衛(wèi)轉，郭錦麗，李冰，李佳慧，王翠萍，王芳

全麻手術患者常規(guī)術前留置導尿管，以觀察尿量、了解病情及避免尿潴留的發(fā)生[1]。骨科全麻下肢手術由于麻醉和手術時間多在2 h以上、術中出血多，術前常需留置尿管。而留置尿管引發(fā)的麻醉蘇醒期躁動、尿道疼痛、尿路感染等并發(fā)癥也不容忽視。研究表明，全麻蘇醒期躁動患者中有24.3%是由于尿管刺激引起，尿路感染、膀胱痙攣、血尿等是導致患者躁動不安的主要原因[2-3]。資料顯示，尿管相關性尿路感染(CAUTI)占醫(yī)院獲得性感染的40%，留置導尿時間與CAUTI的發(fā)生呈正比，隨著尿管留置時間延長，尿路感染率呈線性增加[4-6]。留置尿管1～5 d、5～7 d、≥7 d時，尿路感染發(fā)生率分別為18.75%、34.04%、50.98%[7]。因此，早期拔除尿管具有重要意義。目前國內(nèi)外的操作技術規(guī)范多對留置尿管的步驟介紹比較詳細，但對拔除尿管卻沒有具體的描述[8]。2009年《美國感染病學會國際臨床實踐指南》[9]及2010年我國《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南》[10]均建議盡早拔除導尿管，縮短留置導尿時間。2018版《加速康復外科中國專家共識暨路徑管理指南》[11]提出：一般術后24 h后應拔除導尿管，術中麻醉狀態(tài)下留置尿管要求手術當天拔除，實現(xiàn)患者早期下床活動。但相關指南中沒有明確提出術后尿管拔除指征，且“術后24 h后”尿管拔除時機較為寬泛，拔管時機模糊。臨床工作中拔除導尿管時間多由護士根據(jù)經(jīng)驗和習慣決定，各家醫(yī)院的執(zhí)行標準各不相同，甚至同一醫(yī)院的不同科室間也不相同[12]。骨科患者術后拔除導尿管時間多為術后1～2 d[13]。本研究在快速康復外科理念的指導下，在客觀判斷麻醉恢復情況的基礎上，探討超早期拔除尿管在全麻骨科下肢手術患者中的應用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年10月至2019年6月入住山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科，擬于全麻下行單純下肢骨科手術患者為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；因手術短期留置尿管；自愿加入本研究。排除標準：患有泌尿系統(tǒng)疾病、盆腔損傷、脊髓損傷等影響排尿功能的疾?。蝗朐簳r已留置尿管。剔除標準：留置導尿過程中發(fā)生尿道損傷；中途轉院或轉科；數(shù)據(jù)資料不全或記錄不準確；不能堅持配合研究方案。納入患者300例，按骨科病區(qū)分為干預組和對照組各150例。其中干預組11例術后轉入ICU治療，3例數(shù)據(jù)資料記錄不準確，1例由于焦慮不拔除導尿管，1例因護工照護時夾閉尿管進行膀胱功能鍛煉而剔除；對照組3例術后轉ICU治療。最終干預組134例，對照組147例。兩組一般資料比較，見表1。本研究所有患者簽署知情同意書，并報醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預方法

1.2.1.1尿管留置及術后鎮(zhèn)痛方法 兩組均于麻醉誘導后，由巡回護士留置合適型號的導尿管(蘇州偉康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，一次性使用乳膠導尿管)。兩組手術結束時均由麻醉師安裝自控靜脈鎮(zhèn)痛泵(PCIA)(珠海福尼亞醫(yī)療設備有限公司生產(chǎn))，鎮(zhèn)痛藥物為地佐辛25 mg或噴他佐辛120 mg、氟比洛芬酯200 mg，用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL。每小時給藥2 mL，疼痛時患者可自行按壓追加藥量，0.5 mL/次，鎖定時間15 min。兩組拔除尿管時靜脈鎮(zhèn)痛泵均未拔除。

1.2.1.2導尿管拔除時機 干預組實行超早期拔除尿管方案。研究開始前，對干預組所在病區(qū)責任護士進行統(tǒng)一培訓，使其掌握指令眨眼動作評估方法。責任護士均在骨科工作大于5年，護師以上職稱。干預組患者術畢回病房后，責任護士判斷患者是否清醒，能否完成指令眨眼動作，若可以完成，主管醫(yī)生開具拔除尿管醫(yī)囑，護士遵醫(yī)囑拔除導尿管；否則，責任護士每半小時觀察1次，待患者能夠完成以上動作時，方可拔除尿管。對照組按照經(jīng)驗常規(guī)于手術次日遵醫(yī)囑拔除導尿管。兩組留置尿管期間均不夾閉尿管不進行膀胱功能鍛煉。拔管時，將導尿管氣囊內(nèi)水抽盡，動作輕柔地拔除導尿管。

1.2.2評價方法 資料收集由1名研究生和1名經(jīng)過培訓的骨科護士共同完成。評價指標包括：留置導尿相關膀胱不適情況、尿管留置時間、恢復自主排尿時間、拔管后首次排尿情況。①留置導尿相關膀胱不適：Ⅰ級完全無不適；Ⅱ級輕微不適，但能忍受；Ⅲ級中度不適，不能忍受，有尿急、尿道疼痛、下腹憋脹；Ⅳ級嚴重不適，極度不能忍受，有明顯的下腹憋脹、尿道疼痛、尿急及欲將尿管拔除[14]。②尿管留置時間：從術后回病房開始計時至拔管的時間。③恢復自主排尿時間：從拔除尿管開始計時至首次排尿的時間，若患者拔除尿管后復插，則不計算恢復自主排尿時間。④拔除尿管后首次排尿情況：設計排尿情況判斷表。Ⅰ級自主排尿順利，無不適；Ⅱ級自主排尿順利，出現(xiàn)尿路刺激征(尿頻、尿急、尿痛任意1項)；Ⅲ級拔管后有排尿困難，經(jīng)下腹部按摩、熱敷、聽流水聲等物理刺激后方可排尿；Ⅳ級拔管后有尿潴留發(fā)生，經(jīng)誘導無效，需再次留置尿管。

1.2.3統(tǒng)計學方法 使用SPSS21.0軟件對數(shù)據(jù)進行t檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組留置導尿相關膀胱不適情況比較 見表2。

表2 兩組留置導尿相關膀胱不適情況比較 例(%)

注：兩組比較，Z=-2.941，P=0.003。

2.2兩組拔除尿管后首次排尿情況及尿管復插率比較 見表3。

表3 兩組拔管后首次排尿情況及尿管復插率比較 例(%)

2.3兩組尿管留置時間及恢復自主排尿時間比較 見表4。

表4 兩組尿管留置時間及恢復自主排尿時間比較 h，M(P25，P75)

3 討論

3.1全麻對排尿功能的影響 正常排尿反射需要膀胱逼尿肌、尿道括約肌、盆底肌等器官和組織在中樞神經(jīng)及外周神經(jīng)系統(tǒng)的共同協(xié)同下完成。隨著膀胱內(nèi)壓力增加，人體逐漸產(chǎn)生排尿感覺，腦橋排尿中樞產(chǎn)生沖動引起副交感神經(jīng)興奮，膀胱逼尿肌收縮及外括約肌舒張，啟動排尿[15]。在實施全麻手術時，麻醉藥物進入人體后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)被可逆性抑制，人體感覺、意識和反射暫時性消失，肌肉松弛[16]。正常排尿中樞及傳導通路被阻斷。在全麻藥物的肌松作用下，人體不同部位的肌松快慢不同，一般肌松順序為自上而下，即眼與頭部的肌肉先松弛，其次是頸部、四肢、軀干肌，接著肋間肌；停藥后肌松消失的次序為自下而上，與肌松產(chǎn)生次序正好相反，眼輪匝肌肌松作用最后消失[17]。即當眼輪匝肌恢復自主活動時，膀胱逼尿肌已恢復生理功能，正常排尿活動即已恢復。另有研究提出，全麻對膀胱功能的影響恢復較快，麻醉結束后，感覺功能部分恢復，肌肉收縮功能基本恢復，逼尿肌均能有效收縮并自主排尿，不會影響正常排尿功能[18]。本研究根據(jù)人體正常排尿機制及全麻藥物藥理作用，探討超早期拔除尿管方案，即通過判斷患者術后回病房后是否清醒及能否完成指令眨眼動作來確定尿管拔除時機。

3.2超早期拔除尿管可減輕患者留置導尿相關膀胱不適及拔管后首次排尿不適 正常情況下，尿道為無菌環(huán)境，插管導尿的侵入性操作，常可導致尿道黏膜損傷，使尿道黏膜屏障遭受破壞[19]。導尿管與尿道的接觸和摩擦隨著留置時間延長明顯增加，繼而加重尿道黏膜的機械性損傷。且隨著留置時間延長，膀胱括約肌的規(guī)律性收縮和舒張功能下降，拔除導尿管后，易出現(xiàn)膀胱刺激癥狀[12]。因此，早期拔除導尿管可減少尿管對尿道黏膜的刺激，減輕患者不適感。本研究干預組尿管留置時間顯著縮短，明顯減輕了尿管對尿道黏膜的壓迫，干預組留置導尿相關膀胱不適率及拔管后首次排尿不適率顯著低于對照組(均P<0.01)。與有關研究結果[12，20]相似。說明超早期拔除尿管不僅可以縮短尿管留置時間，同時可明顯降低患者留置導尿相關膀胱不適及拔管后首次排尿不適。

3.3超早期拔除尿管對恢復自主排尿時間的影響 本研究結果顯示，干預組恢復自主排尿時間顯著長于對照組(P<0.01)。分析原因可能為：兩組患者液體攝入量不同。膀胱充盈速度及排尿間隔時間易受飲水、飲食、出汗、環(huán)境和習慣等諸多因素影響，排尿間隔在1.5～12 h都屬正?，F(xiàn)象[21-22]。目前臨床護理常規(guī)中患者術后禁食6 h，本研究中，干預組患者在術后6 h內(nèi)拔除導尿管，患者仍處于禁食階段，液體攝入量相對較少；而對照組患者多在手術次日拔除導尿管，此時患者已能進食，液體攝入量較干預組患者可能有所增加，恢復自主排尿時間較快。因此，超早期拔除尿管會延長自主排尿時間，但在正常范圍內(nèi)，并未對患者造成不良影響。

3.4超早期拔除尿管不會增加拔管后復插率 本研究將尿管拔除時間提前至患者手術回病房后清醒并能完成指令眨眼動作。兩組拔管后復插率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與王芳等[20]、羅小平等[23]在麻醉恢復室拔除尿管的研究結果相似。本研究進一步對10例復插患者進行現(xiàn)場調(diào)查，分析原因為：干預組4例因術前難以適應床上排尿，未成功完成床上排尿訓練而導致拔管后復插；對照組3例術前未完成床上排尿訓練、2例因長時間留置尿管導致尿道疼痛不敢排尿、1例因傷口疼痛不敢用力排尿而重新置管。由此可見，術前床上排尿訓練對患者拔除尿管后能否自主排尿影響較大，護士在術前應加強床上排尿訓練的健康宣教，督促患者術前成功完成床上排尿，告知患者留置尿管可能引起的不適癥狀，讓患者做好充分的心理準備，以避免拔管后復插給患者造成的痛苦。

3.5靜脈自控鎮(zhèn)痛泵使用期間拔除尿管未對排尿情況產(chǎn)生影響 靜脈自控鎮(zhèn)痛泵因其起效快、便于使用而廣泛應用于骨科下肢手術患者。研究證實：骨科術后患者在留置自控鎮(zhèn)痛泵期間拔除尿管具有可行性，不需要在停用鎮(zhèn)痛泵時拔除導尿管[24-25]。且拔尿管后適當延長鎮(zhèn)痛泵使用時間(24～48 h)能提高自主排尿成功率，可能由于術后使用自控鎮(zhèn)痛泵能有效減輕患者疼痛、殘留異物感等不適反應，降低心理顧慮[26]。本研究所有患者在鎮(zhèn)痛期間拔除導尿管，261例首次排尿后均能順利排尿；而10例復插患者中未出現(xiàn)自控鎮(zhèn)痛泵使用導致的尿潴留。

4 小結

以完成眨眼指令判斷麻醉清醒情況指導超早期拔除尿管可顯著縮短骨科全麻下肢手術患者尿管留置時間，減輕留置導尿相關膀胱不適及拔管后首次排尿不適感，簡單易行。但本研究觀察指標中未納入尿常規(guī)等客觀指標，未持續(xù)觀察患者拔管后排尿痛消失時間，今后仍需納入客觀指標、多病種、長時間的研究進一步驗證。