吳菲菲，胡玉利，吳元赭

0 引 言

脂質(zhì)是維持胚胎、胎盤生長發(fā)育的關(guān)鍵生物活性成分。隨著孕周增加，各種營養(yǎng)物質(zhì)的攝入增多、能量堆積以及脂質(zhì)代謝發(fā)生改變，從而導(dǎo)致妊娠中晚期血脂水平逐漸升高，胎盤脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)率也顯著上升，形成生理性高血脂狀態(tài)[1-3]。已有多項研究顯示，妊娠期脂質(zhì)代謝異常增加妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)的發(fā)生風(fēng)險，與不良妊娠結(jié)局顯著相關(guān)，尤其增加巨大兒的風(fēng)險[4-5]。葉華瑩[6]等發(fā)現(xiàn)孕中期三酰甘油(TG)水平大于1.79 mmol/L是胰島素抵抗的相關(guān)因素，可預(yù)測GDM患者的病情；孕中晚期TG水平增加大于2.38 mmol/L及孕晚期TG大于4.19 mmol/L是分娩巨大兒的危險因素。既往國內(nèi)外研究多為妊娠期TG代謝異常對妊娠的影響，而對于其他血脂指標(biāo)異常及不同異常項數(shù)對妊娠影響的研究相對較少，為了深入探討孕中期血脂異常程度與妊娠結(jié)局的關(guān)系，本研究對650例妊娠期婦女的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2018年1月至2019年12月在東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院婦產(chǎn)科建卡、產(chǎn)檢及分娩的650例單胎妊娠孕婦的臨床資料，平均年齡為(29.73±4.31)歲，其中初產(chǎn)婦407例、經(jīng)產(chǎn)婦243例，陰道分娩497例、剖宮產(chǎn)153例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎中期妊娠(20～26周)本院建卡產(chǎn)檢且分娩者，臨床資料較完整 ；②既往無基礎(chǔ)疾病，非先兆流產(chǎn)保胎者；③所有孕婦均未服用影響血脂代謝的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎妊娠，輔助生殖技術(shù)術(shù)后；②孕前合并有高血壓、糖尿病及甲狀腺功能亢進(jìn)等代謝性疾病者；③患有肝、腎功能不全及心臟病者。

1.2 方法與觀察指標(biāo)①通過我院檢驗系統(tǒng)收集記錄所有研究對象孕中期(20～26周)血脂檢測結(jié)果，檢測方法：檢測前1日晚上10時開始禁食，次日清晨采集空腹肘靜脈血3 mL檢測總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等指標(biāo)；②從孕產(chǎn)婦保健卡及病歷資料獲取其一般特征包括年齡、孕周、孕次、孕前及產(chǎn)前體質(zhì)指數(shù)(BMI=體重/身高2，BMI<18.5 kg/m2為消瘦、18.5～23.9 kg/m2為正常、≥24 kg/m2為超重及以上，△BMI=產(chǎn)前BMI-孕前BMI)、分娩方式、孕期并發(fā)癥[包括GDM、妊娠期高血壓疾病、肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)等]、妊娠結(jié)局和新生兒出生BMI(即出生體重/身長2)等，比較各組不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率并分析其發(fā)生的高危因素。本研究定義的不良妊娠結(jié)局者包括：孕期被診斷為GDM、ICP、甲狀腺疾病、宮內(nèi)生長受限、胎兒窘迫等，分娩環(huán)節(jié)上出現(xiàn)早產(chǎn)、難產(chǎn)、死產(chǎn)、羊水異常(包括羊水過多、過少，Ⅱ度及以上污染)、巨大兒、低體重兒、產(chǎn)后出血、胎盤胎膜相關(guān)問題及新生兒窒息等。

1.3 分組及診斷標(biāo)準(zhǔn)將研究對象按孕中期血脂4項檢查結(jié)果分為血脂正常組(共308例)和血脂異常組(共342例，繼續(xù)分成3個亞組即僅有1項血脂異常242例、2項血脂同時異常62例及≥3項血脂同時異常38例)。血脂異常診斷采用普通成人血脂異常[7]標(biāo)準(zhǔn)來定義：TC≥6.22 mmol/L為異常，TG≥2.26 mmol/L為異常，LDL-C≥4.14 mmol/L為異常，HDL-C≤1.04 mmol/L為異常。

2 結(jié) 果

2.1 血脂正常組與異常組患者臨床基本資料的比較血脂異常組的年齡、孕期BMI增幅均高于血脂正常組,但分娩孕周較其縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 單胎妊娠血脂正常組與血脂異常組臨床基本資料的比較

2.2 不同血脂指標(biāo)異常與GDM和巨大兒的發(fā)病風(fēng)險的分析血脂異常組與血脂正常組GDM發(fā)生率分別為22.22%和13.64%，巨大兒的發(fā)生率分別為15.21%和7.14%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。以不同血脂指標(biāo)異常為暴露因素評估GDM和巨大兒的發(fā)病風(fēng)險發(fā)現(xiàn)，孕中期TC、TG和LDL-C的異常均可增加其發(fā)生風(fēng)險(P<0.05)，見表2。采用Logistic回歸模型分析顯示LDL-C是巨大兒的獨(dú)立危險因素(OR=2.06,95%CI:1.04～4.08,P<0.01)，且其受試者工作特征曲線下的面積為0.639(0.565～0.713),P<0.05，最佳切點(diǎn)值為3.43 mmol/L，敏感度和特異度分別為54%和73%，見圖1。

圖1 孕中期LDL-C預(yù)測巨大兒發(fā)生的ROC曲線

2.3 不同血脂異常項數(shù)與不良妊娠結(jié)局發(fā)生的關(guān)系血脂異常組總體不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率高于血脂正常組(48.5%vs39.61%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.45，P<0.05)；不同異常項數(shù)組中GDM、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、巨大兒及早產(chǎn)的發(fā)病率具有顯著差異，且各項妊娠結(jié)局在≥3項血脂異常組中發(fā)病率均顯著其他組(P<0.01),見表3。采用Logistic回歸模型校正年齡、孕周等混雜因素后，發(fā)現(xiàn)≥3項血脂指標(biāo)同時異常是不良妊娠結(jié)局發(fā)生的獨(dú)立危險因素，OR值為4.84，95%CI為1.87～12.50(P<0.01)，見表4。

表2 孕中期不同血脂指標(biāo)異常與GDM和巨大兒發(fā)病風(fēng)險的分析

項目TCTGLDL-COR(95%CI)P值OR(95%CI)P值OR(95%CI)P值GDM3.06(1.97～4.76)<0.014.89(1.05～2.34)<0.056.32(3.42～11.67)<0.01巨大兒2.93(1.75～4.92)<0.012.48(1.50～4.11)<0.014.68(2.50～8.76)<0.01

表3 不同血脂異常項數(shù)者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率的比較[n(%)]

血脂異常項數(shù)nGDM妊娠期高血壓疾病巨大兒胎膜早破早產(chǎn)0項30842(13.64)4(1.30)22(7.14)36(11.69)13(4.22)1項24244(18.18)3(1.24)29(11.98)34(14.05)15(6.20)2項6215(24.19)1(1.61)10(16.13)9(14.51)5(8.06)≥3項3817(44.74)5(13.16)13(34.21)13(34.21)9(23.68)χ2值23.8315.4425.2614.1315.68P值<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

表4 不同血脂指標(biāo)異常項數(shù)與不良妊娠結(jié)局的多因素分析

變量賦值βS.E.WaldOR值(95%CI)P值血脂正常10--1(1)-1項血脂異常20.200.210.861.22(0.80～1.87)0.352項血脂異常30.450.341.741.57(0.80～3.08)0.19≥3項血脂異常41.570.4810.604.84(1.87～12.50)0.001 以血脂正常者為參考標(biāo)準(zhǔn)

3 討 論

隨著二胎政策的放開，高齡和肥胖孕產(chǎn)婦數(shù)量不斷增加，加上生活方式的改變及飲食結(jié)構(gòu)的不合理，導(dǎo)致孕婦血脂異常的總體患病率明顯升高。有研究發(fā)現(xiàn)，孕期女性超過60%表現(xiàn)為高脂血癥[8]。另有研究也表明，孕期以TC和TG的變化最為明顯，整個孕期TG水平將增加2～4倍，TC水平增加25%～50%。孕期血脂水平適宜升高既可滿足胎兒生長發(fā)育需求，同時又可為妊娠期、分娩期及產(chǎn)后哺乳期儲備能量[9-11]。但若升高過度，母體血液黏滯度增加，血脂易沉積于胎盤的血管壁，損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致子癇前期、妊娠期糖尿病、妊娠合并胰腺炎[12]以及早產(chǎn)、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫等不良妊娠事件發(fā)生。

目前很多研究證實，妊娠期孕婦代謝多伴有高脂血癥傾向。本研究結(jié)果也證實了這一點(diǎn)：650例孕婦中，患有高TC血癥127例(19.54%)，高TG血癥293例(45.08%)，高LDL-C血癥55例(8.46%)，而HDL-C異常率極低，只有1例。然而，脂代謝異常是引起妊娠并發(fā)癥的關(guān)鍵因素，與子癇前期、妊娠性糖尿病和巨大兒的關(guān)系密切[13]。周建軍等[14]發(fā)現(xiàn)，孕中期高TG和HDL-C水平使GDM和巨大兒的發(fā)生風(fēng)險增加，但預(yù)測不良妊娠結(jié)局的價值有限。Kushtagi等[15]分析比較孕中期孕婦的TG水平后發(fā)現(xiàn)孕中期TG水平是新生兒出生體重的獨(dú)立預(yù)測因子。周靜等[16]對GDM患者孕晚期的TG水平進(jìn)行監(jiān)測后發(fā)現(xiàn)，孕晚期的TG水平同樣能幫助孕婦提早發(fā)現(xiàn)巨大兒出生的可能性，且孕晚期LDL低于正常妊娠組。本研究結(jié)果亦表明妊娠中期TG異?？稍黾覩DM和巨大兒的發(fā)生風(fēng)險，除此之外還發(fā)現(xiàn)高水平的TC和LDL-C同樣可影響GDM和巨大兒的發(fā)生，且LDL-C對巨大兒的發(fā)生有一定的預(yù)測價值,而非TG，這些差異的造成可能與樣本量少、人群特征分布不同、校正混雜因素不一致及研究方法異質(zhì)性等有關(guān)。

章偉麗等[17]研究表明孕婦的血脂異常程度不同，會出現(xiàn)不同的妊娠結(jié)局。目前國內(nèi)外從不同血脂指標(biāo)異常項數(shù)層面分析研究的案例極少。然而血脂異常項數(shù)對妊娠結(jié)局也是存在影響的。本研究通過對650例孕婦妊娠結(jié)局進(jìn)行分析，結(jié)果顯示血脂異常組孕婦不良妊娠結(jié)局的總體發(fā)生率顯著高于血脂正常組孕婦(P<0.05)，且部分不良妊娠結(jié)局包括GDM、巨大兒、早產(chǎn)等的發(fā)生率隨著血脂異常項數(shù)的增加而升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；另外本研究采用多因素Logistic回歸模型校正混雜因素后發(fā)現(xiàn)，血脂異常數(shù)≥3項的孕婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險約是血脂正常組孕婦的12倍(P<0.05)，從而推測3項及以上血脂指標(biāo)同時異常是導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險因素。因此臨床上孕中期產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)3項及以上血脂指標(biāo)同時異常的孕婦，應(yīng)給予高度重視，盡早干預(yù)，以減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

綜上所述，脂代謝異常與不良妊娠的關(guān)系密切，即血脂異常且異常項數(shù)越多，不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險越高。臨床上應(yīng)根據(jù)血脂異常程度進(jìn)行分層管理，全面干預(yù)，以減少母兒不良妊娠事件的發(fā)生。本研究不足之處在于樣本量少且缺乏多樣性以及無特異性妊娠期血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此未來我們應(yīng)擴(kuò)大樣本聯(lián)合多中心共同尋求一個國際認(rèn)可的、具有地區(qū)差異性的孕期血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以便繼續(xù)深入研究，從而提高研究結(jié)果的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。