王科鑫 陳月芹 魏君臣 王培潔 張慶鑫 姜 鑫

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,濟(jì)寧 272029)

腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery，SMA)是腹主動(dòng)脈在腹腔內(nèi)的重要分支,是消化道重要的供血?jiǎng)用}之一，其分支主要供血于回腸、空腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸等。SMA病變引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)[1-2]，明確這些病變對(duì)臨床治療具有重要意義。本文旨在研究SMA病變的臨床表現(xiàn)及Philips Brilliance 256層iCT對(duì)該病變的診斷價(jià)值，為臨床診斷和治療提供思路與方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2016年10月至2018年6月臨床懷疑SMA病變患者80例，男49例，女31例，年齡(6～74)歲，平均年齡(50.4±13.8)歲。

1.2 方法

80例患者均采用Philips Brilliance iCT 256層螺旋CT行CTA檢查，檢查條件：管電壓120KV，管電流250～350mA，螺距0.915∶1,每轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5s，矩陣512×512，準(zhǔn)直器128×0.625，SFOV350，掃描層厚0.8mm。通過高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射非離子型對(duì)比劑碘海醇(300mg I/ml)70～90ml后再注以30～40ml生理鹽水，流速控制在4.0～5.0ml/s。采用自動(dòng)示蹤技術(shù)，在主動(dòng)脈膈肌平面設(shè)置監(jiān)測層面，監(jiān)測點(diǎn)觸發(fā)閾值為250HU，實(shí)時(shí)觀察監(jiān)測點(diǎn)的CT值變化，在達(dá)到或接近閾值后，主動(dòng)或手動(dòng)觸發(fā)開啟動(dòng)脈期掃描，結(jié)束后20～35s行靜脈期掃描，掃描范圍從膈頂部至恥骨聯(lián)合下緣。掃描結(jié)束后，圖像發(fā)送到Portal工作站，以橫軸位圖像，多平面重組(multiplanar reformation,MPR)、曲面重組(curved multiplanar reformation,CPR)、最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)、容積再現(xiàn)(volume rendering,VR)等技術(shù)進(jìn)行圖影像分析，并由2名影像科主治醫(yī)生做出統(tǒng)一診斷意見，同時(shí)收集分析所有患者的臨床表現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件和臨床診斷四格表分析256層iCT對(duì)SMA病變的診斷能力及各臨床癥狀發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 256層iCT SMA病變?cè)\斷

80例懷疑SMA病變患者最終臨床診斷SMA病變65例，SMA缺血性病變患者44例(SMA管腔血栓性栓塞25例，SMA粥樣硬化斑塊形成、管腔狹窄19例)；SMA夾層(SMAD)患者19例(孤立性SMAD 2例，腹主動(dòng)脈夾層累及SMAD 17例)；SMA及其分支、部分腸管扭轉(zhuǎn)呈漩渦狀患者2例。經(jīng)256層iCT全腹部CTA檢查后結(jié)果顯示：256 iCT對(duì)SMA診斷敏感度92.31%，特異度80%，診斷準(zhǔn)確率90%。見表1。

表1 256層iCT SMA病變?cè)\斷四格表

2.2 SMA病變臨床表現(xiàn)

25例SMA血栓性栓塞患者均表現(xiàn)出突發(fā)腹部疼痛(25/25，100%)，腹痛多伴有惡心嘔吐(14/25，56%)嘔吐物為胃內(nèi)容物，體格檢查中多有腸鳴音活躍(16/25，64%)，持續(xù)性絞痛伴腹脹(19/25，76%)，腹壁壓痛、反跳痛(11/25，44%)，腹瀉伴有便血(8/25，32%)，大便性狀為稀水樣。SMAD臨床癥狀復(fù)雜多樣，本文該類患者癥狀表現(xiàn)為急性上中腹疼痛，主要表現(xiàn)為突發(fā)腹痛(19/19，100%)，多為持續(xù)性疼痛(14/19，73.7%)，可進(jìn)行性加重(11/19，57.9%)。本研究中2例SMA及其分支部分腸管扭轉(zhuǎn)患者，其臨床癥狀：1)臍周持續(xù)性痛伴嘔吐、腹脹；2)由于腸系膜根部扭轉(zhuǎn)，后腹膜受到牽拉，引起背部疼痛，且進(jìn)行性腹脹加重。該病可發(fā)生在任何年齡，其發(fā)病原因可能是：小腸袢及其系膜過長，腸管游離，使腸管活動(dòng)度大[3]。

2.3 SMA病變影像學(xué)表現(xiàn)

所有患者經(jīng)過256層iCT及Portal后處理工作站均能清晰顯示SMA及其分支。 SMA缺血性病變44例，其中SMA急性栓塞25例，CT表現(xiàn)為增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期SMA內(nèi)主干低密度充盈缺損，遠(yuǎn)端分支未見顯影(圖1)，同時(shí)伴有腹部腸壁增厚，腫脹，SMA及其分支血栓治療后可見右側(cè)腸系膜動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)開放(圖2)。SMA慢性狹窄患者19例，CT表現(xiàn)為SMA管壁粥樣硬化斑塊形成，管壁增厚，管腔狹窄，可造成慢性腸缺血，管壁軟斑塊附著容易產(chǎn)生血栓引起管腔閉塞[4-5](圖3)。SMAD患者19例，其中腹主動(dòng)脈夾層累及SMA 17例(圖4)主動(dòng)脈夾層(Debakey I型)，累及SMA起始部；孤立性SMAD 2例(圖5)，明確顯示大小不等的真假腔及內(nèi)膜片。SMA及其分支，部分腸管扭轉(zhuǎn)患者2例(圖6)，腹腔內(nèi)腸系膜上下動(dòng)脈及其分支、部分腸管、腸系膜旋轉(zhuǎn)，呈漩渦狀改變，腸壁稍顯腫脹。

注：A、C.軸位、MIP圖像示SMA主干低密度血栓，充盈缺損 B、D.VR、Endo血管腔鏡示血栓致SMA管腔閉塞(箭頭示)

注：A、B.MIP、VR示SMAD血栓治療后右側(cè)腸系膜動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)開放(箭頭示)

注：A、B、C.MIP、軸位示SMA管壁粥樣硬化及軟斑塊形成，局部管腔狹窄(箭頭示)

注：A～D.軸位、MIP、CPR、VR示主動(dòng)脈夾層累及腸系膜上動(dòng)脈近端，真假腔清晰顯示(箭頭示)

注：A～D.軸位、MIP、CPR、VR顯示雙腔結(jié)構(gòu)、條狀低密度影(內(nèi)膜片)及內(nèi)膜片走行(箭頭示)

注：A～C.MIP、VR示腸系膜上動(dòng)脈及分支
逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)，形成漩渦征

圖6 SMA扭轉(zhuǎn)影像學(xué)表現(xiàn)

2.4 iCT診斷SMA假象分析

5例假陰性：患者在SMA檢查過程中技師采用經(jīng)驗(yàn)值法，而患者血液循環(huán)較慢，觸發(fā)時(shí)機(jī)過早，SMA CT值較低，未能準(zhǔn)確診斷出SMA缺血性病變及夾層。3例假陽性：患者SMA具有嚴(yán)重粥樣硬化斑塊，診斷過程中將硬化斑塊誤診為局限性夾層。

3 討論

SMA病變主要依靠影像學(xué)檢查，DSA被認(rèn)為是診斷血管疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)，其操作復(fù)雜、價(jià)格昂貴、有創(chuàng)性且對(duì)急腹癥診斷具有一定的局限性。MR檢查對(duì)診斷有重要意義，但其檢查時(shí)間較長，不宜作急診檢查。彩色多普勒超聲具有無創(chuàng)、操作簡單的特點(diǎn)，但易受呼吸運(yùn)動(dòng)、腸腔氣體的干擾[6]。隨著256層iCT的出現(xiàn)，大大縮減掃描時(shí)間，明顯降低對(duì)患者的屏氣要求，使血管影像更為清晰，通過獲得的容積數(shù)據(jù)重組MPR、VR等圖像，從而更接近DSA效果。

本文結(jié)果顯示：256層iCT對(duì)SMA病變?cè)\斷準(zhǔn)確率90%，敏感度92.31%，特異度80%。SMA病變主要包括SMA缺血性病變、SMAD和SMA及腸管扭轉(zhuǎn)。SMA缺血性病變分為急性和慢性病變，急性SMA栓塞即SMA血栓性栓塞是一種以腹痛為主要臨床癥狀，也可伴有惡心嘔吐、腸鳴音等臨床表現(xiàn)的外科急癥，治療不及時(shí)可引起腸壞死，死亡率較高[4]。SMAD臨床主要表現(xiàn)為突發(fā)腹痛，多為持續(xù)性疼痛可進(jìn)行性加重。SMA及腸管扭轉(zhuǎn)，可發(fā)生在任何年齡，確切的病因尚不明確,可能與下列因素有關(guān):小腸袢及其系膜過長,腸道功能紊亂或劇烈運(yùn)動(dòng)等誘發(fā)腸管蠕動(dòng)異常,導(dǎo)致腸系膜及SMA扭轉(zhuǎn)[7-8]。臨床癥狀主要為臍周持續(xù)性痛伴嘔吐，腹脹輕，背部疼痛，且進(jìn)行性腹脹加重。256層iCT對(duì)SMA病變?cè)\斷的影像特征為：急性栓塞CTA動(dòng)脈期SMA主干低密度充盈缺損，遠(yuǎn)端分支未充盈，為完全栓塞；SMA慢性缺血其管壁粥樣硬化斑塊形成，管壁增厚，管腔狹窄，管壁軟斑塊附著容易產(chǎn)生血栓引起管腔閉塞；SMAD多由主動(dòng)脈夾層累及所致和孤立性SMAD，孤立性SMAD報(bào)道較少，發(fā)病機(jī)制尚不明確[9-11]。典型影像特征為：CTA動(dòng)脈期SMA內(nèi)充盈缺損，真腔和假腔間見低密度游離的弧形內(nèi)膜瓣，MPR、CPR和VR 圖像可以清晰顯示夾層的真假腔結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜瓣的形態(tài)、走行及范圍，對(duì)明確SMAD的累及范圍、破口及再破口顯示具有重要價(jià)值，對(duì)介入治療選擇支架的類型及放置部位具有指導(dǎo)意義。SMA及腸管扭轉(zhuǎn)表現(xiàn)為腸系膜血管圍著某一處呈螺旋狀排列,形成“血管漩渦征”， VR重組后可清楚顯示“血管漩渦征”,MIP對(duì)血管的走行顯示更有優(yōu)勢,橫斷面結(jié)合MPR可以對(duì)腸系膜及SMA扭轉(zhuǎn)的定位、定性做出明確診斷。

綜上所述，螺旋CT是對(duì)SMA及相關(guān)病變進(jìn)行無創(chuàng)檢查的最佳方法，而256層iCT相對(duì)一般螺旋CT，旋轉(zhuǎn)速度更快、智能化程度更高、X線劑量低，最高時(shí)間分辨率達(dá)34ms，更短的屏氣時(shí)間，可降低患者的屏氣要求，提高圖像質(zhì)量。同時(shí)結(jié)合Portal后處理技術(shù)從多角度、多方位觀察SMA管腔內(nèi)外的改變，診斷準(zhǔn)確率高達(dá)90%，為臨床提供了豐富的診斷信息，對(duì)疾病的診斷、治療和預(yù)后有著重要的臨床價(jià)值，將成為SMA病變?cè)\斷及篩查的主要影像學(xué)手段。