲程度及牙根的發(fā)育程度[12]。對于牙根彎曲的埋伏牙，早期治療可以調(diào)整牙根與皮質(zhì)骨之間的位置關(guān)系，為牙根的發(fā)育提供空間，使得牙根可以在松質(zhì)骨中繼續(xù)發(fā)育，減低因為萌出間隙不足而引起牙根代償性彎曲的概率[13]。本研究選擇垂直位埋伏阻生上頜中切牙作為研究對象，相對于彎根牙、倒置牙及水平向位置的埋伏阻生牙，牙齒在骨內(nèi)位置的調(diào)整相對單一，對臨床研究的干擾因素少。單一的垂直向移動也是牙齒的生理性萌出方向，順應(yīng)了牙齒的萌出，且牙齒移動的幅度小。研究結(jié)果表明，在治療前埋伏阻生牙牙根發(fā)育程度顯著低于對照牙，說明牙齒的埋伏阻生抑制了牙根長度的正常生長發(fā)育。通過正畸牽引治療，牙齒的萌出阻力得以解除，赫特維希氏上皮根鞘更加活躍，牙根的生長發(fā)育得以持續(xù)向正常方向迅速生長[10]，因此，埋伏阻生牙的牙根根長顯著大于治療前，表明正畸治療促進(jìn)了埋伏阻生上頜中切牙的牙根發(fā)育。本研究結(jié)果表明，治療后埋伏阻生上頜中切牙的根長仍然小于對照牙，即埋伏牙的牙根長度仍達(dá)不到正常水平，這與孫超凡等[14]的研究結(jié)果一致，可能是牙齒埋伏阻生的病理因素制約了牙根的正常生長發(fā)育，這也提示臨床，上頜中切牙的埋伏阻生應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早治療，盡量減少病理因素對埋伏阻生牙的干擾，以提高療效。

3.2 埋伏阻生上頜中切牙正畸牽引的力值大小及支抗的保護(hù)

眾所周知，埋伏阻生上頜中切牙的治療應(yīng)在早期進(jìn)行，上頜中切牙的替換是僅次于第一恒磨牙替換萌出的牙齒，又在牙列的最前部，易被發(fā)現(xiàn)，家長會及時發(fā)現(xiàn)就診，使埋伏牙的早期治療成為可能。牙齒埋伏阻生是牙齒的萌出 “受阻”，因此治療應(yīng)“順勢而為”，以引導(dǎo)為原則，輕力矯治就能產(chǎn)生較好的效果，有研究報道[15-17]對于水平、倒置位的埋伏牙的牽引力值不能超過30g。早期治療的時間是在替牙期，牙槽骨松軟，利于牙齒的移動，順勢牽引，利于牙根的正常持續(xù)的生長發(fā)育，力值過大會刺激牙髓組織，也會引起牙周組織的炎癥，導(dǎo)致牙齦退縮、上皮遷移和骨喪失等問題[17-18]。

替牙期進(jìn)行埋伏阻生上頜中切牙的正畸治療，由于乳牙的相繼脫落，恒牙的初萌，缺乏有效的牙支抗[18-19]，數(shù)量有限的鄰牙在反作用力作用下，會出現(xiàn)唇傾、壓低、前部開牙合，甚至?xí)醒栏诊L(fēng)險。本研究中24例垂直位埋伏阻生中切牙的矯治時，考慮到埋伏牙是垂直阻生的，不涉及到牙齒的翻轉(zhuǎn)等大角度的移動，所以在整個治療過程中采用固定矯治器配合種植體進(jìn)行支抗的保護(hù)，在鄰近區(qū)域植入種植釘，并用不銹鋼方絲彎制“支架”一端與種植釘固定，另一端緊貼鄰牙托槽固定，對抗埋伏牙牽引的過程中對鄰牙壓低的反作用力，在牽引的過程中主弓絲均選擇粗的不銹鋼絲來保護(hù)置支抗[19-20]。