周巧學(xué)，周建榮，庫(kù)敏，吳歡，謝世麒

認(rèn)知衰弱是指?jìng)€(gè)體同時(shí)存在軀體衰弱及輕度認(rèn)知功能障礙[1]。研究顯示，軀體衰弱和認(rèn)知障礙常發(fā)生于同一老年人且存在交互作用，二者共存會(huì)加速軀體及認(rèn)知功能下降，并形成惡性循環(huán)[2]。認(rèn)知衰弱會(huì)顯著增加跌倒、骨折、再入院、殘疾及死亡等不良臨床結(jié)局[3-5]，與單獨(dú)的軀體衰弱或輕度認(rèn)知障礙相比，認(rèn)知衰弱更容易發(fā)展為癡呆[6]。研究表明，認(rèn)知衰弱被認(rèn)為是神經(jīng)病變的前驅(qū)期，具有一定的可逆性[1]，早期識(shí)別認(rèn)知衰弱并及時(shí)干預(yù)和管理，有助于避免或延緩認(rèn)知衰弱帶來(lái)的不良影響。目前，我國(guó)認(rèn)知衰弱的研究尚處于初步階段，針對(duì)社區(qū)老年人[7]和住院老年患者[8]。隨著人口老齡化及高齡化加劇，家庭結(jié)構(gòu)及養(yǎng)老觀念的改變，越來(lái)越多的老年人選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，但由于其生活環(huán)境、規(guī)章制度化管理等特殊性，使機(jī)構(gòu)老年人與社區(qū)及醫(yī)院老年人群的認(rèn)知衰弱情況可能存在差異，因而有必要深入了解養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人認(rèn)知衰弱的現(xiàn)狀，并探究影響因素，為制定干預(yù)措施及管理策略提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2019年5～9月，采用便利抽樣法，選取重慶市渝中區(qū)、九龍坡區(qū)、江北區(qū)、南岸區(qū)、巴南區(qū)、北碚區(qū)6個(gè)主城區(qū)13所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)(公立3所，私立10所)，征得機(jī)構(gòu)管理者同意后，對(duì)入住老年人進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②居住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)≥3個(gè)月；③自愿參與本研究，并簽署知情同意書(shū)；④能配合調(diào)查員完成問(wèn)卷調(diào)查及身體測(cè)試。排除標(biāo)準(zhǔn)：①確診為阿爾茲海默病(AD)或其他類(lèi)型的癡呆及嚴(yán)重認(rèn)知障礙；②嚴(yán)重視力、聽(tīng)力或語(yǔ)言交流障礙無(wú)法完成調(diào)查；③嚴(yán)重精神疾病。本研究已通過(guò)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審查批號(hào)：2019-13)。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般情況調(diào)查表 包括社會(huì)人口學(xué)資料(性別、年齡、文化程度、婚姻狀態(tài)、個(gè)人月平均收入)，入住機(jī)構(gòu)情況資料(機(jī)構(gòu)性質(zhì)、入住原因、居住環(huán)境、入住時(shí)間、親屬探望次數(shù))，生活行為習(xí)慣資料(體育鍛煉頻率、智力活動(dòng)情況、吸煙飲酒情況)，健康狀況資料(BMI、疾病情況、服藥情況、有無(wú)慢性疼痛、睡眠情況)。BMI<18.5為低體質(zhì)量，18.5～23.9為正常，24.0～27.9為超重，≥28.0為肥胖；智力活動(dòng)是指堅(jiān)持參加與智力相關(guān)的活動(dòng)，如閱讀書(shū)報(bào)、寫(xiě)作/書(shū)法、攝影、繪畫(huà)、演奏樂(lè)器、手工藝、炒股、打牌、下棋等[9]。

1.2.1.2認(rèn)知衰弱評(píng)估 參照國(guó)際衰弱共識(shí)小組制定的認(rèn)知衰弱評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[1]，即認(rèn)知衰弱應(yīng)滿足同時(shí)存在軀體衰弱及認(rèn)知功能障礙，并排除癡呆。本研究采用衰弱表型(Frailty Phenotype，F(xiàn)P)[10]評(píng)估軀體衰弱狀態(tài)，蒙特利爾評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment，MOCA)[11]和臨床癡呆認(rèn)定量表(Clinical Dementia Rating，CDR)[12]評(píng)估認(rèn)知狀態(tài)，認(rèn)知衰弱需滿足：FP得分≥3分，MOCA<25分，CDR=0.5分且未被診斷為癡呆。①FP包括無(wú)明顯誘因的體質(zhì)量下降、行走速度減慢、握力減弱、自覺(jué)疲乏、軀體活動(dòng)量下降5個(gè)方面。滿足其中1項(xiàng)計(jì)1分，不滿足計(jì)0分，得分0～5分；≥3分為軀體衰弱，1～2分為衰弱前期，0分為無(wú)衰弱。本研究中握力和步速測(cè)量分別采用電子握力器(CAMRY EH101)及天福秒表(TF307)。②MOCA包括視空間與執(zhí)行功能、命名、注意等7個(gè)方面，滿分30分，得分越高表示認(rèn)知功能越好。受教育年限≥12年，MOCA得分≥26分為認(rèn)知功能正常；受教育年限<12年，MOCA得分≥25分為認(rèn)知功能正常。③CDR包括記憶力、定向力、判斷與解決問(wèn)題能力等6個(gè)方面。通過(guò)與患者溝通交流后根據(jù)每方面得分進(jìn)行綜合評(píng)定，結(jié)果包括0，0.5，1，2，3，分別表示認(rèn)知正常，可疑癡呆，輕度癡呆，中度癡呆，重度癡呆。

1.2.1.3簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表(Short-Form Mini-Nutritional Assessment，MNA-SF) 用于評(píng)定受試者的營(yíng)養(yǎng)情況，包括6項(xiàng)指標(biāo)，總分14分，≥11分營(yíng)養(yǎng)狀況正常，<11分為營(yíng)養(yǎng)不良[13]。

1.2.1.4簡(jiǎn)版老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale-15，GDS-15) 用于篩查老年人抑郁情緒，該量表包括15個(gè)條目，每個(gè)條目得分為0～1分，總分0～15分，≥5分視為存在抑郁情緒[14]。

1.2.1.5孤獨(dú)情況 采用“你感到孤獨(dú)嗎”對(duì)老年人孤獨(dú)感進(jìn)行測(cè)量，該問(wèn)題已在國(guó)內(nèi)外評(píng)價(jià)孤獨(dú)的研究中廣泛使用。設(shè)5個(gè)選項(xiàng)，分別為從不、很少、有時(shí)、經(jīng)常、總是，計(jì)分范圍為0～4分，分?jǐn)?shù)越高，孤獨(dú)感越強(qiáng)。通常0～1分表示不孤獨(dú)，2～4分表示孤獨(dú)[15]。

1.2.2資料收集方法 調(diào)查前對(duì)本課題組調(diào)查員(6名護(hù)理碩士研究生)進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，明確研究背景及目的，掌握問(wèn)卷填寫(xiě)及身體評(píng)估方法。基于自愿原則，取得機(jī)構(gòu)管理者同意后，根據(jù)機(jī)構(gòu)老年人健康檔案，選取符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的老年人作為調(diào)查對(duì)象。征得老年人同意后，采取面對(duì)面、無(wú)記名方式調(diào)查。由于本次調(diào)查對(duì)象大多為高齡老年人，存在文化程度較低、視力下降等情況，因此由調(diào)查者逐條閱讀問(wèn)卷并記錄。其中，認(rèn)知衰弱評(píng)估中軀體衰弱的評(píng)估及認(rèn)知功能的評(píng)估由2名不同的調(diào)查員分別評(píng)估其中1項(xiàng)，一般情況調(diào)查表中的部分信息從機(jī)構(gòu)老年人健康檔案中直接獲取。本次調(diào)查共發(fā)放322份問(wèn)卷，其中7份問(wèn)卷因部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失而排除，MOCA及CDR評(píng)估提示12名老年人懷疑癡呆也被排除，最終收回有效問(wèn)卷303份，有效回收率為94.1%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入Excel2016建立數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、Fisher精確概率檢驗(yàn)、二元Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1研究對(duì)象一般資料 303人中，女166人，男137人；年齡61～99(81.87±7.36)歲。入住機(jī)構(gòu)性質(zhì)：公立機(jī)構(gòu)113人，私立機(jī)構(gòu)190人。入住原因：子女忙、不愿麻煩子女91人，與子女習(xí)慣不同67人，突發(fā)疾病、家里沒(méi)人照顧39人，沒(méi)有子女或子女無(wú)法在身邊照顧56人，房屋拆遷18人，子女不愿贍養(yǎng)32人。入住時(shí)間：最短3個(gè)月，最長(zhǎng)14年，<1年91人，1～3年129人，>3年83人。吸煙41人，從不吸煙218人，戒煙44人；飲酒23人，從不飲酒243人，戒酒37人；體質(zhì)量過(guò)輕16人，正常153人，超重93人，肥胖41人；有慢性疼痛116人；睡眠質(zhì)量好150人，一般82人，差71人。

2.2養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人軀體衰弱、輕度認(rèn)知障礙、認(rèn)知衰弱 本組FP得分0～5分，M(P25，P75)為2.00(0.00，3.00)分；軀體衰弱126人(41.6%)，軀體衰弱前期95人(31.4%)，無(wú)軀體衰弱82人(27.1%)。MOCA得分15～29(22.86±4.51)分，輕度認(rèn)知障礙116人(38.3%)，認(rèn)知功能正常187人(61.7%)。認(rèn)知衰弱82人，發(fā)生率為27.1%。

2.3養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人認(rèn)知衰弱的單因素分析結(jié)果 不同性別、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、入住原因、入住時(shí)間、吸煙飲酒史、BMI、慢性疼痛、睡眠情況的老年人，其認(rèn)知衰弱發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目，見(jiàn)表1。

2.4養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人認(rèn)知衰弱的多因素分析 以有無(wú)認(rèn)知衰弱為因變量(無(wú)=1，有=2)，將單因素分析有意義的13個(gè)變量作為自變量進(jìn)行二分類(lèi)Logistic回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)，結(jié)果見(jiàn)表2。

3 討論

3.1養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率較高 本研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率為27.1%，與鄭靜等[16]依據(jù)已有結(jié)果類(lèi)似(26.2%)，潘利妞等[7]采用FP及MOCA調(diào)查鄭州市≥65歲社區(qū)老年人1 190人，顯示社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率為9.6%；王凌霄等[8]運(yùn)用CGA-FI及MMSE對(duì)成都市692例住院共病老年患者(年齡≥60歲)進(jìn)行認(rèn)知衰弱評(píng)估，25.4%的共病患者存在認(rèn)知衰弱。由此可見(jiàn)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率高于既往社區(qū)和醫(yī)院老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率，分析其原因可能為：①本研究高齡老年人偏多，均高于社區(qū)及住院老年人群的平均年齡，而隨著增齡老年人機(jī)體各組織器官老化，罹患多種疾病及記憶力下降，日常行為能力減退，易導(dǎo)致軀體衰弱及認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[16]。②機(jī)構(gòu)老年人長(zhǎng)期遠(yuǎn)離家人和朋友，日?；顒?dòng)及與外界交流減少，使機(jī)構(gòu)老年人更容易出現(xiàn)孤獨(dú)、抑郁等負(fù)性情緒，而既往研究證明負(fù)性情緒與老年人發(fā)生軀體衰弱及認(rèn)知障礙密切相關(guān)[4]。③目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要以生活照料為主，對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)投入不夠，醫(yī)療護(hù)理能力較弱；而醫(yī)院老年患者可得到較好的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，健康問(wèn)題可以及時(shí)解決，因而發(fā)生認(rèn)知衰弱的概率有所下降。

表1 不同特征養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目

3.2影響?zhàn)B老機(jī)構(gòu)老年人認(rèn)知衰弱的相關(guān)因素分析

3.2.1文化程度 本研究顯示，文化程度是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人認(rèn)知衰弱的保護(hù)因素，即文化程度越高認(rèn)知衰弱發(fā)生率越低，與多項(xiàng)研究結(jié)果一致[17-18]。文化程度高者多從事腦力相關(guān)職業(yè)，腦細(xì)胞處于活躍狀態(tài)，使大腦突觸和神經(jīng)元密度增加，從而提高大腦老化的代償能力，因此認(rèn)知障礙發(fā)生率降低[19]。另一方面，衛(wèi)尹等[20]證實(shí)文化程度是老年人軀體衰弱的保護(hù)因子，文化程度高者健康觀念及自我健康管理水平較高，更易獲取疾病相關(guān)知識(shí)，掌握更多預(yù)防和延緩疾病發(fā)生的措施。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)文化程度較低群體的關(guān)注，重視其認(rèn)知衰弱狀況，并及時(shí)開(kāi)展篩查和制定與其文化程度相適應(yīng)的健康教育內(nèi)容和干預(yù)措施，以預(yù)防和減緩認(rèn)知衰弱的進(jìn)展。

3.2.2居住環(huán)境 本研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)構(gòu)老年人發(fā)生認(rèn)知衰弱與居住環(huán)境有關(guān)，入住單人間及雙人間的老年人較入住多人間的老年人更不易發(fā)生認(rèn)知衰弱。究其原因可能是因?yàn)楣P者所調(diào)查的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，機(jī)構(gòu)管理者為了有利于管理，方便醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理工作及護(hù)理員做好生活照料，將軀體功能較差及認(rèn)知功能低下的老年人安排入住多人間；其次，入住雙人間的老年人大多為夫婦同住，基本生活需求及情感社會(huì)支持可以得到滿足，入住單人間的老年人生活自理能力相對(duì)獨(dú)立，因而較多人間的老年人認(rèn)知衰弱水平低。提示機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合老年人的個(gè)人需求、身體精神狀況、社會(huì)支持等方面合理分配房間，醫(yī)護(hù)人員及護(hù)理員根據(jù)老年人的居住環(huán)境提供符合其需求的健康服務(wù)，以改善老年人軀體功能及認(rèn)知水平，從而減少認(rèn)知衰弱的發(fā)生。

3.2.3體育鍛煉 本研究顯示，體育鍛煉頻率對(duì)老年人認(rèn)知衰弱呈負(fù)向影響，即體育鍛煉頻率越高，認(rèn)知衰弱發(fā)生率越低，與相關(guān)研究結(jié)果一致[7，17]。經(jīng)常體育鍛煉有助于延緩衰老造成的骨骼肌喪失，增強(qiáng)肌肉力量，保持軀體功能良好狀態(tài)，降低軀體衰弱發(fā)生；此外，體育鍛煉可重塑大腦，延緩特定區(qū)域腦萎縮，進(jìn)一步延緩認(rèn)知功能下降，因而認(rèn)知衰弱發(fā)生率降低。Yoon等[21]對(duì)韓國(guó)社區(qū)認(rèn)知衰弱老年人進(jìn)行抗阻訓(xùn)練4個(gè)月，結(jié)果表明其認(rèn)知功能、軀體功能、肌肉強(qiáng)度等都有所改善。目前，分別基于軀體衰弱及輕度認(rèn)知障礙運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式的研究較多，但認(rèn)知衰弱相關(guān)運(yùn)動(dòng)性干預(yù)研究較少，認(rèn)知衰弱的老年人采用何種運(yùn)動(dòng)方式以及運(yùn)動(dòng)頻率、強(qiáng)度是下一步研究的方向。

表2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人認(rèn)知衰弱影響因素的Logistic回歸分析

注：自變量賦值方法：文化程度(文盲=1，小學(xué)=2，初中=3，高中以上=4)、婚姻狀況(喪偶或其他=1，在婚=2)、居住環(huán)境(以多人間為參照設(shè)置啞變量)、體育鍛煉頻率(0次/周=1，1～2次/周=2，≥3次/周=3)、智力活動(dòng)(無(wú)=1，有=2)、疾病情況(0～1種=1，2～3種=2，≥4種=3)、抑郁情緒(無(wú)=1，有=2)。

3.2.4智力活動(dòng) 智力活動(dòng)使大腦接受更多的認(rèn)知刺激，增加大腦神經(jīng)元的樹(shù)突數(shù)目及皮質(zhì)厚度，加強(qiáng)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的突觸連接，從而改善機(jī)體認(rèn)知功能[9]。方柳絮等[9]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，智力活動(dòng)參與越多對(duì)認(rèn)知功能改善越有幫助，且演奏樂(lè)器與玩紙牌麻將對(duì)認(rèn)知功能有顯著影響。郭延萍等[22]將養(yǎng)老院80例輕度認(rèn)知障礙老年人隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組進(jìn)行為期6個(gè)月的智力活動(dòng)相關(guān)的護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，結(jié)果表明干預(yù)組認(rèn)知功能、情緒、生活自理能力得到改善。本研究結(jié)果顯示，積極參與智力活動(dòng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人發(fā)生認(rèn)知衰弱的概率越小，與上述研究結(jié)果具有一致性。提示護(hù)理人員應(yīng)挖掘機(jī)構(gòu)老年人的興趣愛(ài)好，在機(jī)構(gòu)開(kāi)展適合老年人的智力活動(dòng)，鼓勵(lì)老年人積極參與，從而增加老年人大腦信息刺激量，使大腦細(xì)胞更加活躍，進(jìn)而減緩認(rèn)知衰弱的發(fā)展或提高認(rèn)知衰弱向正常狀態(tài)的逆轉(zhuǎn)。

3.2.5疾病情況 本研究顯示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人患病種類(lèi)越多，發(fā)生認(rèn)知衰弱的風(fēng)險(xiǎn)越大，與Solfrizzi等[18]研究結(jié)果一致。分析原因可能是罹患多種疾病會(huì)加速機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)功能衰退，處于慢性消耗狀態(tài)，使機(jī)體抵抗力及耐受力下降，促進(jìn)軀體衰弱的發(fā)生[20]，且疾病還可損害血管及神經(jīng)，進(jìn)一步影響認(rèn)知功能[19]，最終導(dǎo)致認(rèn)知衰弱的發(fā)生。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注機(jī)構(gòu)合并多病的老年人，與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立良好合作關(guān)系，聯(lián)合治療并控制老年基礎(chǔ)疾病，針對(duì)個(gè)體擬定最佳的治療及護(hù)理方案，以延緩認(rèn)知衰弱的進(jìn)程。此外，本研究?jī)H探討了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人慢性病種類(lèi)與認(rèn)知衰弱的關(guān)系，具體某種疾病以及疾病嚴(yán)重程度與認(rèn)知衰弱的關(guān)系還需進(jìn)一步研究。

3.2.6抑郁情緒 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人由于身體機(jī)能下降、社會(huì)功能弱化且與外界聯(lián)系減少等多種原因，易發(fā)生抑郁等負(fù)性心理反應(yīng)。本研究中36.3%的機(jī)構(gòu)老年人存在抑郁情緒，且有抑郁情緒的老年人發(fā)生認(rèn)知衰弱的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)抑郁情緒老年人的4.218倍，與Lee等[23]研究結(jié)果一致。抑郁情緒會(huì)引起機(jī)體腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素6、C反應(yīng)蛋白等炎性細(xì)胞因子增高，而升高的炎性細(xì)胞因子可作用于骨骼肌及透過(guò)血腦屏障，引起肌肉密度、質(zhì)量減少及腦內(nèi)淀粉樣多肽前體蛋白增多，加速肌少癥及認(rèn)知障礙的發(fā)生，并最終導(dǎo)致認(rèn)知衰弱的發(fā)生[24]。鑒此，機(jī)構(gòu)在滿足老年人基本生活需求及醫(yī)療服務(wù)外，還應(yīng)重視老年人心理狀況，建議入住機(jī)構(gòu)時(shí)就做好老年人抑郁情緒篩查，并依據(jù)篩查結(jié)果提供個(gè)性化的心理護(hù)理。此外，機(jī)構(gòu)應(yīng)開(kāi)展豐富的文娛活動(dòng)及志愿活動(dòng)，并鼓勵(lì)老年人及其家屬共同參與，增加老年人與外界交流機(jī)會(huì)，緩解負(fù)性情緒。

4 小結(jié)

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率高，應(yīng)引起機(jī)構(gòu)管理者及醫(yī)護(hù)人員的重視。文化程度、居住環(huán)境、體育鍛煉、智力活動(dòng)、疾病情況、抑郁情緒是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人認(rèn)知衰弱的主要影響因素。應(yīng)關(guān)注以上因素，做好認(rèn)知衰弱早期篩查，并根據(jù)認(rèn)知衰弱老年人情況制定合理有效的干預(yù)措施，降低認(rèn)知衰弱發(fā)生或延緩認(rèn)知衰弱進(jìn)展，以提高老年人晚年生存質(zhì)量。隨著對(duì)認(rèn)知衰弱的深入研究，未來(lái)應(yīng)結(jié)合認(rèn)知衰弱的影響因素，開(kāi)展大樣本的縱向隨訪，為制定相應(yīng)的干預(yù)措施及管理制度提供參考。