錢偉明 沈無名 李可

[摘要]探討鼻咽部濾泡樹突狀細(xì)胞肉瘤（FDCS）的臨床和病理特點，提高對其診治水平?；仡櫡治?例發(fā)生在鼻咽部的FDCS臨床表現(xiàn)、組織學(xué)特點和免疫表型，并對患者進行長期隨訪，同時對國內(nèi)外報道的相關(guān)文獻進行復(fù)習(xí)。患者，男，36歲，因“右側(cè)漸進性鼻塞2月余”入院。包塊最大徑2.5 cm，腫瘤細(xì)胞彌漫排列成片狀，細(xì)胞異型明顯，呈卵圓形、梭形，似“合體細(xì)胞”樣，見少量多核瘤細(xì)胞及大量核分裂象。局灶區(qū)域可見擴張的假血管腔隙和血管周圍淋巴鞘，腫瘤周圍可見凝固性壞死。免疫組化：CD21和CD23彌漫（+），CD35灶狀（+），EMA（++），CK（-），Ki-67指數(shù)80%，原位雜交EBV（-）。密切隨訪患者12年無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。鼻咽部FDCS非常罕見，明確診斷需結(jié)合組織病理學(xué)形態(tài)和免疫組化表型，本例隨訪結(jié)果支持鼻咽部FDCS是一種中間型腫瘤，病灶局限的腫瘤根治性切除即可治愈。

[關(guān)鍵詞]鼻咽;樹突細(xì)胞;濾泡;肉瘤;臨床特征

[Abstract] The clinical and pathologic characteristics of follicular dendritic cell sarcoma （FDCS） of nasopharynx were investigated， so as to improve the diagnosis and treatment level of the nasopharynx FDCS. The clinical features， histopathological charactersistics and immunophenotype of a case of FDCS in nasopharynx were retrospectively analyzed， the patient was followed-up for a long period of time and the relative literature at home and abroad was reviewed. A 36-year-old male patient was admitted to hospital due to "progressive nasal obstruction on the right side for more than two months". The largest diameter of the tumor was 2.5 cm. The tumor cells were diffusely arranged in a sheet shape， with obvious cell aberrations， oval-shaped， spindle-shaped， like "syncytium cells"， and a small number of multinuclear tumor cells and a large number of mitotic figures. In the focal area， dilated pseudovascular spaces and perivascular lymphatic sheaths could be seen and coagulative necrosis could be seen at the periphery. Immunohistochemistry： CD21 and CD23 diffuse （+）， CD35 focal （+）， EMA（++）， CK （-）， Ki-67 index 80%， in situ hybridization EBV （-）. The patient was closely followed up for 12 years without recurrence or metastasis. FDCS is very rare in nasopharynx，and definite diagnosis should be combined with histopathological morphology and immunohistochemical phenotype. The follow-up results of this case support that nasopharynx FDCS is an intermediate grade tumor， which can be cured by radical resection of the lesion.

[Key words] Nasopharynx; Dendritic cell; Follicle; Sarcoma; Clinical characteristics

濾泡樹突狀細(xì)胞（follicular dendritic cell，F(xiàn)DC）屬于免疫輔助系統(tǒng)細(xì)胞，正常情況下存在于初級和次級濾泡內(nèi)。FDC作為抗原呈遞細(xì)胞，在介導(dǎo)和維持人體免疫反應(yīng)中起著重要作用。FDC肉瘤（FDC sarcoma，F(xiàn)DCS）發(fā)生率低，通常位于淋巴結(jié)內(nèi)。1986年Monda等[1]報道了4例均發(fā)生于淋巴結(jié)內(nèi)的FDCS。Beham-Schmid等[2]1998年報道了1例發(fā)生于鼻咽部FDCS，Li等[3]通過檢索Medline英文文獻共發(fā)現(xiàn)72例頭頸部區(qū)域結(jié)外FDCS病例的報道，其中鼻咽部結(jié)外FDCS僅有11例，國內(nèi)也有幾例文獻報道[4-8]。本文回顧分析我院1例發(fā)生于鼻咽部的FDCS的臨床表現(xiàn)、組織學(xué)特點和免疫表型，結(jié)合長期隨訪結(jié)果和相關(guān)文獻進行分析，探討鼻咽部FDCS的臨床和病理特點，提高對其診治水平。

1病例資料

1.1一般資料

患者，男，36歲，因“右側(cè)漸進性鼻塞2月余，發(fā)現(xiàn)右側(cè)后鼻孔新生物”于2007年5月22日入院，既往病史回顧無異常，一般情況好，鼻孔鼻竇CT示右側(cè)鼻咽部新生物，遂行右側(cè)鼻腔新生物摘除術(shù)，全麻后，鼻竇內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)后鼻孔后方一個約蠶豆大小新生物堵塞后鼻孔，該新生物有細(xì)蒂附著于鼻咽部，予以完整摘除送病理。

1.2方法

腫瘤標(biāo)本經(jīng)4%甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，5 μm切片，HE染色，免疫組化采用Envision兩步法，DAB顯色。所選用抗體為：CD21、CD23、CD35、S-100、EMA、CK、CD68、CD1a、ALK、Ki-67、CD138、CD30、CD3、CD20、SMA、p63均為Zymed和Dako公司產(chǎn)品，EBV原位雜交試劑盒購自中杉金橋生物技術(shù)有限公司。操作步驟按照產(chǎn)品說明書進行。

1.3標(biāo)本觀察

眼觀：送檢橢圓形包塊一個，大小2.5 cm×1.8 cm×1.3 cm，界限清楚，表面光滑附有膿苔，切面呈灰白色，質(zhì)地偏嫩，局灶見壞死。

鏡檢：腫瘤細(xì)胞彌漫排列成片狀、結(jié)節(jié)狀排列，右下角見凝固性壞死，部分呈交織狀、模糊結(jié)節(jié)狀排列（圖1）;高倍鏡下見腫瘤細(xì)胞顯示高度異型性，呈卵圓形、梭形，似“合體細(xì)胞”樣，胞質(zhì)豐富，嗜酸性，胞界不清，胞核卵圓形或不規(guī)則形，核膜清楚，染色質(zhì)稀疏空淡呈泡狀核，可見有核溝及核內(nèi)包涵體，核仁小或不明顯，也可見一個或多個小核仁（圖2）;并見少量多核瘤細(xì)胞，類似Warthin-Finkeldy巨細(xì)胞（圖3）。間質(zhì)中大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞混雜排列，血管豐富，見有大量核分裂象（>15個/10HPF），可見到大量淋巴細(xì)胞圍繞血管周圍形成袖套狀結(jié)構(gòu)，箭頭所指為核分裂象及血管周圍淋巴鞘（圖4），并見到一些較有特征的擴張的假血管樣腔隙，內(nèi)含嗜伊紅色蛋白樣液體（圖5）;腫瘤周圍可見凝固性壞死區(qū)。

1.4免疫組化結(jié)果

腫瘤細(xì)胞CD21和CD23彌漫（+）（圖6～7），CD35灶狀（+），S-100散在細(xì)胞（+），CD68（++），EMA（++）（圖8），Ki-67陽性指數(shù)80%，CK、D2-40、CD1a、CD30、CD3、CD20、ALK、CD138、SMA、P63均為陰性，原位雜交EBV（-）。

1.5病理診斷

鼻咽部FDCS。

1.6治療與隨訪

術(shù)后予放療1個周期，密切隨訪12年，未見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。期間全身檢查除一側(cè)腎有單純囊腫進行抽液治療和腎結(jié)石外均未見異常。

2討論

2.1臨床病理特征

FDCS是一種由梭形-卵圓形細(xì)胞組成的、在形態(tài)和免疫表型上具有樹突細(xì)胞特征的少見腫瘤。WHO淋巴造血組織腫瘤分類中將其歸屬于組織細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞腫瘤[9]。由于該病在鼻咽部非常罕見，Duan等[10]和Hu等[11]分別統(tǒng)計咽區(qū)的FDCS誤診率高達58%和57%。文獻回顧鼻咽部FDCS男女發(fā)病無明顯差別，發(fā)病年齡從青年到老年人都有報道，女性明顯高于男性，主要癥狀為鼻堵、涕中帶血及耳悶堵感，病史最長達12年。大體上FDCS多呈實性、邊界清楚的腫塊，腫瘤最大徑1.2～5.0 cm。顯微鏡下腫瘤細(xì)胞呈梭形、卵圓形或多邊形，胞質(zhì)嗜酸性，細(xì)胞邊界不清，呈合體樣。少數(shù)情況下腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)可呈透明樣。核呈卵圓形、圓形或梭形，核膜清晰，核仁不明顯或見小核仁，有時可見核內(nèi)假包涵體，還可出現(xiàn)分葉狀或多核瘤細(xì)胞，類似Warthin-Finkeldy巨細(xì)胞。瘤細(xì)胞異型性和核分裂象（0～30個/10HPF）不同病例差異較大，病理性核分裂象和壞死不常見[12]。有診斷意義的組織學(xué)特征是間質(zhì)內(nèi)散在小淋巴細(xì)胞或在小血管周圍形成淋巴鞘。少數(shù)病例可見到擴張的假血管樣腔隙。免疫組織化學(xué)最常用的特異性抗體是CD21、CD35、CD23。近年有研究發(fā)現(xiàn)，Clusterin、CXCL-13、D2-40、EGFR、Fascin、γ-Synuclein亦是FDCS敏感性和特異性較強的標(biāo)志物[13]。波形蛋白也是敏感性較高的抗體，腫瘤細(xì)胞可不同程度表達EMA、CD68、S-100，偶見CK表達，bcl-2可非特異性表達。但CDla、CD34、CD3、CD30和HMB45為陰性表達。EBER原位雜交：部分FDCS可檢測到EBV。鼻咽部FDCS根據(jù)文獻報道隨訪結(jié)果未有死亡病例，除1例[2]女性70歲的患者局部切除術(shù)后34個月復(fù)發(fā)并肺、髂骨轉(zhuǎn)移外，均未有轉(zhuǎn)移病例報道。另1例[7]復(fù)發(fā)病例為56歲女性，病史長達12年。提示生物學(xué)行為惰性，本例臨床病理特征及免疫表型與上述基本相符，經(jīng)過12年的長期隨訪未見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移亦支持其生物學(xué)行為屬于中間型或低度惡性腫瘤[14]。

2.2病因與發(fā)病機制

FDCS的病因和發(fā)病機制尚不明確，10%～20%的結(jié)內(nèi)或結(jié)外FDCS可伴發(fā)Castleman病，特別是玻璃樣-血管亞型（hyaline-vascular Castleman disease，HVCD）[15]。Chan等[16]對1例發(fā)生于鼻咽的HVCD做連續(xù)性跟蹤研究顯示，在復(fù)發(fā)的HVCD中增生的FDC最終發(fā)展成肉瘤，提示HVCD是FDCS的前驅(qū)性病變。FDCS可能通過FDC增生→不典型增生→腫瘤這樣一個發(fā)展階段[17]。

2.3診斷與鑒別診斷

鼻咽部FDCS診斷主要依據(jù)組織形態(tài)學(xué)及免疫表型特征。由于其形態(tài)與鼻咽部其他腫瘤有相似性且極為罕見，所以診斷具有相似組織學(xué)形態(tài)的腫瘤時，要想到與該病的鑒別。如出現(xiàn)象本例一樣腫瘤細(xì)胞異型性明顯，核質(zhì)比高，核分裂象多見，免疫組化Ki-67高表達，并伴見壞死等惡性腫瘤特征，應(yīng)首先排除鼻咽癌和淋巴瘤，免疫標(biāo)記CK、ALK、CD30、CD3、CD20、p63陰性且CD21、CD35和CD23強表達可予以鑒別。另外應(yīng)與指突狀樹突狀細(xì)胞腫瘤、異位腦膜瘤、異位胸腺瘤、惡性黑色素瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤相鑒別。①指突狀樹突狀細(xì)胞腫瘤：梭形細(xì)胞常更加短胖，細(xì)胞核有扭曲及核溝，通常無旋渦狀、編織狀結(jié)構(gòu)，侵襲性更強，免疫組化S-100和CD45呈陽性反應(yīng)，CD21和CD35為陰性反應(yīng)。②異位腦膜瘤：在形態(tài)學(xué)上較難鑒別，兩者細(xì)胞均可梭形、合體細(xì)胞樣，呈束狀、彌漫狀、旋渦狀排列，F(xiàn)DCS核仁較明顯，而腦膜瘤核分裂象罕見，淋巴細(xì)胞浸潤及血管袖套樣結(jié)構(gòu)比較少見，PR陽性，CD21、CD23、CD35以及EB病毒檢測陰性，標(biāo)記可資鑒別。③異位胸腺瘤或具有胸腺樣成分的癌：排列結(jié)構(gòu)呈拼圖樣，瘤細(xì)胞CK陽性、淋巴細(xì)胞CD5、TdT陽性，CD21、CD23、CD35陰性。④惡性黑色素瘤：瘤細(xì)胞多形性明顯，細(xì)胞邊界清楚，有大核仁，S-100蛋白、HMB45陽性，CD21、CD23、CD35陰性。⑤惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤和惡性纖維組織細(xì)胞瘤：主要鑒別點在于免疫組化瘤細(xì)胞S-100陽性但不表達FDCS標(biāo)志物，一般缺乏大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞混雜。

2.4治療與預(yù)后

FDCS被認(rèn)為是一種局部易復(fù)發(fā)但很少轉(zhuǎn)移的低度惡性腫瘤?，F(xiàn)有資料顯示，鼻咽部FDCS預(yù)后略好。由于病例數(shù)目少，還未形成公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。但根據(jù)現(xiàn)有報道的資料，病灶局限的腫瘤根治性切除即可治愈，本例長期隨訪結(jié)果支持這一觀點，雖然本例組織學(xué)形態(tài)呈高級別，但病灶局限，手術(shù)切除后預(yù)后良好。本例手術(shù)+短期放療的治療方案可供參考。

綜上所述，鼻咽部FDCS非常罕見，明確診斷需結(jié)合組織病理學(xué)形態(tài)和CD21、CD35、CD23等特異性免疫組化標(biāo)記檢測，其生物學(xué)行為和治療方案尚未形成一致意見，有待于更多的病例和長期的隨訪。

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（收稿日期：2019-06-21? 本文編輯：任秀蘭）