辛誠，王志彬，鄭闊，鄭楠薪，周繼點，高顯華，郝立強，張衛(wèi)Δ

1 海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院肛腸外科 上海 200433

2 海軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 上海 200433

骶前腫瘤發(fā)病率低，Mayo Clinic 曾報道平均40 000例住院患者中僅有1例骶前腫瘤患者，目前首選的治療方式為手術(shù)切除[1]。由于該類腫瘤位于骶前間隙這一空間狹小且容易出血的特殊解剖位置，手術(shù)難度大。此外，骶前腫瘤手術(shù)入路多，根據(jù)腫瘤大小及位置的不同可選擇經(jīng)骶入路、經(jīng)腹入路、經(jīng)腹骶聯(lián)合入路等手術(shù)方式，近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的進步，出現(xiàn)了腹腔鏡、機器人輔助腹腔鏡骶前腫瘤切除術(shù)等新術(shù)式[2]。骶前腫瘤手術(shù)路徑的選擇尚無定論，仍然是一個困擾大家的難題。本文通過回顧性分析長海醫(yī)院肛腸外科收治的57 例骶前腫瘤患者臨床資料，對骶前腫瘤手術(shù)治療情況和病理類型進行深入的分析，以期為臨床制定手術(shù)方案提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究納入2009年9月至2019年12月在長海醫(yī)院肛腸外科行手術(shù)治療的57 例骶前腫瘤患者為研究對象，患者入院時以肛門墜脹感、排便困難、骶尾部疼痛為主要癥狀。其中：男性14例，女性43例；年齡18～80 歲，平均（45.2±13.4）歲；初發(fā)患者54例，外院曾行手術(shù)3 例（1 例未完整切除腫瘤，2 例術(shù)后復(fù)發(fā)）。

1.2 術(shù)前檢查

所有患者入院后均予直腸指診，大部分患者可通過直腸指診了解腫瘤大小、質(zhì)地及范圍。57 例患者中19例行CT檢查，39例行MRI檢查（見圖1），4例行直腸腔內(nèi)超聲檢查，5例兼行CT和MRI檢查。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 經(jīng)骶入路 患者采用折刀分腿位，根據(jù)腫瘤部位和大小選擇切口位置及長度。一般選擇經(jīng)骶骨旁豎切口或經(jīng)尾骨下緣橫弧形切口，切開皮膚及皮下組織，切開部分臀大肌，采用銳性+鈍性方法將腫瘤與鄰近組織分離，結(jié)扎分支血管，切除腫瘤。創(chuàng)面徹底止血、沖洗，在最低處放置負(fù)壓引流管，分層關(guān)閉手術(shù)切口（見圖2）。

圖1 骶前腫瘤典型MRI表現(xiàn)（紅色箭頭指向區(qū)域為腫瘤）

圖2 經(jīng)骶入路骶骨旁豎切口外觀

1.3.2 經(jīng)腹入路 患者采用膀胱截石位，取下腹正中切口。逐層進入腹腔，進入直腸后間隙找到骶前腫瘤并分離。分離過程中盡量不要損傷直腸壁致腸腔破裂，骶前分離時注意保護兩側(cè)輸尿管、骶前靜脈、下腹下神經(jīng)及兩側(cè)血管神經(jīng)束。切除腫瘤后創(chuàng)面徹底止血、沖洗，在最低處放置負(fù)壓引流管，分層關(guān)閉手術(shù)切口。

1.3.3 經(jīng)腹骶聯(lián)合入路 同時使用經(jīng)骶和經(jīng)腹兩種入路，分別由腫瘤下緣和上緣開始分離并最終匯合，具體手術(shù)方式同前所述。

1.3.4 機器人輔助入路 患者采用膀胱截石位，頭低足高右傾位。采用四孔法布局：臍上3 cm 偏右側(cè)3 cm處置入12 mm Trocar（觀察孔）；觀察孔偏右下不少于8 cm置入8 mm Trocar作為第一機械臂主操作孔（Ⅰ臂）；反麥?zhǔn)宵c處置入8 mm Trocar 作為第二機械臂操作孔（Ⅱ臂）；助手的輔助孔（A 孔）選擇在觀察孔平面與左鎖骨中線交匯處。建立氣腹后游離直腸進入直腸后間隙，找到骶前腫瘤并分離，操作要點同前經(jīng)腹入路。

1.4 統(tǒng)計方法

使用SPSS 24.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（xˉ±s）表示，非正態(tài)分布則以M（QL，QU）表示，采用t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗。分類變量用（n）或[n(%)]表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法進行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況分析

57 例患者均通過手術(shù)完整切除腫瘤，其中經(jīng)骶入路37 例，經(jīng)腹入路17 例，經(jīng)腹經(jīng)骶聯(lián)合入路2例，機器人輔助腹腔鏡切除術(shù)1例。經(jīng)骶入路與經(jīng)腹入路兩組患者的年齡、性別、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況及病理類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。經(jīng)骶入路組手術(shù)時間、術(shù)中出血量少于經(jīng)腹入路組，腫瘤直徑小于經(jīng)腹入路組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 經(jīng)骶入路組與經(jīng)腹入路組患者臨床資料比較

以所有入組患者腫瘤直徑的中位數(shù)5 cm 為界值，將本次研究對象分為兩組，比較兩組之間手術(shù)時間和手術(shù)入路的差異，結(jié)果顯示腫瘤直徑＞5 cm組手術(shù)時間較長，手術(shù)方式以經(jīng)腹入路為主，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。此外，57 例患者中腫瘤下緣距肛緣距離≤7 cm（近腹膜返折水平）共48例，其中采用經(jīng)骶手術(shù)入路34例，經(jīng)腹手術(shù)入路12 例，經(jīng)腹骶聯(lián)合入路2 例；腫瘤下緣距肛緣距離＞7 cm 有9 例，其中5 例經(jīng)腹入路，3 例經(jīng)骶入路，1 例機器人輔助手術(shù)。當(dāng)腫瘤下緣距肛緣距離≤7 cm且腫瘤直徑＞5 cm 時共有18 例，其中經(jīng)腹入路10例，經(jīng)骶入路6例，經(jīng)腹骶聯(lián)合入路2例。

表2 兩組手術(shù)時間及手術(shù)入路分析

所有57 例患者共有6 例出現(xiàn)并發(fā)癥，包括骶前出血1 例，切口感染3 例，泌尿系統(tǒng)感染2 例，所有患者經(jīng)治療后恢復(fù)良好。經(jīng)骶入路組手術(shù)患者中有1例老年糖尿病患者術(shù)后切口感染、延遲愈合，經(jīng)外科引流、換藥后痊愈，共住院43 d。經(jīng)腹入路手術(shù)組有1例由于腫瘤巨大，位置較深，剝離過程中出現(xiàn)骶前出血1 300 mL，術(shù)中予以輸血，經(jīng)壓迫、電凝及縫合成功止血。有2例由于腫瘤侵犯腸壁，術(shù)中切除部分腸段，行回腸造口術(shù)1例，乙狀結(jié)腸造口術(shù)1例。

2.2 術(shù)后病理結(jié)果

57 例患者術(shù)后病理結(jié)果包含16 種不同的類型，參考已有研究的分類標(biāo)準(zhǔn)[3-7]，分為以下五類：先天性腫瘤、神經(jīng)源性腫瘤、炎性組織、惡性腫瘤及其他類型腫瘤，其中以先天性表皮樣囊腫最多見，有29例。見表3。

2.3 骶前腫瘤患者的主要癥狀

57 例患者術(shù)前主要癥狀有肛門墜脹感、排便困難、骶尾部疼痛、里急后重、排尿不暢等，部分患者同時存在多個癥狀，部分患者無任何不適，于健康體檢時發(fā)現(xiàn)腫塊。根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果將57 例患者按照良性腫瘤和惡性腫瘤分為兩組，49 例良性腫瘤患者中肛門墜脹感最多見（32 例），8 例惡性腫瘤患者中4 例有骶尾部疼痛，肛門墜脹、排便困難各3例。見表4。

表3 病理類型統(tǒng)計

表4 骶前腫瘤患者的主要癥狀n

2.4 隨訪結(jié)果

患者術(shù)后均予門診隨訪，定期行MRI 或CT 檢查。隨訪期間共有5 例復(fù)發(fā)，2 例為本院首次手術(shù)者，其中1例病理類型為表皮樣囊腫患者于術(shù)后1年復(fù)發(fā)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院再次行手術(shù)切除；另1例惡性腫瘤患者于術(shù)后6個月復(fù)發(fā)，拒絕后續(xù)治療。3例為外院術(shù)后本院再次手術(shù)者，其中1例患者首次外院手術(shù)時由于腫瘤巨大（直徑約12 cm），無法將腫瘤完整切除，手術(shù)中抽盡囊內(nèi)容物、灌注無水酒精，術(shù)后又行兩次穿刺注射無水酒精，試圖損毀囊內(nèi)壁來達到治療效果，治療后1年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)，筆者團隊二次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)由于之前灌注過無水酒精，囊腫與周圍組織粘連非常嚴(yán)重，無法分離，后采用打開囊壁抽取完囊內(nèi)容物后，在囊內(nèi)壁的指引下逐步剝離整個腫瘤，二次手術(shù)后隨訪至今已有3年，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

骶前腫瘤發(fā)生于骶前間隙，該處是直腸后方的一個潛在性間隙，其內(nèi)是疏松的結(jié)締組織[8-9]。骶前腫瘤臨床上較為少見，據(jù)統(tǒng)計全球每年的發(fā)病率為0.25?～1.40?，且女性發(fā)病率更高[10]。骶前間隙包含多種胚胎殘留組織，胚胎發(fā)育過程中在此融合，易致腫瘤發(fā)生[11]。本次研究納入的57 例患者中男女比例約為1:3，包含16種病理類型，參考同類研究的分類[12]，其中先天性腫瘤38例占66.7%，神經(jīng)源性腫瘤5例占8.8%，惡性腫瘤8例占14%。

骶前腫瘤發(fā)生位置較為隱匿，早期一般無癥狀。當(dāng)腫瘤不斷增大，對周圍盆腔組織產(chǎn)生壓迫或移位時才出現(xiàn)癥狀[13]。本研究中有8例（14%）患者是在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者出現(xiàn)明顯癥狀后才來就診[14]?；颊咭愿亻T墜脹感、排便困難及骶尾部疼痛為主要表現(xiàn)。惡性腫瘤表現(xiàn)與良性腫瘤不同，以骶尾部疼痛為主（4/8），當(dāng)出現(xiàn)該癥狀時需警惕有惡變風(fēng)險[15]。

骶前腫瘤的術(shù)前檢查包括直腸指診、直腸腔內(nèi)超聲、CT 及MRI[4,16]。直腸腔內(nèi)超聲在腫瘤位于中低位直腸后方水平時對診斷有一定幫助，尤其有助于明確腫瘤與肛門括約肌的關(guān)系。CT 可對骶前腫瘤的大小、范圍、血管分布及周圍組織如子宮、膀胱、輸尿管及直腸的關(guān)系做出更準(zhǔn)確的判斷。MRI 對軟組織腫瘤了解更為清晰，其橫斷面及矢狀面圖像更有利于術(shù)者了解腫瘤與骶前間隙的關(guān)系。此外，MRI對骶管及腰椎管來源的腫瘤辨別更為清晰[17]。

骶前腫瘤易與盆腔膿腫混淆，兩者都可能伴盆腔墜脹感及疼痛。MRI 的表現(xiàn)也很相似，都為囊性或混合性包塊，T1WI 低信號表達，T2WI 高信號表達，尤其在骶前囊腫并發(fā)感染的情況下，兩者鑒別更為困難。有學(xué)者提出進行術(shù)前穿刺活檢以明確腫瘤性質(zhì)，但是否會人為造成腫瘤種植、轉(zhuǎn)移，目前還無定論，因此穿刺活檢應(yīng)慎重[18]。

由于骶前解剖位置特殊，手術(shù)路徑的選擇十分重要。決定手術(shù)入路主要的因素是腫瘤的大小、位置及性質(zhì)。目前常用的手術(shù)方式有經(jīng)骶入路、經(jīng)腹入路和經(jīng)腹骶聯(lián)合入路。經(jīng)骶入路具有出血少、手術(shù)便捷等優(yōu)點，本次研究中采用經(jīng)骶入路患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量均少于經(jīng)腹入路組，同時該組患者腫瘤直徑也小于經(jīng)腹入路組，但是臨床實踐應(yīng)注意并非所有骶前腫瘤都適合經(jīng)骶入路。

本次研究中腫瘤較大者手術(shù)時間更長，多選擇經(jīng)腹入路手術(shù)，因經(jīng)腹手術(shù)入路可獲得更好的暴露視野和牽拉效果。有文獻提出腫瘤下緣距肛門6 cm以上，腫瘤下緣高于骶骨岬的患者建議采用經(jīng)腹入路，而腫瘤距肛緣7 cm 以下且體積較小的患者建議采用經(jīng)骶入路[19]，這與我們的結(jié)果基本一致。此外，也有學(xué)者提出腫瘤上緣位于S4以下的建議采用經(jīng)骶入路。然而，我們發(fā)現(xiàn)部分骶前腫瘤位于S4以下，但不能通過經(jīng)骶入路完全切除。有研究提出從S3下緣延伸到恥骨下緣的連線（S3—恥骨線）對手術(shù)入路的選擇更為準(zhǔn)確[20]，因此，建議以S3—恥骨線作為經(jīng)骶入路和經(jīng)腹入路的分界點，對于S3—恥骨線以下的骶前小腫瘤，建議采用經(jīng)骶入路，否則建議采用經(jīng)腹入路[21]。對于惡性病變，經(jīng)腹入路可切除潛在的受累淋巴結(jié)[22]。當(dāng)骶前腫瘤侵犯骶尾骨時，適合經(jīng)腹經(jīng)骶聯(lián)合入路。

骶前腫瘤術(shù)后仍有一定的復(fù)發(fā)率，本次研究納入的57 例患者術(shù)后隨訪期間有5 例復(fù)發(fā)，經(jīng)分析，考慮有以下幾點原因：（1）術(shù)前評估不全，術(shù)中遺漏部分病灶。部分患者在術(shù)前缺乏影像學(xué)檢查，尤其是缺少CT 或MRI 檢查，此時術(shù)者對腫瘤的大小、數(shù)目、形態(tài)及與周圍組織的關(guān)系很難進行準(zhǔn)確判斷。復(fù)習(xí)1例復(fù)發(fā)病例的術(shù)前MRI發(fā)現(xiàn)，該腫瘤為分葉狀，在較大病灶深部還有一小病灶，可能因遺漏小病灶而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。（2）腫瘤巨大，手術(shù)困難。5例患者中有4例腫瘤直徑大于7 cm，部分腫瘤因并發(fā)慢性感染、腹腔粘連而導(dǎo)致分離困難。一旦在術(shù)中腫瘤破裂，未充分沖洗創(chuàng)面也會增加復(fù)發(fā)概率。（3）手術(shù)入路不合理。經(jīng)骶入路手術(shù)雖然有出血少、手術(shù)便捷的優(yōu)點，但同時存在視野暴露欠佳、對于大腫瘤切除困難的缺點。不合理的手術(shù)路徑選擇將人為造成切除困難，增加創(chuàng)傷，甚至因無法完整切除而造成復(fù)發(fā)。對于腫瘤較大，完全或部分位于S3—恥骨線以上的腫瘤，建議采用經(jīng)腹入路或經(jīng)腹骶聯(lián)合入路的方式切除。（4）病理為惡性腫瘤，術(shù)后未行標(biāo)準(zhǔn)輔助治療。1例患者術(shù)后病理提示為腺癌，但拒絕行標(biāo)準(zhǔn)的輔助化療而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。骶前惡性腫瘤應(yīng)根據(jù)病理情況，采取標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)后化療、放療來降低復(fù)發(fā)率。因而，全面精準(zhǔn)的術(shù)前評估、對困難手術(shù)的充分準(zhǔn)備、合理的手術(shù)路徑選擇及術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)的輔助治療都將有助于減少骶前腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)。

綜上所述，骶前腫瘤起病較為隱匿，病理類型多樣，惡性病變往往伴有骶尾部疼痛癥狀。完整切除腫瘤是首選的治療方式，因此術(shù)前需仔細評估腫瘤情況，根據(jù)腫瘤的大小、位置及性質(zhì)選擇合理的手術(shù)路徑非常關(guān)鍵。