張又莉，雷 亮，徐 勇，魏達(dá)人，胡 芬

（

1. 湖北省咸寧市第一人民醫(yī)院，湖北 咸寧 437000； 2. 湖北省通城縣人民醫(yī)院感染科，湖北 咸寧 437000；3. 湖北省崇陽(yáng)縣人民醫(yī)院中醫(yī)科，湖北 咸寧 437000； 4. 湖北省武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430200）

新型冠狀病毒（SARS－CoV－2）是一種新發(fā)現(xiàn)的β屬冠狀病毒，主要感染肺部形成急性感染性肺炎，即新型冠狀病毒肺炎（COVID－19），以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，重癥患者多在發(fā)病1 周后出現(xiàn)呼吸困難和（或）低氧血癥，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙，以及多器官功能衰竭，病理改變以肺臟和免疫系統(tǒng)損害為主[1]。金銀花口服液具有廣譜的抗病毒、抑菌作用，對(duì)機(jī)體的免疫功能具有調(diào)節(jié)作用[2]。為此，本研究中探討了金銀花口服液聯(lián)合常規(guī)療法治療COVID－19 的效果及其作用機(jī)制，為臨床治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》確診患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]診斷。流行病學(xué)史判定，發(fā)病前14 d 內(nèi)有以下情況：1）有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史；2）與SARS－CoV－2 感染者（核酸檢測(cè)陽(yáng)性者）有接觸史；3）曾接觸過(guò)來(lái)自武漢市及周邊地區(qū)，或來(lái)自病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱和／或有呼吸道癥狀的患者；4）聚集性發(fā)?。? 周內(nèi)小范圍如家庭、辦公室、學(xué)校班級(jí)等場(chǎng)所，出現(xiàn)2 例及以上發(fā)熱和／或呼吸道癥狀的病例）；5）有境外高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅行史或居住史，或接觸過(guò)境外返回的發(fā)熱和／或有呼吸道癥狀的患者。有流行病學(xué)史中的任何一條、符合臨床表現(xiàn)中任意2 條，以及無(wú)明確流行病學(xué)史但符合臨床表現(xiàn)中的3 條，則為疑似病例。疑似病例且具備以下病原學(xué)證據(jù)之一，則為確診病例：1）實(shí)時(shí)熒光定量PCR（Real－time PCR）檢測(cè)SARS－CoV－2 核酸陽(yáng)性；2）病毒基因測(cè)序，與已知的SARS－CoV－2 高度同源。輕型患者臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見(jiàn)肺炎表現(xiàn)。普通型患者有發(fā)熱、呼吸道癥狀，影像學(xué)可見(jiàn)肺炎表現(xiàn)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）西醫(yī)診斷符合上述COVID－19 確診患者診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》“疫病”診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；2）年齡18 ～75 歲，符合COVID－19 普通型診斷標(biāo)準(zhǔn)的住院患者；3）有咳嗽癥狀；4）患者自愿簽署書(shū)面知情同意書(shū)。本研究符合藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范，研究方案經(jīng)獨(dú)立倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）原發(fā)性免疫缺陷病、獲得性免疫缺陷綜合征、先天性呼吸道畸形、先天性心臟病、胃食管反流癥、肺發(fā)育異常等基礎(chǔ)疾病，有明確細(xì)菌感染證據(jù)；2）有以下?tīng)顩r的受試者：需每日治療的哮喘，任何其他慢性呼吸道疾病和呼吸系統(tǒng)細(xì)菌感染如化膿性扁桃體炎、急性氣管支氣管炎、鼻竇炎、中耳炎等，其他影響臨床試驗(yàn)評(píng)估的呼吸道疾病，胸部CT 證實(shí)存在嚴(yán)重的肺間質(zhì)病變、支氣管擴(kuò)張等基礎(chǔ)性肺部疾??；3）根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]診斷為重癥、危重型COVID－19；4）孕婦或哺乳期女性；5）可能在72 h 內(nèi)轉(zhuǎn)至非COVID－19 定點(diǎn)醫(yī)院；6）過(guò)敏體質(zhì)，如對(duì)2 種或以上藥物或食物過(guò)敏史，或已知對(duì)本藥成分過(guò)敏；7）研究者認(rèn)為存在任何不適合入組或者影響受試者療效評(píng)價(jià)的因素。

1.1.4 病例選擇與分組

選取2020年2月6日至3月7日收治的COVID－19 普通型患者80 例為研究對(duì)象，按照1 ∶2 隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組40 例，治療組80 例，觀察時(shí)間10 d。兩組患者的基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 治療方法

對(duì)照組采用醫(yī)學(xué)常規(guī)護(hù)理和《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》推薦的治療方法[3]治療，口服洛匹那韋利托那韋片（商品名克力芝，生產(chǎn)企業(yè)為AbbVie Ltd.，規(guī) 格 每 片 200 mg／50 mg，國(guó) 藥 準(zhǔn) 字 號(hào)H20130693），每次2 片，每日2 次；肌肉注射α－干擾素，每次500 萬(wàn)U／次，加入滅菌注射用水2mL，每日2次；對(duì)癥及支持治療，密切監(jiān)測(cè)病情變化。治療組在上述治療基礎(chǔ)上，加用金銀花口服液（真奧金銀花藥業(yè)有限公司，批號(hào)19118，規(guī)格為每支20 mL×6 支），每次60 mL，每日3 次。兩組均連續(xù)治療10 d。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：1）中醫(yī)臨床癥狀的變化，包括發(fā)熱、乏力、咳嗽。2）胸部影像學(xué)評(píng)分，采用高分辨率CT 觀察胸部肺野變化，包括右肺上野、右肺中野、右肺下野、左肺上野、左肺中野、左肺下野6 個(gè)區(qū)域，根據(jù)影像學(xué)特征進(jìn)行評(píng)分，網(wǎng)狀變化1 分，磨玻璃狀2 分，斑片狀模糊影3 分，小片狀模糊影4 分，囊狀肺蜂窩分，總分30 分，評(píng)分越高肺部病變?cè)絿?yán)重。3）上呼吸道樣本SARSCoV－2 核酸檢測(cè)，采用qRT－PCR 法。4）不良反應(yīng)發(fā)生率，觀察、記錄治療期間藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮疹、皮膚瘙癢等，計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率。

療效判定：1）癥狀消失，是指持續(xù)24 h 未出現(xiàn)該癥狀。2）肺部影像學(xué)CT 好轉(zhuǎn)率，是指與治療前（V1）相比，治療5 d（V2）、10 d（V3）時(shí)提示好轉(zhuǎn)的患者比例。顯效，雙肺影像學(xué)評(píng)分降低2 分以上，且各肺葉恢復(fù)至無(wú)病變或僅有網(wǎng)狀改變，病灶明顯吸收；有效，臨床癥狀部分減輕，雙肺影像學(xué)評(píng)分降低2 分以上，但部分肺葉還存在磨玻璃狀病變，病灶部分吸收。3）SARS－CoV－2－qRT－PCR 轉(zhuǎn)陰率，是指治療5 d 和10 d 時(shí)qRT－PCR法檢測(cè)患者SARS－CoV－2 核酸陽(yáng)性轉(zhuǎn)陰性的比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2 至表4。與對(duì)照組治療后比較，治療組V2時(shí)臨床發(fā)熱、乏力、咳嗽消失率明顯提高（P ＜0.05），治療組V3 時(shí)臨床咳嗽消失率明顯提高（P ＜0.05），治療組V3 時(shí)胸部CT 檢查影像學(xué)評(píng)分明顯降低（P ＜0.01）；治療組臨床發(fā)熱、乏力消失率V3 時(shí)，SARS－CoV－2－qRT－PCR 轉(zhuǎn)陰率V2 時(shí)與V3 時(shí)，以及胸部CT 檢查影像學(xué)評(píng)分V2 時(shí)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），但顯示出有改善趨勢(shì)。胸部CT 檢查影像學(xué)評(píng)分評(píng)估，治療組無(wú)患者轉(zhuǎn)為重型，對(duì)照組有3 例轉(zhuǎn)為重型，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療過(guò)程中，治療組發(fā)生不良反應(yīng)1 例（1.25%），為輕微腹瀉；對(duì)照組無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

表2 兩組患者臨床癥狀消失情況比較[例（%）]

表3 兩組患者SARS－CoV－2－qRT－PCR 轉(zhuǎn)陰情況比較[例（%）]

表4 兩組患者胸部CT 檢查影像學(xué)評(píng)分結(jié)果比較

3 討論

COVID－19 是一種傳染性極強(qiáng)的冠狀病毒肺炎。最新研究表明，SARS－CoV－2 可通過(guò)人血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2 型受體（ACE2）侵入細(xì)胞，不僅肺泡2 型（AT2）細(xì)胞因ACE2 高表達(dá)而成為病毒入侵的首要靶標(biāo)，而且心、腎等多種臟器細(xì)胞都因ACE2 高表達(dá)而成為病毒入侵的靶標(biāo)，從而對(duì)肺、心、腎等重要臟器造成損傷[4]。SARS－CoV－2 侵入細(xì)胞后，機(jī)體啟動(dòng)體液免疫和細(xì)胞免疫清除病毒，會(huì)產(chǎn)生大量過(guò)氧化物而對(duì)機(jī)體臟器造成損害，嚴(yán)重者可引發(fā)炎癥風(fēng)暴而致多臟器衰竭，一旦炎癥風(fēng)暴發(fā)生，死亡率極高[5]。西醫(yī)多采取支持、對(duì)癥、早期抗病毒治療，但由于目前尚無(wú)有效針對(duì)SARSCoV－2 的抗病毒藥物，對(duì)于危重型COVID－19 缺乏有效治療措施，因此預(yù)防普通型、重型向危重型轉(zhuǎn)變對(duì)于降低患者死亡率極為關(guān)鍵[6]。

中醫(yī)認(rèn)為，COVID－19 屬疫病范疇，病因?yàn)楦惺芤哽逯畾?，發(fā)病急驟，傳染性強(qiáng)，易于流行。2019年冬季是暖冬，武漢地區(qū)屬于濕熱地帶。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》運(yùn)氣學(xué)理論，此次疫病的病邪性質(zhì)應(yīng)確定為“溫?zé)釢岫尽薄Ｆ洳C(jī)為“濕、毒、瘀、閉、虛”，肺為呼吸出入之門(mén)戶，口鼻進(jìn)入疫毒之氣，必然先傷肺氣；病位在肺，肺與大腸相互表里，胃腸道癥狀僅是一個(gè)兼證而已，痰熱結(jié)聚，穢濁之氣阻塞。早期濕熱內(nèi)侵，多夾毒邪，入里正邪相搏，多從熱化；極重之時(shí)可以濕毒瘀閉并見(jiàn)；恢復(fù)期多氣陰兩虛；病位在肺、脾[7－8]。

金銀花性味甘、寒，入肺、胃、大腸經(jīng)，有清熱解毒、宣散風(fēng)熱、涼血止血之功，清熱解毒功效甚佳，且有輕宣疏散之效，是所有抗病毒復(fù)方中藥制劑的君藥，被用來(lái)治療病毒性疾病已有千余年歷史。COVID－19 中醫(yī)辨證屬“溫?zé)釢岫尽?，病位在肺，金銀花有清熱解毒、宣散風(fēng)熱之功效，早期使用能快速緩解癥狀，防止痰熱結(jié)聚、穢濁之氣阻塞，阻斷疾病進(jìn)一步發(fā)展[9]。

研究表明，在冠狀病毒的基因組上，有179 個(gè)可能的微小核糖核酸（MIR）2911 結(jié)合位點(diǎn)[10]。南京大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院張辰宇教授團(tuán)隊(duì)的研究證明，金銀花水提液含有豐富、穩(wěn)定的MIR2911 成分（且能在金銀花煎劑中穩(wěn)定存在），在94%的病毒基因組上均有結(jié)合位點(diǎn)，MIR2911 與靶點(diǎn)信使RNA 結(jié)合，靶向抑制堿性聚合酶2（PB2）和RNA 結(jié)合蛋白NS1，從而抑制蛋白翻譯，因而能夠廣泛抑制各種病毒。MIR2911 能抑制流感病毒復(fù)制必需的兩種基因PB2 和NS1（S 蛋白），可靶向抑制包括H1N1，H5N1，H7N9 等多種流感病毒的復(fù)制[11]。金銀花中富含MicroRNA（miRNA）成分，可特異性地與冠狀病毒結(jié)合，有效阻斷或抑制病毒對(duì)細(xì)胞的入侵，因而具有抑制SARS－CoV－2 的潛力，可用于COVID－19的早期預(yù)防和治療。國(guó)內(nèi)的國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室聯(lián)合攻關(guān)，發(fā)布了33 個(gè)SARS－CoV－2 的潛在抑制劑，其中包括來(lái)源于金銀花的三葉豆苷活性成分[12－13]。因此，金銀花具有治療COVID－19 的物質(zhì)基礎(chǔ)。忍冬苷、綠原酸是金銀花中含量最高的兩種酚酸類化合物，具有極強(qiáng)還原性，其作用超過(guò)維生素C40 倍，對(duì)自由基也有清除作用[14]。最新研究發(fā)現(xiàn)，SARS－CoV－2 感染可以誘發(fā)白細(xì)胞介素6（IL－6）、腫瘤壞死因子－ɑ（TNF－ɑ）等炎性因子為主的細(xì)胞因子風(fēng)暴，造成ARDS。南開(kāi)大學(xué)白鋼教授團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)，金銀花中含4%的獐牙菜苦苷等環(huán)烯醚萜類成分，這是一種靶向AKT（蛋白激酶B）的天然抑制劑，可以抑制關(guān)鍵的PI3K／AKT 炎癥通路，顯著降低炎性介質(zhì)TNF－ɑ、白細(xì)胞介素1（IL－1）、IL－6 的mRNA水平，從而有效控制炎性反應(yīng)的發(fā)生、發(fā)展，防止炎性因子風(fēng)暴的發(fā)生[15]。因此推測(cè)，金銀花提取物可能對(duì)于預(yù)防和緩解COVID－19 的炎癥會(huì)有作用。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用金銀花口服液，可以顯著改善COVID－19 患者的發(fā)熱、乏力、咳嗽癥狀，減輕肺部病變，改善呼吸功能，對(duì)病毒核酸轉(zhuǎn)陰也顯示出良好改善趨勢(shì)。相對(duì)于傳統(tǒng)制作工藝，金銀花口服液采用先進(jìn)的雙提取專利工藝，較好地保留了金銀花道地藥材的生物學(xué)活性，同時(shí)含有揮發(fā)油和提取液成分。

綜上所述，金銀花口服液聯(lián)合常規(guī)療法治療COVID－19 普通型效果明顯，可有效緩解患者臨床癥狀，早期預(yù)防和治療效果良好。但本研究中納入樣本量少，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究，為臨床治療提供更加有用的依據(jù)。