靳歡歡，楊梅通訊作者)

(1.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德；2.保定市第一中心醫(yī)院，河北 保定)

0 引言

兒童特別是嬰幼兒，由于全身臟器均未完全發(fā)育，尤其是其免疫系統(tǒng)還沒(méi)發(fā)育完整，從母體、自身產(chǎn)生和外界食物獲得的免疫力有限，皮膚、呼吸系統(tǒng)等都對(duì)外界極其敏感，一旦免疫力降低，就會(huì)并發(fā)各種感染，在冬季，以呼吸道疾病最為多發(fā)[1]。肺炎是兒科臨床中最常見(jiàn)的一種呼吸道疾病，病毒感染性肺炎在肺炎中所占的比例又是最多的一種，它起病急、發(fā)病快，病情變化較快且復(fù)雜，并發(fā)癥較多，一旦臨床診斷不及時(shí)，用藥沒(méi)有針對(duì)性，將錯(cuò)過(guò)其最佳診治時(shí)間，很容易進(jìn)展成重癥感染性肺炎，從而嚴(yán)重威脅患兒身體健康和生命安全[2]，造成病情延誤和遷延。調(diào)查研究顯示[3]，病毒性肺炎在感染性肺炎所占比重可達(dá)到56.1%，支原體感染可占16.9%，細(xì)菌性感染則占12.0%。病毒感染性肺炎是冬季引起小兒呼吸道疾病最常見(jiàn)的病原體，臨床中病毒性肺炎與普通肺炎的所做的實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯不同，只是炎癥指標(biāo)有輕微差異，目前尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)顯示嗜酸性粒細(xì)胞與病毒感染性肺炎之間的關(guān)系。本研究通過(guò)檢測(cè)病毒性肺炎及非病毒的其他肺炎患兒血清嗜酸性粒細(xì)胞正常數(shù)量及嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量減低作比較，并且比較普通病毒肺炎及重癥毒性肺炎的嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量，判斷嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量變化的規(guī)律，更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)病毒感染性肺炎的的早期判斷，更好的針對(duì)性的進(jìn)行臨床治療。

1 對(duì)象與方法

1.1 入組對(duì)象

病例組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)選取時(shí)間為2018 年10 月1 日至2018 年12月31日在保定市第一中心醫(yī)院兒科住院的兒童，1個(gè)月＜年齡＜14歲，按照諸福堂實(shí)用兒科學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，胸片或者肺部CT 提示為肺炎，并結(jié)合臨床癥狀診斷為小兒肺炎，并收住本院住院部住院的兒童，男女均可；(2)所有入組對(duì)象在入院前后的呼吸道病毒7 項(xiàng)檢查中任何一項(xiàng)檢測(cè)陽(yáng)性，并排除合并其他肺部感染[5]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 臨床上有咳濃痰等合并細(xì)菌感染的表現(xiàn)，痰培養(yǎng)結(jié)果在排除污染的情況下提示能培養(yǎng)出病菌(呼吸道正常菌群情況下除外)，血象提示嗜中性粒細(xì)胞明顯核左移或有中毒顆粒等[6]；(2) 有心、腦血管疾病并發(fā)者；(3) 患兒已經(jīng)確診或者懷疑有先天性免疫缺陷者；(4)近半年有糖皮質(zhì)激素及免疫調(diào)節(jié)劑應(yīng)用病史者；(5)入院近期感染有相關(guān)影響嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量變化的相關(guān)疾病，如過(guò)敏性疾病、皮膚病、風(fēng)濕性疾病等；(6)嗜酸性粒細(xì)胞檢測(cè)前3 周有明顯異常史。

觀察組患兒經(jīng)病原微生物檢查后，根據(jù)病原菌的差異[9]，將90例肺炎患兒的感染類型分為病毒感染、支原體感染及細(xì)菌感染，其中病毒感染性肺炎53 例，男性24 例，女性29 例，年齡1 月-10歲，平均(2.124±0.2539) 歲，病程4～16 天，平均病程7.98±3.23天；細(xì)菌感染性肺炎17 例，男性10 例，女性7 例，年齡2 月-7 歲，平均(1.8224±0.5769)歲，病程4～19 天，平均病程9.33±3.57 天；支原體肺炎組20 例，男性10 例，女性10 例，年齡2 歲-11 歲，平均(6.5055±0.5778)歲，病程6～21 天，平均病程8.63±2.92 天。

1.2 分組及步驟

所有的患者入院前或入院后均需行呼吸道病毒檢測(cè)，先根據(jù)呼吸道病毒檢測(cè)結(jié)果，分為感染病毒性肺炎組及非病毒感染組；非病毒感染組包括細(xì)菌性肺炎組和支原體肺炎組[細(xì)菌性肺炎與病毒性肺炎參考兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013 年修訂版)][7]；所有病例均行痰培養(yǎng)及血常規(guī)檢查。對(duì)照組和試驗(yàn)組的所有的受試兒童在空腹6h 后，由醫(yī)護(hù)人員抽取靜脈血2-3mL 于含抗凝劑的真空采血管中，在有效時(shí)間內(nèi)采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀測(cè)定其中EOS 數(shù)量(入組的所有兒童都要求在入院24 小時(shí)內(nèi)完成抽血)。

1.3 結(jié)果觀察

通過(guò)比較病毒性肺炎組、細(xì)菌性肺炎組及支原體肺炎組血常規(guī)中嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量的多少，并通過(guò)分析病毒性肺炎組嗜酸性粒細(xì)胞的正態(tài)分布，查看嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量減少在病毒性肺炎診斷中的診斷意義。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，配對(duì)組間比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；多組間比較采用單因素方差分析，非正態(tài)分布資料不能進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換的采用秩和檢驗(yàn)(檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為α=0.05)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較病毒性肺炎組、細(xì)菌性肺炎感染組及支原體肺炎組血常規(guī)中嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量。其中病毒性肺炎血常規(guī)中嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量減少的最多(表1)，3 組患兒血常規(guī)中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)不同，均值存在明顯差異；病毒感染性肺炎患兒血常規(guī)中嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量平均值明顯降低，(X=0.0126±0.0175*109，P=0.000)并且低于正常范圍,及嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量降低陽(yáng)性率(P=0.000 P＜0.01)均高于非病毒感染性肺炎組，符合正態(tài)分布，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3組患兒血常規(guī)中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)不同，均值存在明顯差異，嗜酸性粒細(xì)胞減少有助于兒童病毒感染性肺炎的早期診斷(表2)。

表1 3 組肺炎血常規(guī)中嗜酸性粒細(xì)胞的數(shù)量(109/L)

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表2 三組肺炎間嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量的比較(109/L)

3 討論

呼吸道疾病為兒童最常見(jiàn)的感染性疾病，肺炎又是嬰幼兒冬季發(fā)病的主要疾病，本文中按照感染的病原體類型，將肺炎分為支原體肺炎、病毒性肺炎及細(xì)菌性肺炎。支原體、病毒和細(xì)菌等微生物都可以通過(guò)呼吸道進(jìn)入機(jī)體，侵入肺部，引起肺部的疾病[9]，嬰幼兒呼吸系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)發(fā)育均不完全，免疫球蛋白水平與成人比較明顯降低，免疫系統(tǒng)不完善，可同時(shí)受一種以上的病毒感染，還常繼發(fā)真菌和細(xì)菌感染，侵入人體的微生物均可刺激機(jī)體內(nèi)的單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞產(chǎn)生免疫反應(yīng)或免疫應(yīng)答，致使機(jī)體內(nèi)各種免疫細(xì)胞大量增加或減少，造成機(jī)體血液中保持平衡穩(wěn)定的正常細(xì)胞的數(shù)量或者比率發(fā)生變化[9]，嚴(yán)重情況下，免疫功能發(fā)生失調(diào)，當(dāng)機(jī)體不能自行恢復(fù)時(shí)，便會(huì)引起一系列病理性的反應(yīng)，最終引發(fā)肺部的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、喘憋等一系列的癥狀。病毒性肺炎是小兒時(shí)期最嚴(yán)重的肺炎之一，病毒性肺炎發(fā)病的年齡小，病情發(fā)展迅速，發(fā)熱時(shí)間持續(xù)較長(zhǎng)，中毒癥狀明顯，簡(jiǎn)單的病毒感染性肺炎引起的大多為侵犯肺間質(zhì)性的肺炎，肺泡內(nèi)會(huì)充滿滲出物，以中性粒細(xì)胞為主，它們會(huì)通過(guò)肺泡壁的通道像周圍的組織擴(kuò)散蔓延，滲出物過(guò)多時(shí)，就會(huì)使肺泡被覆含血漿蛋白和纖維蛋白的透明膜，導(dǎo)致部分肺泡過(guò)度擴(kuò)張，肺泡彌膜距離增厚，最終導(dǎo)致肺泡水腫[10]。鏡下觀可以看到肺泡細(xì)胞內(nèi)充滿大量病毒包涵體，若病變?nèi)诤铣善衫奂岸鄠€(gè)肺小葉或者更為廣泛，肉眼觀雙肺各葉的肺組織散在分布大小不等的實(shí)變?cè)睿踔晾奂罢麄€(gè)肺大葉，形成融合性的支氣管炎，導(dǎo)致肺葉的大片實(shí)變。發(fā)病早期，病毒只累及細(xì)支氣管時(shí)，肺泡釋放的炎癥介質(zhì)大多直接作用于支氣管的平滑肌，首先引起支氣管的痙攣，臨床中僅表現(xiàn)為患兒氣道的高敏感性，如刺激性陣發(fā)性咳嗽，嚴(yán)重的表現(xiàn)為發(fā)病早期就有明顯的呼吸困難、喘憋、口唇發(fā)紺等呼吸困難的表現(xiàn)。臨床中嚴(yán)重病毒性肺炎不僅可合并心力衰竭、呼吸衰竭等相關(guān)臟器的損害，還可引起肺外受累，如腦炎、肝損害、心肌炎或心肌損害[11-13]。所以發(fā)病早期能提前判斷出患兒有病毒感染的癥狀，對(duì)于孩子的診斷、治療和預(yù)后極其有利。目前我市兒童患上呼吸道感染孩子大多先就診于兒科門診，給予常規(guī)的血常規(guī)及胸片檢查，大多不會(huì)給予過(guò)多的門診檢查，如果我們能通過(guò)血常規(guī)中嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量的減少及患兒年齡、臨床表現(xiàn)等早期表現(xiàn)提前診斷出病毒感染的可能，就極有可能早期給于相應(yīng)對(duì)癥治療，后期會(huì)縮短患兒恢復(fù)時(shí)間，降低住院率，減少看病費(fèi)用，無(wú)論對(duì)于患兒還是整個(gè)家庭社會(huì)都是有利而無(wú)裨。

嗜酸性粒細(xì)胞屬于白細(xì)胞，在白細(xì)胞分類的比例很小，但發(fā)揮著維持機(jī)體血細(xì)胞的平衡的作用，其來(lái)源于骨髓的造血干細(xì)胞，具有多種功能，如殺傷細(xì)菌、寄生蟲(chóng)的功能、結(jié)締組織病、肉芽腫和腫瘤等，也是機(jī)體的免疫反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)中極其重要的一種細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞能產(chǎn)生多種促炎癥介質(zhì)及免疫調(diào)節(jié)分子[14]。在機(jī)體的免疫平衡時(shí)，它們定居在黏膜組織中，當(dāng)機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)生失衡時(shí)，這種平衡機(jī)制就會(huì)被激活，定居在骨髓及血液黏膜中的嗜酸性粒細(xì)胞被募集到有免疫失衡的部位，它可以釋放顆粒中的內(nèi)容物，顆粒中含有過(guò)氧化物酶和酸性磷酸酶[15]，引起組織損傷，促進(jìn)炎癥的進(jìn)展，從而促進(jìn)動(dòng)態(tài)平衡的恢復(fù)。嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量的變化不是一成不變的，它在人體中是一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡的過(guò)程，而且有晝夜周期性的波動(dòng)，具體的表現(xiàn)為清晨數(shù)量較少，午夜數(shù)量較多，這種細(xì)胞數(shù)量周期性的變化是與人體中腎上腺皮質(zhì)釋放的糖皮質(zhì)激素的變化有關(guān)聯(lián)的。清晨，血液中糖皮質(zhì)激素濃度增高時(shí)，嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量是減少的，相反，午夜，皮質(zhì)激素濃度減少時(shí)，嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量是增加的。在人體，腎上腺皮質(zhì)激素是有促進(jìn)機(jī)體抗感染、抑制炎癥反應(yīng)的能力，因此當(dāng)患兒遭遇急性病毒感染時(shí)，腎上腺皮質(zhì)激素會(huì)應(yīng)激性分泌增加，所以在早期嗜酸性粒細(xì)胞是減少的，但是，進(jìn)入臨床干預(yù)和治療后，疾病的恢復(fù)期嗜酸性粒細(xì)胞又逐漸增多[16]，這就解釋了與嗜酸性粒細(xì)胞減少有關(guān)的病毒性感染的發(fā)病機(jī)制。以前的研究就單純的認(rèn)為嗜酸性粒細(xì)胞只作為一種炎癥細(xì)胞主要參與寄生蟲(chóng)等過(guò)敏性疾病的免疫過(guò)程，在這些反應(yīng)中表現(xiàn)為嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量的增加。最近研究發(fā)現(xiàn)，嗜酸性粒細(xì)胞也參與了組織動(dòng)態(tài)平衡的維持，只是它的激活機(jī)制依賴于炎癥的定位和狀態(tài)，它可以在人體中多種疾病產(chǎn)生的生理和病理過(guò)程中發(fā)揮固定的作用，針對(duì)特定微生物的適應(yīng)性及固有性免疫應(yīng)答的調(diào)節(jié)[14,17]。

目前人類對(duì)于嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量減少性疾病的認(rèn)識(shí)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，國(guó)內(nèi)外很少有文獻(xiàn)顯示嗜酸性粒細(xì)胞減少與病毒感染性肺炎的關(guān)系，能查到的文獻(xiàn)大多都是嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量增多與哮喘的關(guān)系或是嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量增多性疾病的相關(guān)討論和研究。本文通過(guò)對(duì)三個(gè)月就診的兒科病毒感染性肺炎患者的嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量單獨(dú)做了對(duì)比，通過(guò)數(shù)據(jù)分析及檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量減少對(duì)于病毒感染性肺炎的早期診斷有一定的臨床意義，支原體肺炎和細(xì)菌性肺炎感染組的嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量變化沒(méi)有太大的臨床意義。假設(shè)就診患兒在早期的門診就診時(shí)有咳嗽、高熱、喘息等病史，患兒年齡符合病毒感染的患病范圍，排除哮喘病史，加上我們血常規(guī)及胸片檢查，我們通過(guò)分析血常規(guī)數(shù)據(jù)為病毒感染血項(xiàng)，結(jié)合對(duì)比分析嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量的減少，我們就能在呼吸道病毒7項(xiàng)檢查結(jié)果出來(lái)前早期判斷病毒感染性肺炎的可能性，就能及時(shí)針對(duì)性用藥，減輕患兒早期發(fā)病的痛苦，縮短治病療程，減少看病費(fèi)用，降低住院率，從而明顯改善患兒的預(yù)后。

綜上所述，兒童病毒感染性肺炎感染時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量較其他類型肺炎有明顯降低，這對(duì)臨床工作者在診療兒童病毒感染性肺炎時(shí)或許有重要臨床意義。臨床上能影響嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量變化的疾病還有很多，但是相關(guān)資料及文獻(xiàn)很少，希望此文能對(duì)兒童病毒性肺炎的診斷有所幫助，也希望有更多的兒科醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)的研究，讓我們能更深入的了解兒童病毒感染性肺炎的診斷和治療。