董鈺婧，張昶，樊志敏

1 南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 江蘇南京 210029

2 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院肛腸科 江蘇南京 210001

目前臨床上對(duì)于直腸后側(cè)的病灶及腫物的手術(shù)入路的選擇沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，常用的手術(shù)入路方式有經(jīng)腹入路、經(jīng)會(huì)陰入路、經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合入路，其中經(jīng)會(huì)陰入路包括經(jīng)陰道、經(jīng)肛門、經(jīng)骶尾部入路。經(jīng)腹及腹腔鏡手術(shù)游離病灶區(qū)域的手術(shù)空間小，操作難度大，易切除不完全；經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合入路，術(shù)中需要更換體位，分步進(jìn)行消毒，易致切口感染，且創(chuàng)傷較大；經(jīng)陰道入路，對(duì)于直腸后側(cè)的病灶有較大的局限性；經(jīng)肛門手術(shù)將對(duì)直腸后壁帶來(lái)破壞后需重建，不符合損傷控制的理念。相比之下，經(jīng)骶尾部入路手術(shù)術(shù)野顯露好、操作簡(jiǎn)易、安全性高，可較為靈活處理切口擴(kuò)大及延伸，對(duì)肛門功能也有較好的保護(hù)作用?，F(xiàn)將筆者團(tuán)隊(duì)采用經(jīng)骶尾部入路手術(shù)治療肛門直腸疾病的臨床應(yīng)用技巧與體會(huì)，并結(jié)合已有文獻(xiàn)資料加以總結(jié)，報(bào)告如下。

1 關(guān)于骶尾部入路

手術(shù)時(shí)患者采用俯臥折刀位，用寬膠布將臀部向兩側(cè)牽拉固定。麻醉效果滿意后，自尾骨尖體表投影向肛門括約肌，沿后正中線縱行切開皮膚、皮下組織。根據(jù)手術(shù)需要，可沿括約肌外側(cè)延伸偏向左側(cè)或右側(cè)弧形切口（如圖1）。此切口入路保護(hù)肛門括約肌，有效避免肛門括約肌損傷，可以保留手術(shù)后肛門括約功能。在術(shù)野暴露不夠充分的情況下，可切斷肛尾韌帶，切除尾骨（如圖2）及骶3以下的骶骨。必要時(shí)還可向骶骨兩側(cè)分離（如圖3），進(jìn)一步擴(kuò)大術(shù)野。手術(shù)操作盡可能地小心分離、保護(hù)直腸后壁，該入路手術(shù)在腹膜外側(cè)進(jìn)行，不會(huì)造成腹腔內(nèi)感染，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)得到有效控制，保證了此手術(shù)入路的安全性。腫物切除后，沖洗、止血。按解剖層次逐層關(guān)閉創(chuàng)面、留置引流管。切除尾骨、骶骨后，留有空腔。盆底肌關(guān)閉可能不能完全閉合，盡可能拉緊即可。

如果術(shù)中損傷直腸后壁，需用可吸收線修補(bǔ)漿肌層，包埋切口，防止術(shù)后腸瘺。

圖1 切口位置示意

圖2 切除尾骨

圖3 骶骨兩側(cè)分離

2 手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)

2.1 擴(kuò)大手術(shù)術(shù)野

根據(jù)Shafik[1-2]提出的外括約肌三肌袢系統(tǒng)和單袢自制學(xué)說(shuō)，即使術(shù)中去除尾骨、離斷肛尾韌帶，外括約肌淺部缺少了尾骨附著，但肛門周圍組織對(duì)肛管及括約肌的固定作用，使得肛門功能、位置不會(huì)受到影響。術(shù)中為擴(kuò)大術(shù)野，除了切除尾骨，必要時(shí)可切除部分骶骨，一般主張骶3 以下切開較為安全，因?yàn)轺竟乔虚_存在損傷骶前靜脈叢、骶正中動(dòng)脈致大出血的風(fēng)險(xiǎn)以及損傷骶叢神經(jīng)引起排尿困難、小便失禁的可能。切除腫物，特別是切除骶尾骨，向骶骨兩側(cè)分離之后，骶前殘留的空腔較大，致使局部張力大、縫合困難，可留置引流管，接負(fù)壓吸引并持續(xù)沖洗，縮小空腔，防止積血、積液誘發(fā)感染，影響創(chuàng)面愈合。

2.2 減少對(duì)組織血管的損傷

術(shù)中分離應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)正常組織與病變組織的間隙，沿間隙走行，創(chuàng)面清晰、出血少、損傷小。尤其是遇到腫物較大、位置較深或復(fù)發(fā)性的腫物，周圍組織感染水腫嚴(yán)重致間隙不清，手術(shù)過(guò)程中用食指在肛門內(nèi)引導(dǎo)很重要，一則可以托舉腫物便于分離，二則在分離的后期防止直腸后壁的損傷（如圖4），動(dòng)作輕柔仔細(xì)，保證完整切除，保護(hù)直腸的完整性。直腸損傷感染嚴(yán)重、保守治療無(wú)效者，需行乙狀結(jié)腸造瘺。術(shù)中出血應(yīng)及時(shí)縫扎或結(jié)扎。若腫物位置較高時(shí)，要警惕避免損傷髂內(nèi)血管及骶前靜脈叢。若條件允許，可先切斷腫物的營(yíng)養(yǎng)血管。術(shù)中提前縫扎或結(jié)扎血管，防止血管切斷后回縮導(dǎo)致止血困難。

圖4 食指在直腸內(nèi)做引導(dǎo)

2.3 重建括約肌、直腸固有筋膜

骶尾部手術(shù)入路走行在括約肌上端，保護(hù)了肛門肌肉的功能。但是對(duì)于向肛側(cè)延伸的腫物，必要時(shí)可切開肛門外括約肌。重建括約肌、直腸固有筋膜也是手術(shù)關(guān)鍵的一步。重建直腸固有筋膜對(duì)預(yù)防腸瘺的形成有重要作用；重建括約肌可以對(duì)修復(fù)的直腸后壁進(jìn)一步加固支持。腸壁切口一定要全層間斷內(nèi)翻縫合，黏膜不可外露，即黏膜進(jìn)黏膜出，線結(jié)扎在腸腔內(nèi)。再在漿肌層結(jié)節(jié)縫合加強(qiáng)。仔細(xì)辨認(rèn)直腸固有筋膜兩側(cè)緣，縫合過(guò)程中解剖層次要清楚，不可漏針錯(cuò)針。

2.4 圍術(shù)期預(yù)防術(shù)后感染

術(shù)前應(yīng)與其他腸道手術(shù)一樣完成腸道準(zhǔn)備，因?yàn)樾g(shù)中存在損傷部分直腸壁的可能。未損傷腸壁者，徹底清創(chuàng)、沖洗縫合后可一期愈合。術(shù)中腸壁損傷或者腫物合并感染者，術(shù)后發(fā)生感染的概率明顯增高，對(duì)于術(shù)野嚴(yán)重污染者甚至可放棄一期縫合。術(shù)后需禁食3天、抗感染治療。服用潤(rùn)腸通便藥物，防止大便干結(jié)難解而增加肛管直腸在排便時(shí)的壓力，導(dǎo)致創(chuàng)面裂開。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則、避免損傷直腸壁、徹底沖洗及創(chuàng)面止血、保證大便及切口引流通暢，可以有效預(yù)防術(shù)后切口感染。

3 臨床應(yīng)用

3.1 骶前囊腫

骶前囊腫的治療應(yīng)以盡量徹底切除為原則。只要有囊壁殘留，就無(wú)法達(dá)到一次性根治的效果。殘留的囊壁繼續(xù)分泌囊液，以至于創(chuàng)面久不愈合，后期形成竇道，且臨床上經(jīng)過(guò)多次的手術(shù)治療后，患者往往會(huì)出現(xiàn)肛門周圍解剖改變及肛門功能異常。應(yīng)在術(shù)前合理采用直腸指診、超聲、CT、MRI 等檢查方式，對(duì)于病情充分評(píng)估，選擇合適的手術(shù)入路。有觀點(diǎn)認(rèn)為[3]，凡直腸指檢可觸及腫物上緣者均可選擇經(jīng)骶尾部入路手術(shù)。另外有研究對(duì)腹腔鏡經(jīng)腹手術(shù)與經(jīng)骶尾部入路兩種手術(shù)方式治療良性直腸后腫瘤進(jìn)行比較，結(jié)果顯示經(jīng)骶尾入路手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)術(shù)后腫瘤殘留或復(fù)發(fā)率分別為5.6%（2/36）和9.4%（3/32），兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩者徹底切除效果相近，此外，前者患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更小[4]。對(duì)于位置較高的囊腫，可選擇經(jīng)腹手術(shù)治療。因?yàn)楦共壳锌诜浅＿m宜辨認(rèn)和解剖髂血管和輸尿管[5]，可減少因分離粘連所致的副損傷。提起上段直腸及其系膜，超聲刀切開其右側(cè)后腹膜，尋找到位于直腸系膜筋膜與盆腔壁層筋膜之間的疏松間隙（Toldt's 筋膜間隙）。繼續(xù)沿間隙向盆底游離，顯露腫瘤的上極。沿著包膜仔細(xì)游離，若腫塊下后部游離困難，強(qiáng)行分離可能出現(xiàn)骶前出血、神經(jīng)損傷等。此時(shí)可妥善處理腹部切口后，變換成俯臥位，再行骶尾部切口聯(lián)合切除，但此種方式往往損傷較大，需再次消毒，操作麻煩。所以，筆者團(tuán)隊(duì)在臨床實(shí)際中對(duì)于包膜完整、位置低于腹膜層面的骶前囊腫，特別是囊腫深埋盆底且與尾骨前方緊密粘連時(shí)，通常選用經(jīng)骶尾部入路的手術(shù)方式。沿后正中線縱行切開并沿括約肌外側(cè)延伸偏向左側(cè)或右側(cè)的切口，充分暴露，逐層分離至骶前間隙以及囊腫，可用手指頂住直腸幫助分離。此時(shí)處理骶前囊腫與尾骨粘連更容易，安全性高，暴露更容易。此外，骶尾部入路處理腫瘤下界具有一定的優(yōu)勢(shì)[6]。

3.2 直腸間質(zhì)瘤

直腸間質(zhì)瘤具有高度惡性的潛能，惡性危險(xiǎn)度高于其他胃腸道間質(zhì)瘤。首選治療方式是手術(shù)治療，治療原則是完整地切除瘤體，保證切緣陰性（R0），其中包括標(biāo)本的環(huán)周切緣（CRM）陰性，也需要保證假包膜的完整性，避免術(shù)中瘤體的破損。且由于GIST 通常無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移途徑，因此并不要求清掃周圍淋巴結(jié)，也不常規(guī)推薦全直腸系膜切除（TME）。手術(shù)方式有根治性切除和局部切除。根治性切除以經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除（APR）、直腸前切除（AR）最為常用，但此類術(shù)式切除范圍較廣，對(duì)腸道功能的損傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，患者術(shù)后的生活質(zhì)量下降，心理負(fù)擔(dān)明顯增加。而局部切除，特別是目前隨著靶向藥物的研發(fā)深入，使得此類術(shù)式在實(shí)現(xiàn)R0切除的基礎(chǔ)上，創(chuàng)傷更小，對(duì)解剖結(jié)構(gòu)和臟器功能不造成較大影響。目前，伊馬替尼（IM）已被批準(zhǔn)作為可切除局部晚期GIST 的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物[7]，待腫瘤減小、腫瘤危險(xiǎn)度分級(jí)降低后再行手術(shù)治療，有助于減少腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。有研究者認(rèn)為，瘤體較小者可以局部切除術(shù)為首選，瘤體較大者，建議行新輔助伊馬替尼（IM）治療，對(duì)于腫瘤侵犯括約肌或位置很低者建議行根治性手術(shù)[8]。國(guó)外有報(bào)道認(rèn)為，極低危險(xiǎn)度和低危險(xiǎn)度患者首選局部切除術(shù)，中危險(xiǎn)度和高危險(xiǎn)度患者建議行根治性切除，并輔助IM 治療[9]。直腸間質(zhì)瘤大多起源于直腸的固有肌層，易向腔外生長(zhǎng)，內(nèi)鏡下切除不易獲得陰性切緣，同時(shí)易出現(xiàn)破裂、穿孔等并發(fā)癥，臨床上也缺乏長(zhǎng)期性的內(nèi)鏡下切除安全性的相關(guān)研究證據(jù)，因此內(nèi)鏡下切除并不推薦作為直腸間質(zhì)瘤的常規(guī)治療方法之一[10]。結(jié)合筆者團(tuán)隊(duì)臨床實(shí)踐，建議直腸下段后壁外生型間質(zhì)瘤首選經(jīng)骶尾部入路的局部切除。若不追求絕對(duì)安全切緣，僅要求完整切除直腸間質(zhì)瘤，經(jīng)骶尾部入路的局部切除方式手術(shù)時(shí)間更短，出血量更少，5年存活率與擴(kuò)大根治性切除術(shù)相近（分別為77.3%和82.6%）[11]。

3.3 恥骨直腸肌綜合征

恥骨直腸肌綜合征是導(dǎo)致出口梗阻型便秘的常見(jiàn)的類型之一，主要的病理改變是恥骨直腸肌肥厚導(dǎo)致肛管內(nèi)壓力增高，大便梗阻在盆底出口位置。目前對(duì)于該病的治療缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[12]，臨床上癥狀較輕的患者一般先采取內(nèi)科保守治療，在經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的保守治療無(wú)效以后，結(jié)合患者臨床癥狀、體征以及MRI、排糞造影、肛門直腸測(cè)壓、盆底肌電圖等輔助檢查，明確盆底解剖結(jié)構(gòu)異常者可考慮手術(shù)治療。雖然相繼有恥骨直腸肌切開掛線術(shù)[13]、經(jīng)肛管恥骨直腸肌切斷術(shù)[14]、恥骨直腸肌切斷縫合術(shù)[15]、恥骨直腸肌松解術(shù)[16]等的報(bào)道，但仍帶來(lái)相關(guān)不利因素。恥骨直腸肌部分切開掛線術(shù)利用皮筋的緩慢切割恥骨直腸肌及引流作用，改善肛直角的角度，且避免了術(shù)后擴(kuò)肛或肛門失禁的危險(xiǎn)，但是由于掛線強(qiáng)度及病情的不同，臨床上存在恥骨直腸肌切斷不足或切斷后再粘連的現(xiàn)象。經(jīng)肛管恥骨直腸肌切斷術(shù)可直接充分松解恥骨直腸肌，但是由于切口位于直腸內(nèi)，糞便污染所致創(chuàng)面感染的可能性高，愈合時(shí)間延長(zhǎng)，且黏膜切開后也容易出血。恥骨直腸肌切斷縫合術(shù)、恥骨直腸肌松解術(shù)術(shù)后肌肉瘢痕形成，復(fù)發(fā)概率增高。

對(duì)于恥骨直腸肌肥厚至纖維化嚴(yán)重、失去活性的患者，筆者團(tuán)隊(duì)通常采用恥骨直腸肌切斷術(shù)，可獲得良好的治療效果。經(jīng)骶尾部入路，分離出恥骨直腸肌，彎鉗挑起，切斷纖維化的肌束，斷端縫扎止血。排便時(shí)恥骨直腸肌松弛，降低肛管內(nèi)壓力，去除了導(dǎo)致大便梗阻的因素，恢復(fù)直腸正常的生理結(jié)構(gòu)，使患者能夠正常排便。臨床也有研究采用在恥骨直腸肌切斷的基礎(chǔ)上行自斷端包埋術(shù)，術(shù)者將切口兩側(cè)皮下組織間斷縫合于直腸后壁，使之嵌合入肌肉環(huán)間缺損，包埋肌肉斷端，避免肌肉環(huán)術(shù)后瘢痕連接，其遠(yuǎn)期療效有待更多臨床數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)[17]。

4 小結(jié)

采用骶尾部入路治療直腸后側(cè)的病灶及腫物，具有術(shù)野顯露好、操作相對(duì)簡(jiǎn)易、安全性高、術(shù)式靈活多變、損傷少、恢復(fù)快的特點(diǎn)。對(duì)于包膜完整、位置低于腹膜層面、特別是囊腫深埋盆底且與尾骨前方緊密粘連的骶前囊腫，直腸下段后壁外生型間質(zhì)瘤以及恥骨直腸肌纖維化嚴(yán)重、失去活性的恥直肌綜合征患者，規(guī)范采用該術(shù)式治療可獲得較為理想的臨床效果。