李琳 李影 柴靜 帥燕

山東省單縣中心醫(yī)院心電檢查科（山東單縣274300）

目前，冠脈造影檢查是最為有效的冠心病診斷方法，但由于該方法具有有創(chuàng)、檢查費(fèi)用較高和技術(shù)難度較大等特點(diǎn)，其在基層醫(yī)院和部分綜合醫(yī)院的應(yīng)用受到限制[1]。多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖和平板運(yùn)動(dòng)心電圖是常用的無創(chuàng)檢查方法，易于被患者接受[2]。相關(guān)研究顯示，誘發(fā)心肌缺血的多巴酚丁胺濃度越低則提示冠脈病變程度越嚴(yán)重[3]。適宜的多巴酚丁胺劑量可使心率達(dá)到最大限值而不增加嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)上述原理，在多巴酚丁胺藥物負(fù)荷的作用下，超聲心動(dòng)圖出現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙，或在平板運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷作用下，心電圖ST 段改變可作為冠心病的診斷指標(biāo)。有文獻(xiàn)表明，多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖和平板運(yùn)動(dòng)心電圖具有可行、可靠、可重復(fù)和安全等優(yōu)勢[4]。多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖和平板運(yùn)動(dòng)心電圖為心血管疾病的診斷提供了新的手段[5]。本研究對2017年6月至2018年12月期間156例疑似診斷冠心病患者采用多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖和平板運(yùn)動(dòng)心電圖進(jìn)行檢查，探討多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖聯(lián)合平板運(yùn)動(dòng)心電圖對冠心病的篩查價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年6月至2018年12月期間本院心內(nèi)科住院部156 例疑似診斷冠心病患者為研究對象，其中男84例，女72例，年齡41.56 ± 6.02歲（35～49歲）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)[6]

全部研究對象符合冠心病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，但需進(jìn)一步實(shí)施醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查以確診冠心病。超聲心動(dòng)圖顯示室壁運(yùn)動(dòng)正常，在檢查前3 天停用心血管藥物。全部研究對象及其家屬同意參加本實(shí)驗(yàn)并簽署知情同意書和倫理志愿書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)[7]

年齡＞60 歲；具有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）治療史；對多巴酚丁胺等藥物過敏；血壓控制不良；收縮血壓（systolic blood pressure，SBP）≥180 mmHg 與/或舒張血壓（diastolic blood pressure，DBP）≥100 mmHg；妊娠哺乳期婦女；合并房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、嚴(yán)重心律失常、先天性心臟病、限制性心肌病、擴(kuò)張性心肌病、肥厚性心肌病、心肌梗死、心臟畸形、心臟瓣膜病變、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病、支氣管狹窄、支氣管哮喘、嚴(yán)重肝腎功能障礙和其他全身性病變。

1.3 檢查方法

全部患者采用多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖、平板運(yùn)動(dòng)心電圖和冠脈造影檢查。當(dāng)出現(xiàn)以下癥狀[8]則停止檢查：①劑量≥30～40 μg（kg·min）。②超聲心動(dòng)圖顯示室壁運(yùn)動(dòng)障礙。③心率達(dá)到預(yù)期值（220-年齡）的85%。④嚴(yán)重心律失常。⑤SBP 下降幅度＞15 mmHg，SBP＞220 mmHg，DBP＞110 mmHg。⑥誘發(fā)心絞痛。⑦ST 段下移≥2 mm，嚴(yán)重心律失常，典型心絞痛。⑧出現(xiàn)不適癥狀。檢查期間常規(guī)備用急救藥物和儀器。

1.3.1 多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖

采用西門子SC2000彩色多普勒超聲診斷儀（頻率1～4 MHz，421C容積探頭），配備eSie LVA全自動(dòng)左心定量分析軟件。囑咐患者取左側(cè)臥位，靜臥5 min，采用生理鹽水稀釋多巴酚丁胺，使用BaxterFlo-Gard6201型輸液泵進(jìn)行持續(xù)遞增的靜脈點(diǎn)滴，靜脈點(diǎn)滴速度由2.5μg/（kg·min）持續(xù)遞增至30 μg/（kg·min），即2.5、5、10、20、30 μg/（kg·min），各點(diǎn)滴速度持續(xù)觀察3 min。當(dāng)藥物負(fù)荷不可達(dá)到最大預(yù)期心率的85%時(shí)則可合并使用0.5～2 mg 的阿托品。各取心尖四腔切面、心尖兩腔、乳頭肌短軸切面和胸骨旁左室長軸切面，采用二維探頭采集靜息和負(fù)荷條件下的切面圖像。轉(zhuǎn)換三維探頭，在心尖四腔圖像采集三維圖像，取4 個(gè)心動(dòng)周期，錄像儲(chǔ)存影像學(xué)資料。全部圖像均由具有資深經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師進(jìn)行采集和診斷。參照美國超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[9]，對左心室16 節(jié)段運(yùn)動(dòng)進(jìn)行室壁運(yùn)動(dòng)分析，若出現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙則診斷為冠心病。當(dāng)累及范圍越大，誘發(fā)室壁運(yùn)動(dòng)障礙的多巴酚丁胺的濃度越低則提示冠心病的病情越嚴(yán)重。

1.3.2 平板運(yùn)動(dòng)心電圖

試驗(yàn)前、試驗(yàn)期間和試驗(yàn)后5 min 描記心電圖，并測定心率、血壓值，同時(shí)采用Simens 440S 型平板心電圖進(jìn)行平板運(yùn)動(dòng)心電圖檢查。采用平板心電圖機(jī)（T2100 型，美國GE 公司），結(jié)合運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，直至達(dá)到滿意的效果為宜，當(dāng)可耐受的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷不可達(dá)到最大預(yù)期心率的85%時(shí)則可使用0.5～2 mg的阿托品。以出現(xiàn)ST 段下移≥2 mm，嚴(yán)重心律失常，典型心絞痛評(píng)價(jià)為陽性[10]。

1.3.3 冠脈造影

采用Sones 法或Judkins 法，經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺，經(jīng)多角度和體位對右冠狀動(dòng)脈、左冠狀動(dòng)脈回旋支、左前降支和主干進(jìn)行冠脈狹窄程度的評(píng)定，由放射科醫(yī)師和心內(nèi)科主治醫(yī)師采用計(jì)算機(jī)密度測定法和目測直徑法進(jìn)行協(xié)商判定。對于至少1支冠脈狹窄程度≥50%評(píng)定為陽性[11]。

1.4 觀察指標(biāo)

多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖檢查、平板運(yùn)動(dòng)心電圖檢查和冠脈造影檢查結(jié)果讀取均嚴(yán)格遵循雙盲原則，以冠脈造影檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖檢查、平板運(yùn)動(dòng)心電圖檢查對冠心病篩查的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確度[11]等，靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性），特異度=真陰性/（假陽性+真陰性），陽性預(yù)測值=真陽性/（真陽性+假陽性），陰性預(yù)測值=真陰性/（真陰性+假陰性），觀察檢查期間的不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0 軟件，兩組間符合正態(tài)分布的計(jì)量資料[均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）]的比較采用成組設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn)，兩組間計(jì)數(shù)資料[例或例（%）]比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖聯(lián)合平板運(yùn)動(dòng)心電圖對冠心病篩查陽性率的比較

冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠心病陽性119例，累及下壁31例，占26.05%；前壁43例，占36.13%；下壁和前壁45例，占37.82%。單支病變54 例，占45.38%；雙支病變45 例，占37.82%；三支病變20 例，占16.81%。大部分陽性患者均出現(xiàn)不同程度的超聲心動(dòng)圖的室壁運(yùn)動(dòng)障礙或心電圖的ST段改變。

156例患者均通過多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)，未出現(xiàn)任何嚴(yán)重不適癥狀導(dǎo)致試驗(yàn)提前終止現(xiàn)象，多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)冠心病陽性90例，其中多巴酚丁胺用藥至10 μg/（kg·min）出現(xiàn)陽性的例數(shù)為18 例，占20.00%；多巴酚丁胺用藥至20 μg/（kg·min）出現(xiàn)陽性的例數(shù)為50 例，占55.56%；多巴酚丁胺用藥至30 μg/（kg·min）出現(xiàn)陽性的例數(shù)為22例，占24.44%。

冠脈造影、多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖、平板運(yùn)動(dòng)心電圖、多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖聯(lián)合平板運(yùn)動(dòng)心電圖對冠心病的篩查陽性率分別為76.28%、57.69%、57.05%、75.66%，冠脈造影對冠心病的篩查陽性率明顯高于多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖和平板運(yùn)動(dòng)心電圖檢查，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖聯(lián)合平板運(yùn)動(dòng)心電圖檢查對冠心病的篩查陽性率明顯高于多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖和平板運(yùn)動(dòng)心電圖檢查，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 冠心病篩查結(jié)果的比較

2.2 多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖聯(lián)合平板運(yùn)動(dòng)心電圖對冠心病篩查效能的比較

以冠脈造影檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖、平板運(yùn)動(dòng)心電圖和多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖聯(lián)合平板運(yùn)動(dòng)心電圖檢查對冠心病的篩查靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確度結(jié)果見表2～5。結(jié)果顯示，多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖聯(lián)合平板運(yùn)動(dòng)心電圖對冠心病篩查靈敏度、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確度均高于多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖和平板運(yùn)動(dòng)心電圖，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖對冠心病的篩查效能

表3 平板運(yùn)動(dòng)心電圖對冠心病的篩查效能

表4 多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖聯(lián)合平板運(yùn)動(dòng)心電圖對冠心病的篩查效能

2.3 不良反應(yīng)

全部患者檢查期間無心肌梗死和病死等不良事件發(fā)生，16 例發(fā)生心絞痛，含服硝酸酯類藥物后緩解；15例出現(xiàn)胸悶、頭昏、頭痛、干咳、皮膚潮紅、惡心、氣短、心悸等不適，并在停藥后緩解。

表5 多種檢查方法對冠心病篩查效能

3 討論

在冠心病的診斷中，常規(guī)采用藥物和運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)進(jìn)行心臟負(fù)荷的評(píng)價(jià)。藥物負(fù)荷試驗(yàn)可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)心臟負(fù)荷，且隨著超聲心動(dòng)圖技術(shù)的不斷改善，使用藥物負(fù)荷試驗(yàn)評(píng)價(jià)心臟負(fù)荷的臨床應(yīng)用案例逐漸增多[12]。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)可增加受檢者的胸廓幅度，進(jìn)而影響對心臟結(jié)構(gòu)的觀察；少部分患者由于不良反應(yīng)、高齡等因素，還會(huì)影響運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的最終結(jié)果。相關(guān)研究顯示，與平板運(yùn)動(dòng)心電圖檢查相比，多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖診斷冠心病的靈敏度相對較高，可使臨床醫(yī)師在早期篩查冠心病患者中獲益[13]。而毛萍等研究表明，多巴酚丁胺可導(dǎo)致少部分患者出現(xiàn)氣促、胸痛、頭痛、血壓升高和心率加快等藥物副反應(yīng)，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)心律失常[14]。持續(xù)濃度遞增式的靜脈點(diǎn)滴多巴酚丁胺可獲得與運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)相類似的結(jié)果，受檢者的血壓和心率明顯升高，誘發(fā)心肌缺血導(dǎo)致節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙。經(jīng)證實(shí)，多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖具有操作簡便和安全性高等優(yōu)勢，可有效應(yīng)用于冠心病的篩查和病情預(yù)后評(píng)定等[15]。

3.1 多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖對冠心病的篩查價(jià)值

多巴胺酚胺是人工合成的交感神經(jīng)胺類藥物，通過作用于心肌β1 受體而增加心肌收縮力，自靜滴1～2 min生效，8～12 min達(dá)到峰值，停藥5～10 min作用徹底消失。多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖是冠心病的無創(chuàng)診斷方法，相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)，通過持續(xù)增加多巴酚丁胺的輸注濃度，增加心率和心肌收縮力，從而增加心肌耗氧量，誘發(fā)“心肌缺血”。同時(shí)，對正常冠脈和病變冠脈心肌的血流灌注異常，在多巴酚丁胺作用下，正常冠脈供血區(qū)的心肌可見血流灌注量明顯增加，但病變冠脈供血區(qū)的心肌血流灌注相對不變，導(dǎo)致心臟血流灌注異常，即在冠脈狹窄的前提下增加“冠脈竊血”的現(xiàn)象[16]。兩種現(xiàn)象相互作用，增加心臟負(fù)荷量，暴露心肌缺血，因此在評(píng)價(jià)心臟儲(chǔ)備功能中具有重要意義。經(jīng)證實(shí)，誘發(fā)心肌缺血的多巴酚丁胺劑量越小則提示冠脈病變程度越嚴(yán)重[17]。本研究以冠脈造影作為篩查金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，冠脈造影對冠心病的篩查陽性率（76.28%）明顯高于多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖（57.69%）（P＜0.05）。筆者推測聯(lián)合其他檢查可有利于使臨床醫(yī)師在改善冠心病的篩查效能中獲益。相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)，由于多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖檢查安全性較高，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，患者耐受性良好，檢查費(fèi)用較低，因此是適用于基層醫(yī)院的無創(chuàng)診斷方式之一[18]。

3.2 平板運(yùn)動(dòng)心電圖對冠心病的篩查價(jià)值

本研究結(jié)果顯示，冠脈造影對冠心病的篩查陽性率（76.28%）明顯高于平板運(yùn)動(dòng)心電圖（57.05%），兩者比較差異具有顯著性。同時(shí)，多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖聯(lián)合平板運(yùn)動(dòng)心電圖對冠心病的篩查陽性率（75.66%）明顯高于多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖（57.69%）和平板運(yùn)動(dòng)心電圖（57.05%）（P＜0.05）。進(jìn)一步研究顯示，多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖和平板運(yùn)動(dòng)心電圖對冠心病的篩查靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確度的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與羅春芬等[19]多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖對冠心病的篩查靈敏度明顯高于平板運(yùn)動(dòng)心電圖的研究結(jié)果具有一定差異，究其原因可能為本研究對象的年齡相對較低，對運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的耐受程度較高。因此，筆者認(rèn)為，對于多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖和平板運(yùn)動(dòng)心電圖診斷冠心病陽性的患者應(yīng)進(jìn)一步實(shí)施冠脈造影檢查，對于檢查陰性的患者不可輕易排除冠心病的診斷。但由于冠脈造影檢查費(fèi)用較為昂貴，且需住院進(jìn)行檢查，不可清楚觀察微小血管的形態(tài)特點(diǎn)，少部分由于麻醉劑及造影劑所致腎損傷、過敏等不良反應(yīng)，從而局限其在臨床中的應(yīng)用。

3.3 多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖聯(lián)合平板運(yùn)動(dòng)心電圖對冠心病的篩查價(jià)值

多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖檢查耗時(shí)較短，篩查效能高，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。同時(shí)，多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖可有效識(shí)別和區(qū)分存活心肌，為冠心病患者治療方案的制定提供重要的指導(dǎo)意義。多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖通過對存活心肌組織冠脈再通術(shù)進(jìn)行有效指導(dǎo)，以有利于改善患者的預(yù)后狀況。呂蘭竹等[20]研究顯示，與心電圖負(fù)荷試驗(yàn)相比，多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)具有更高的靈敏度，且檢查耗時(shí)較短，可耐受性良好，具有更佳的臨床應(yīng)用價(jià)值。平板運(yùn)動(dòng)心電圖可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)受檢者的心臟負(fù)荷，受檢者病變冠脈支數(shù)越多，靈敏度越高。平板運(yùn)動(dòng)通過持續(xù)增加心肌氧耗量以準(zhǔn)確觀察心肌缺氧條件下的缺血程度。相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)，平板運(yùn)動(dòng)心電圖是易于被患者所接受的無創(chuàng)檢查，其檢查費(fèi)用較低，操作較為簡便[21]。本研究結(jié)果表明，多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖聯(lián)合平板運(yùn)動(dòng)心電圖對冠心病篩查靈敏度、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確度均明顯高于多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖和平板運(yùn)動(dòng)心電圖，可見兩者聯(lián)合應(yīng)用有利于改善篩查效能。因此，筆者認(rèn)為多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖與平板運(yùn)動(dòng)心電圖聯(lián)合檢查方法有望替代冠脈造影成為冠心病的有效診斷方式。

4 總結(jié)

綜上所述，多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖聯(lián)合平板運(yùn)動(dòng)心電圖對冠心病的篩查價(jià)值顯著，且檢查安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。但值得注意的是，由于本研究樣本量較小，且有不良反應(yīng)事件發(fā)生，因而多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖聯(lián)合平板運(yùn)動(dòng)心電圖對冠心病篩查的安全性尚需進(jìn)一步研究探討。