劉洪彬，徐睿，朱繼，張曉冬

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶)

0 引言

顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤常無(wú)癥狀，然而一旦破裂，致死、致殘率高[1]，對(duì)高破裂風(fēng)險(xiǎn)的顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤患者來(lái)說(shuō)，血管內(nèi)治療已被證實(shí)是一項(xiàng)有效的治療方式[2]，然而血管內(nèi)治療術(shù)后腦出血及腦缺血兩大并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，其致殘、致死率高。顱內(nèi)微出血(CMBs) 近年來(lái)被提到對(duì)腦血管病的發(fā)生具有預(yù)測(cè)意義，磁化率加權(quán)成像(SWI)是一種高空間分辨率的三維梯度回波磁共振成像(3D)技術(shù)，是顱內(nèi)微出血(CMBs)病變的有效監(jiān)測(cè)檢查[6-7]。本研究利用SWI 對(duì)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的111 例接受血管內(nèi)治療的未破裂動(dòng)脈瘤患者術(shù)后顱內(nèi)微出血這一現(xiàn)象進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析其危險(xiǎn)因素，并對(duì)其存在的意義進(jìn)行初步探討?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究方法

選用2018 年5 月至2019 年3 月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院對(duì)111 例未破裂動(dòng)脈瘤并接受血管內(nèi)治療的患者術(shù)后4-7 D 作SWI 檢查、術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)估并收集患者臨床資料，如一般情況：①年齡、性別、體脂；②既往史及個(gè)人史：如高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化病、吸煙史及飲酒史；③動(dòng)脈瘤基本特征及手術(shù)信息：形態(tài)、大小、位置、栓塞方式( 支架輔助、單純栓塞)、手術(shù)時(shí)間；④術(shù)后SWI 檢查結(jié)果及神經(jīng)功能、認(rèn)知功能評(píng)估結(jié)果；⑤顱內(nèi)微出血的臨床特點(diǎn)(數(shù)目及發(fā)生部位)。

1.2 治療過(guò)程

所有患者的手術(shù)均由神經(jīng)外科主治及以上醫(yī)師操作，并在全身麻醉下經(jīng)股動(dòng)脈入路完成，術(shù)前2 小時(shí)內(nèi)均接受雙聯(lián)抗血小板藥物治療(300mg 阿司匹林；300mg 氯吡格雷術(shù)前頓服)。麻醉滿意后，先行DSA 全腦血管造影，準(zhǔn)確評(píng)估患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤數(shù)目、大小、形態(tài)及位置。術(shù)中給與全身肝素化( 普通肝素，50-70U/kg)，以術(shù)中造影提示動(dòng)脈瘤完全不顯影為手術(shù)終點(diǎn)，(根據(jù)術(shù)中情況決定是否采用支架輔助栓塞)。

手術(shù)結(jié)束后，不逆轉(zhuǎn)全身肝素化，待復(fù)查凝血功能正常后給予支架輔助栓塞術(shù)后患者低分子肝素0.5 或1 支(根據(jù)患者術(shù)前血栓彈力圖及患者基本情況決定使用量)q12h 皮下注射預(yù)防支架置入術(shù)后腦血栓形成。支架置入術(shù)后的所有患者術(shù)后第3 天加用雙聯(lián)抗血小板藥物治療，單純彈簧圈填塞術(shù)后患者無(wú)需接受抗凝及

典型病例圖片展示：

圖1 顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤手術(shù)過(guò)程及術(shù)后SWI 陽(yáng)性

抗血小板治療。

1.3 顱內(nèi)微出血(CMBs)監(jiān)測(cè)方法

術(shù)后第4～7 天(根據(jù)患者病情恢復(fù)情況及醫(yī)院MRI 設(shè)備條件)行SWI 檢查，并記錄顱內(nèi)微出血(CMBs)位置和數(shù)目。

1.4 神經(jīng)功能及認(rèn)知功能評(píng)估評(píng)估

根據(jù)Rankin 量表(mRS)評(píng)分評(píng)估神經(jīng)功能，采用中文版蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(MoCA)量表評(píng)價(jià)認(rèn)知功能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。術(shù)后SWI陽(yáng)性率、患者一般情況及動(dòng)脈瘤形態(tài)特征單因素分析用χ2檢驗(yàn)，以n(%)表示；logistic 多因素回歸法分析血管內(nèi)治療術(shù)后發(fā)生SWI陽(yáng)性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者特點(diǎn)

111 例 患 者 中 位 年 齡54 歲(29 歲～78 歲)，其 中 女 性 占67.5%，反應(yīng)了女性動(dòng)脈瘤的優(yōu)勢(shì)。支架輔助介入栓塞術(shù)99例(89.1%)，其中8 例因載瘤動(dòng)脈與動(dòng)脈瘤關(guān)系及顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤需要放置多個(gè)支架。

2.2 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥記錄

術(shù)中及術(shù)后發(fā)生急性血栓形成事件2 例(1.8%)，均未出現(xiàn)永久性神經(jīng)功能障礙，其中1 例于術(shù)中造影提示同側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段血流消失，立即行急診支架取栓術(shù)，術(shù)后無(wú)癥狀；另一例發(fā)生在術(shù)后3 小時(shí)，患者出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙后急診造影提示支架遠(yuǎn)端急性血栓形成，立即行急診支架取栓術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可。這兩例患者術(shù)后SWI 均見(jiàn)微出血征象，但術(shù)后6 月隨訪結(jié)果顯示，動(dòng)脈瘤結(jié)果良好，且均未發(fā)生遠(yuǎn)期神經(jīng)功能障礙及認(rèn)知功能障礙。

2.3 SWI 陽(yáng)性率

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示其中有47 例(42.3%) 出現(xiàn)顱內(nèi)微出血(CMBs) 病變，病變大小介于1mm～10mm 之間。47 例SWI陽(yáng)性患者中，均未出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙(mRS ≤1 分)，均未出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙(MoCA ≥26)。微出血點(diǎn)的數(shù)目及分布情況如表2、表3 所示。

表1 微出血點(diǎn)數(shù)目對(duì)應(yīng)患者數(shù)目

表2 微出血點(diǎn)位置對(duì)應(yīng)患者數(shù)目

2.4 單因素和多因素分析結(jié)果

單因素分析結(jié)果顯示，年齡大于65 歲、有飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史、動(dòng)脈粥樣硬化病病史、多發(fā)動(dòng)脈瘤及手術(shù)平均時(shí)長(zhǎng)對(duì)術(shù)后顱內(nèi)微出血(CMBs)的發(fā)生有顯著影響(P＜0.05)。多因素logistic 回歸分析顯示，飲酒史，動(dòng)脈粥樣硬化病病史及多發(fā)動(dòng)脈瘤為術(shù)后顱內(nèi)微出血(CMBs)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)(表3、表4)。

3 討論

3.1 顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療后患者顱內(nèi)微出血(CMBs)的發(fā)生率

顱內(nèi)微出血(cerebral microbleeds，CMBs) 在90 年代首次報(bào)道，顱內(nèi)微出血是腦小血管病的重要影像學(xué)特征之[15]，相關(guān)報(bào)道證實(shí)，普通人群中CMBs 具有一定的發(fā)生率，但根據(jù)不同的監(jiān)測(cè)方法，結(jié)果差異較大，其中報(bào)道發(fā)生率最高的甚至高達(dá)23.5%～24.4%[16-17]。我們的研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療術(shù)后顱內(nèi)微出血(CMBs) 的發(fā)生率(42.3%) 不低，比之在普通人群中的發(fā)生率(23.5%～24.4%) 明顯升高。

3.2 顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療后患者顱內(nèi)微出血(CMBs)的危險(xiǎn)因素

我們本次的研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)微出血的危險(xiǎn)因素包括：年齡、高血壓、糖尿病及動(dòng)脈粥樣硬化病病史、飲酒史陽(yáng)性(P＜0.05)。這與既往已初步證實(shí)的危險(xiǎn)因素相仿[18]，但我們的研究發(fā)現(xiàn)多發(fā)動(dòng)脈瘤及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)也會(huì)對(duì)顱內(nèi)微出血(CMBs) 產(chǎn)生影響(P＜0.05)，這是否可以說(shuō)明我們的患者顱內(nèi)微出血的發(fā)生率較普通人群高的原因之一。顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤及手術(shù)時(shí)間對(duì)顱內(nèi)微出血的影響我們考慮可能是顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤較單純動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，過(guò)程較之復(fù)雜，術(shù)中操作繁瑣，導(dǎo)絲、導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)皮的損傷幾率更高的原因?qū)е?，Kakumoto 與Shi[26-27]等的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)操作術(shù)后24～48 小時(shí)即可檢出新發(fā)顱內(nèi)微出血灶。

3.3 顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療后患者顱內(nèi)微出血(CMBs)的臨床意義

未破裂動(dòng)脈瘤的處理是神經(jīng)外科領(lǐng)域最具爭(zhēng)議的話題之一，來(lái)自多國(guó)多項(xiàng)數(shù)據(jù)顯示：直徑＞5mm 的未破裂動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，應(yīng)積極行手術(shù)干預(yù)；對(duì)于動(dòng)脈瘤直徑＜5mm 應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈瘤形態(tài)、位置、大小等多因素綜合考慮治療方案[21-25]。隨著血管內(nèi)介入治療在未破裂動(dòng)脈瘤領(lǐng)域得以廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的文獻(xiàn)開(kāi)始追蹤報(bào)道未破裂動(dòng)脈瘤介入術(shù)后的安全性及穩(wěn)定性，我們發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)治療術(shù)后腦出血及腦缺血成為兩大主要并發(fā)癥，其致殘、致死率高。而顱內(nèi)微出血(CMBs)近年來(lái)被提到對(duì)腦血管病的發(fā)生具有預(yù)測(cè)意義，因此我們?cè)噲D通過(guò)對(duì)本次研究中發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)微出血的臨床特點(diǎn)的初步分析，寄希望此來(lái)減少我們術(shù)后腦出血及腦缺血并發(fā)癥的發(fā)生。近年來(lái)，一些國(guó)外相關(guān)報(bào)道指出顱內(nèi)微出血(CMBs)的數(shù)目及分布特點(diǎn)對(duì)腦血管疾病的發(fā)生有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值[3、4、8-14]；其中相關(guān)研究顯示，腦微出血是所有類型腦卒中的危險(xiǎn)因素[7]；并且相關(guān)研究顯示，當(dāng)微出血灶≥6 個(gè)，或是≥2 個(gè)合并腦葉型微出血時(shí)發(fā)生腦血管相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高[19-20]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)微出血數(shù)目大多集中于1～3 個(gè)，少數(shù)集中于4～5個(gè)，發(fā)生部位主要集中于各腦葉及基底節(jié)區(qū)，少部分發(fā)生在腦橋及小腦區(qū)。盡管我們的研究提示單純≥6 個(gè)微出血灶的病人很少，但是≥2 個(gè)合并腦葉型微出血的病人卻不在少數(shù)，這是術(shù)后發(fā)生腦血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素之一。因此經(jīng)過(guò)我們的初步探討：術(shù)后做好顱內(nèi)微出血的監(jiān)測(cè)，以降低術(shù)后腦出血及腦缺血等并發(fā)癥的發(fā)生率是有必要的。

表3 SWI 陽(yáng)性因素分析結(jié)果n(%)

表4 SWI 陽(yáng)性多因素分析結(jié)果

4 總結(jié)

對(duì)于有相關(guān)危險(xiǎn)因素及多發(fā)動(dòng)脈瘤患者應(yīng)給與特別重視，做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中操作應(yīng)在保證安全的情況下達(dá)到簡(jiǎn)練、迅速，以減少手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，降低顱內(nèi)微出血的發(fā)生，并在術(shù)后做好顱內(nèi)微出血的監(jiān)測(cè)，以降低術(shù)后腦出血及腦缺血等并發(fā)癥的發(fā)生率。

這項(xiàng)研究的幾個(gè)局限性值得注意，第一盡管有兩位獨(dú)立的神經(jīng)外科醫(yī)生回顧了術(shù)后SWI 影像學(xué)資料及得出結(jié)果，但一些SWI 異常信號(hào)很難描述，而且兩位醫(yī)生也不總是達(dá)成完美的共識(shí)；第二由于數(shù)據(jù)的回顧性，病史采集由不同醫(yī)生記錄，在收集某些臨床變量，如糖尿病、高血壓時(shí)會(huì)遇到一些困難，這些資料的有效性僅由病人的個(gè)人陳述和病史記錄來(lái)證明，這可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)偏差。第三，由于患者依從性不同，我們無(wú)法對(duì)病人遠(yuǎn)期的腦血管疾病的發(fā)生率及微出血的發(fā)生進(jìn)行實(shí)時(shí)記錄，因此對(duì)于顱內(nèi)微出血(CMBs)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及是否對(duì)病人遠(yuǎn)期的腦血管疾病的發(fā)生有預(yù)測(cè)意義，還需進(jìn)一步評(píng)估。