“在它們找到我們之前，找到它們”
2020-05-25 09:14雷瑞鵬邱仁宗
大眾健康 2020年5期
雷瑞鵬 邱仁宗
“史無前例的疫病”
許多人，尤其是一些決策者有一個錯誤的觀念，即認為隨著我們工業(yè)化、現(xiàn)代化和城市化的發(fā)展，隨著我們科學技術(shù)和醫(yī)學的發(fā)展，疾病就會自然而然地減少和消失。20世紀40年代，美國醫(yī)學史家西格里斯特在他的《文明與疾病》一書中指出，文明是疾病產(chǎn)生的一個因素，文明也許幫助我們控制某些疾病，但由于文明的種種因素，引發(fā)了更多更復(fù)雜的，傳播規(guī)模更大、影響面更廣的疾病。
從人類歷史總體來說，人類死于疫病的人數(shù)要比死于戰(zhàn)爭的多得多。而其中對人類的健康和生命危害最大的是動物源疾病，又稱為人畜共患病，即動物宿主傳播給人的疾病。動物源傳染病具有動物儲存宿主，為人類不斷提供新的傳染源。有些病原體起源于動物，但也已進化為主要或?qū)Ｓ械貍魅窘o人，在從動物越過物種屏障傳播到人后，已經(jīng)適應(yīng)人對人傳播（如艾滋病病毒和SARS冠狀病毒），對人類特別危險。
從歷史的角度來看，早期的狩獵者—采集者社區(qū)太小，無法產(chǎn)生足夠的易感宿主，來維持特定物種病原體的持續(xù)存在。人類社會的第一次關(guān)鍵性轉(zhuǎn)變，很可能是10000年～15000年前的牲畜馴化。這為疾病的突發(fā)提供了多種機會，首先是通過促進跨物種傳播，其次是通過人類住區(qū)的擴張，足以使諸如麻疹和天花之類的致病性病原體持續(xù)存在。
隨著定居點成為城市，到達了第二個轉(zhuǎn)變點：環(huán)境衛(wèi)生和病蟲害防治問題的增加，使傳染病大規(guī)模流行，例如黑死病和霍亂。移民、貿(mào)易、勘探和征服，則引起了第三次重大轉(zhuǎn)變。在此期間，一個地區(qū)的人類感染病原體，被帶到另一個地區(qū)的高度易感人群中，往往造成災(zāi)難性的后果。始于1 5世紀的地理發(fā)現(xiàn)時代，估計在1520年～1521年有1000萬人～1500萬人死于傳染病，美洲印第安人和太平洋文明被從西方輸入的天花和麻疹摧毀無遺。作為回報，梅毒螺旋體感染輸入到歐洲。
因此，人類傳染病的歷史可以說是人類人口變化、人的行為和技術(shù)的大規(guī)模改變引起的流行病學變化。人為的因素一直是人類流行病學變化的驅(qū)動力，這種情況在今天仍然適用。最近突發(fā)和重新突發(fā)的疾病趨勢與人類歷史上其他趨勢不同的是，疾病的數(shù)量越來越多，暴發(fā)的規(guī)模越來越大。目前，每年以大約發(fā)現(xiàn)一種新疾病的速度，在過去30年中發(fā)現(xiàn)了30多種新病原體?？紤]到人類歷史上總共鑒定了1415種人類病原體，當前人類發(fā)現(xiàn)新發(fā)傳染病的速度可能是史無前例的。
人類傳染病的歷史可以說是人類人口變化、人的行為和技術(shù)的大規(guī)模改變引起的流行病學變化。
“先發(fā)制人的策略”
我們還要進一步看到，由于環(huán)境的改變，病原體本身的內(nèi)在生物學改變，以及科技和產(chǎn)業(yè)發(fā)展引起的外在生物學改變，使得有可能在人群之中產(chǎn)生和傳播動物源疾病的機會越來越大。
動物源疾病在人體內(nèi)突然出現(xiàn)的過程，經(jīng)歷了兩個轉(zhuǎn)變階段：人與感染原的接觸和感染原的跨物種傳播。另外還有兩個轉(zhuǎn)變階段，是持續(xù)性的人與人之間傳播和對人宿主的基因適應(yīng)。對人宿主的基因適應(yīng)，不是許多動物源疾病在人體內(nèi)出現(xiàn)所必要的條件，但確實是某一個病原體暴發(fā)式大流行的前提條件。
目前，我們了解到動物源疾病發(fā)生的過程包括：動物源病毒已經(jīng)發(fā)生進化，它們能維持在它們野生動物宿主內(nèi)，跨越物種障礙傳播到在分類學上不同的宿主內(nèi)，引起增殖性感染，啟動引起疾病的病理過程，并通過在第二宿主物種內(nèi)反復(fù)感染，產(chǎn)生大規(guī)模的患病率和死亡率，成為具有國家性、地區(qū)性或全球性的健康問題。
最近20年，感染病毒的儲存宿主和中間宿主以加速的步伐迅速轉(zhuǎn)移地點，預(yù)示在動物源病毒構(gòu)成人類公共衛(wèi)生威脅方面的大轉(zhuǎn)變。目前人群的增加速率，人和動物增加的規(guī)模變化，以及環(huán)境改變的速率，創(chuàng)造了一種人與人之間以及不同的人類群體與動物群體之間史無前例的全球性接觸機會，這是未來風險的清晰無疑的預(yù)兆。
從上所述可引出一個規(guī)范性結(jié)論，就是我們要為下一次以及下一次以后的動物源疫病的流行做好準備，即要時刻準備著下一次的大流行。我國儒家典籍《禮記·中庸》說：“凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢?！焙螞r突發(fā)公共衛(wèi)生事件、動物源傳染病大流行這樣重大的問題！如果我們早做準備，也許動物體內(nèi)的病原體就不至于溢出到人體內(nèi)。即使發(fā)生溢出事件，也有可能局限在局部地區(qū)不至于形成疾病的暴發(fā)！
但我們認為，還有一個關(guān)鍵問題沒有提及，即我們在為大流行所做的準備中應(yīng)該采取什么樣的策略？從各國的情況看，大家采取的是一種防御性策略或稱保守策略。但我們擬建議采取另一種策略，即進攻性策略或稱“先發(fā)制人策略”。因為篇幅關(guān)系，我們下面只討論這種戰(zhàn)略的兩個部分，即預(yù)防和控制動物源病毒從動物宿主溢出到人，以及預(yù)防和控制動物源病毒在傳播到人后在人群中引起暴發(fā)。
“追蹤SARS的范例”
武漢病毒研究所研究員石正麗，自從SARS大流行后16年來堅持對引起SARS的病毒進行追蹤研究，目前已經(jīng)鑒定出幾十種致命的類似SARS的病毒。2013年，她的團隊在昆明郊區(qū)的蝙蝠洞，發(fā)現(xiàn)有一冠狀病毒株來自菊頭蝠，與廣東果子貍身上發(fā)現(xiàn)的有97%相同的基因組序列。2020年1月7日，她的團隊確定武漢發(fā)現(xiàn)的新病毒確實引起了不明肺炎患者的疾病。該病毒的基因組序列與研究人員在云南菊頭蝠中發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒具有96%的同源性。
石正麗正在計劃一個全國性項目，以系統(tǒng)地對蝙蝠洞中的病毒進行采樣，其范圍和強度要比其團隊先前的嘗試大得多。她說：“蝙蝠傳播的冠狀病毒將引起更多暴發(fā)，我們必須在它們找到我們之前找到它們?！?/p>
石正麗所做的工作， 是我們所建議的預(yù)防和控制跨物種傳播溢出效應(yīng)的進攻性策略的一個范式。她的工作提示我們：
①猖獗一時的SARS以及現(xiàn)在接近尾聲的新冠肺炎只是冰山一角。如果我們不能走在病毒即將越過物種障礙接觸人體前面，采取有效隔斷措施，那么下一次冠狀病毒的溢出和暴發(fā)仍然是不可避免的，因此必須落實預(yù)防為主的方針
②要落實預(yù)防為主的方針，我們就要尋根溯源，追查到冠狀病毒的儲存宿主。我們必須以石正麗為榜樣，對可能感染冠狀病毒的蝙蝠的洞穴進行普查，進行取樣測試。
③對于可能是儲存宿主的蝙蝠，其有可能通過自然（如野生動物棲息地縮?。┗蛏鐣▽σ吧鷦游锏牟东C、運輸、加工）的因素，而與其他野生動物密切接觸，使后者稱為第二宿主或中間宿主進行研究，并對病毒在動物之間傳播是否發(fā)生了基因改變進行研究。
④因為人直接接觸蝙蝠洞穴而感染冠狀病毒的機會不多，但接觸第二宿主的野生動物可能較多，要研究促使病毒跨越物種障礙傳播給人的生物因素和非生物因素。這是一項預(yù)防冠狀病毒在我國再次暴發(fā)的基礎(chǔ)性研究。用一句話來表達，就是要建立以野生動物為基礎(chǔ)的檢測系統(tǒng)。建立這樣的檢測系統(tǒng)，將要求國家投入大量的資源，需要做艱苦的調(diào)查研究工作，不能立竿見影，不應(yīng)該懷著急功近利的心態(tài)。
基于動物的對動物源疾病的檢測，將給個人、家庭、社會和國家?guī)砭薮蟮囊嫣帯?/blockquote>
“從動物到人的阻斷”
跨物種傳播，即溢出這一術(shù)語，是指一個外來病毒一旦進入第二宿主種群中的一個個體時完成病毒周期的能力：①吸附、滲透以及從病毒外殼脫離或分離的能力;②轉(zhuǎn)錄轉(zhuǎn)化和復(fù)制;③組裝和釋放?，F(xiàn)在我們要集中注意的是，如何防止野生動物身上的冠狀病毒進入人群的個體。為此，我們就要建立和加強對以野生動物為基礎(chǔ)的病毒在動物不同物種之間傳播的檢測。與通常在固定地區(qū)進行觀察或守候的監(jiān)測不同，檢測是對特定地區(qū)的特定威脅進行觀察的行動，并伴隨著數(shù)據(jù)的收集。
我們過去對動物源疾病進行的，往往是溢出后的檢測和基于人的檢測。這些檢測對于進行治療以及采取進一步措施防止或減少病例增加是必要的，但不能預(yù)防疾病從野生動物傳播到人的案例發(fā)生。預(yù)防病原體從第二宿主或中間宿主動物溢出到人，唯有靠我們對在儲存宿主內(nèi)病原體的生態(tài)情境和生物學相互作用的深入研究和理解。
基于動物的對動物源疾病的檢測，將給個人、家庭、社會和國家?guī)砭薮蟮囊嫣帯?/p>
① 一旦動物源疾病的特征得以了解，在擁有必要的公共衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施的國家，立即就能在地區(qū)和國家層面啟動或建立系統(tǒng)的檢測工作，系統(tǒng)收集可能傳染到人引起疾病的數(shù)據(jù)。
②可及早地對有可能傳播到人的動物源疾病發(fā)出早期警報，以便一個國家的其他地區(qū)或其他國家做好應(yīng)對措施。
③幫助國家及時采取干預(yù)措施防止發(fā)生病毒溢出。
目前我們控制動物源疾病的方法，忽視了對野生動物生態(tài)學和病原體維持和傳播的研究，因此也就忽視了我們有可能在溢出到人之前阻斷病原體的傳播。其根本原因是，我們的預(yù)防和控制采取的是基于人的防御性策略。有必要以攻為守，將我們的努力轉(zhuǎn)向動物源疾病的老巢，即野生動物的儲存宿主。這使我們能夠在經(jīng)過調(diào)查研究后獲得動物源病毒在野生動物儲存宿主內(nèi)維持和傳播周期的信息和數(shù)據(jù)，就可以采取相應(yīng)的干預(yù)措施，通過破壞這個周期來防止或大大減少動物源病原體的跨物種傳播或溢出的機會。
進攻性策略的根本目標，是阻斷野生動物與人的接觸，在這兩種不同物種之間建立一道不可逾越的屏障。最近全國人大常委會通過的全面禁止食用野生動物的禁令是非常重要的。然而，我們要注意到，數(shù)千年食用野生動物的習俗難以在一夜之間扭轉(zhuǎn)過來，在加強教育的同時，需要采取一系列措施防止使野生動物的交易和食用成為一本萬利的地下產(chǎn)業(yè)。另外，還需要補充其他措施，例如禁獵，讓居住在蝙蝠洞穴附近的村落遷移出去等。
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