鐘林翠，宋景春，姜 峻，胡艷晶，何龍平，曾慶波，林青偉

0 引 言

膿毒癥作為危重病最常見的并發(fā)癥之一，是指機(jī)體對感染反應(yīng)失調(diào)所致的危及生命的器官功能障礙，主要表現(xiàn)為過度炎癥反應(yīng)、免疫功能失調(diào)和凝血功能紊亂[1-3]。血小板減少在膿毒癥中的發(fā)生率為40%～60%，并且是引起膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4-5]。近年來研究發(fā)現(xiàn)血小板不僅是血液凝固過程中的重要參與者，同時(shí)在膿毒癥的炎癥和免疫調(diào)節(jié)方面也發(fā)揮著重要作用[6-7]。血栓彈力圖是以細(xì)胞凝血理論為基礎(chǔ)的全血監(jiān)測設(shè)備，能夠反映血小板在血液凝固過程中的總體功能[8]。而血小板聚集率檢測以光比濁法作為基本原理,是血小板聚集功能評價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。迄今臨床上尚缺乏血小板聚集率檢測對膿毒癥患者血小板功能評價(jià)價(jià)值的相關(guān)研究。因此，本研究采用回顧性研究方法分析我科治療的62例膿毒癥患者，比較患者相同時(shí)間點(diǎn)的血小板聚集率和血栓彈力圖(thromboelastography, TEG)參數(shù)，擬評估膿毒癥患者的血小板功能改變及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2017年8月至2019年2月我科收治的62例膿毒癥患者臨床資料，其中男39例，女23例，年齡20～89歲，平均年齡(64±19)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2016年膿毒癥 3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)，即對于疑似或者證實(shí)感染，全身感染相關(guān)性器官功能衰竭評價(jià)系統(tǒng)(sepsis-related organ failure assessment，SOFA)評分≥2分可診斷為膿毒癥[1]；年齡≥18歲；住院時(shí)間>24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：入科24 h內(nèi)死亡或自動出院患者；血小板(PLT)計(jì)數(shù)<100×109/L的患者[10]；存在已知的先天性凝血功能障礙；慢性肝功能與腎功能不全的患者；1周之內(nèi)使用過抗血小板功能的藥物(如阿司匹林、氯吡格雷等)。根據(jù)患者入院后60 d生存情況分為生存組(n=51)和死亡組(n=11)。

1.2 評價(jià)指標(biāo)收集患者入住ICU 2 h內(nèi)的相關(guān)資料，包括急性生理與慢性健康評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation score Ⅱ, APACHE Ⅱ)、SOFA評分、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)評分和休克發(fā)生率；血常規(guī)包括PLT計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞(RBC)計(jì)數(shù)和血紅蛋白(Hb)(BC-6900全自動血細(xì)胞分析，深圳邁瑞)；炎癥指標(biāo)包括白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(procalcitonin, PCT)(UPT-3A-1800上轉(zhuǎn)發(fā)光免疫分析儀，北京熱景)；常規(guī)凝血功能指標(biāo)包括凝血酶原時(shí)間(prothrombin time, PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間 (activated partial thromboplastin time, APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen, FIB)、凝血酶時(shí)間(thrombin time, TT)、纖維蛋白原降解產(chǎn)物(fibrin degradation product, FDP)、D-二聚體(D-dimer, DD)、抗凝血酶III(antithrombin III, ATIII)(ACL-TOP700全自動凝血分析儀，美國沃芬)；TEG相關(guān)參數(shù)包括凝血反應(yīng)時(shí)間(reaction time, R)、血塊形成速率(Kinetics of clot development, K)、血塊形成動力學(xué)(Angle,α)、血塊最大強(qiáng)度(maximum amplitude, MA)和凝血綜合指數(shù)(coagulation index, CI)(CFMS LEPU-8800血栓彈力圖儀，北京樂普)；花生四烯酸(arachidonic acid, AA)血小板聚集率和二磷酸腺苷(adenosine diphosphate,ADP)血小板聚集率(LBY-NJ4A全自動血小板聚集功能檢測儀，北京泰利康信)。檢測方法均依照說明書執(zhí)行。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料2組患者年齡、性別方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。針對感染來源，2組患者的感染部位差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；針對疾病嚴(yán)重程度，與生存組比較，膿毒癥死亡組患者的SOFA評分顯著增高(P<0.05),而APACHE II評分及休克發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；針對炎癥指標(biāo)，死亡組較生存組患者的PCT、CRP和WBC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 膿毒癥患者生存組與死亡組一般資料比較

項(xiàng)目生存組(n=51)死亡組(n=11)P值年齡(歲)67(54～79)81(67～84)0.052男[n(%)]35(68.6)4(36.4)0.096感染部位[n(%)] 肺及呼吸系統(tǒng)31(60.8)7(63.6)1.000 腹部及消化系統(tǒng)15(29.4)3(27.3)1.000 泌尿系統(tǒng)2(3.9)0(0)1.000 其他3(5.9)1(9.1)1.000疾病嚴(yán)重程度 APACHEII評分21±624±40.140 SOFA評分6(4～7)8(7～12)0.010 休克發(fā)生率[n(%)]14(27.5)7(63.6)0.051 RBC(×1012/L)4.08±1.023.55±1.010.124 Hb(g/L)115.53±26.22106.73±33.340.340炎癥指標(biāo) WBC(109/L)13.4(9.7～20.9)14.0(6.6～25.1)0.897 CRP(mg/L)91.2(14.7～150.2)170.1(67.7～258.8)0.054 PCT(ng/mL)1.08(0.22～8.14)3.50(1.18～20.72)0.093

2.2 凝血功能指標(biāo)比較與生存組比較，死亡組患者的TT明顯延長(P<0.05)；而2組患者的PT、APTT、FIB、FDP、DD、ATIII和PLT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有關(guān)TEG指標(biāo)，與生存組比較，死亡組患者的R值明顯延長(P<0.05)，而K值、Angle、MA和CI值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有關(guān)血小板聚集功能指標(biāo)，與生存組比較，死亡組患者的AA血小板聚集率和ADP血小板聚集率均明顯降低且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 相關(guān)分析相關(guān)分析結(jié)果顯示，PLT計(jì)數(shù)與AA血小板聚集率和ADP血小板聚集率的相關(guān)系數(shù)分別為0.403和0.477(P<0.01)，見圖1。PLT計(jì)數(shù)與MA值的相關(guān)系數(shù)為0.580(P<0.01)，見圖2。MA值與ADP血小板聚集率的相關(guān)系數(shù)為0.310(P<0.05)，見圖3。

表2 膿毒癥患者生存組與死亡組凝血功能指標(biāo)的比較

項(xiàng)目生存組(n=51)死亡組(n=11)P值PT(s)13.2(12.0～15.3)14.2(13.2～16.1)0.097APTT(s)32.3(29.7～35.7)29.3(24.9～36.3)0.311TT(s)14.6±2.117.0±2.30.001FIB(g/L)3.38±1.152.97±1.330.319FDP(μg/mL)6.88(3.80～14.56)10.26(4.00～54.30)0.405DD(μg/mL)1.61(0.83～4.52)3.49(1.47～14.26)0.115AT3(%)79±2670±330.341PLT(×109/L)194(158～254)149(111～251)0.324R(min)7.5±2.19.2±3.20.026K(min)1.8(1.5～2.4)2.6(1.6～4.8)0.121Angle(°)64.0(57.7～69.3)55.5(43.9-67.4)0.148MA(mm)63.0±7.959.8±15.00.502CI-1.0±2.3-3.3±4.30.098AA聚集率(%)75.5(64.5～82.5)51.9(33.6～64.8)0.010ADP聚集率(%)71.5(59.3～77.2)51.2(32.5～68.5)0.015

圖1 PLT計(jì)數(shù)與AA血小板聚集率、ADP血小板聚集率的相關(guān)性分析

圖2 PLT計(jì)數(shù)與MA值的相關(guān)性分析

圖3 MA值與ADP血小板聚集率的相關(guān)性分析

2.4 二分類logistic回歸和ROC曲線分析采用二分類logistic回歸結(jié)果顯示：ADP血小板聚集率(OR=0.949,95%CI:0.913～0.985)是膿毒癥預(yù)后的保護(hù)因素(P<0.05)。將ADP血小板聚集率納入ROC曲線分析，結(jié)果顯示應(yīng)用ADP血小板聚集率預(yù)測膿毒癥存活的曲線下面積為0.734(95%CI:0.545～0.924,P=0.015)；當(dāng)ADP血小板聚集率的界值為63.1%時(shí)，其敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為0.706、0.727、0.923、0.348。見圖4。

圖4 ADP血小板聚集率預(yù)測膿毒癥的ROC曲線

2.5 生存分析根據(jù)ADP血小板聚集率的界值分組，結(jié)果顯示ADP血小板聚集率<63.1%的膿毒癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是ADP血小板聚集率≥63.1%的5.2倍(95%CI:1.62～19.64),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見圖5。

圖5 ADP血小板聚集率進(jìn)行K-M生存曲線分析

3 討 論

本研究通過對62例膿毒癥患者進(jìn)行單中心的回顧性分析，探討AA和ADP血小板聚集率在評價(jià)膿毒癥患者血小板功能中的臨床價(jià)值。選擇相同時(shí)間點(diǎn)的TEG參數(shù)與血小板聚集率進(jìn)行比較。TEG參數(shù)中的MA代表血塊最大振幅，是基于全血標(biāo)本反映血小板整體功能的指標(biāo)[11]。本研究采用的血小板聚集率檢測方法是目前被視為金標(biāo)準(zhǔn)的光比濁法[12]。結(jié)果顯示：與生存組相比，死亡組患者的AA和ADP血小板聚集率顯著下降，而PLT計(jì)數(shù)與MA值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與健康人血小板聚集率(81.91±2.78)%相比[13]，膿毒癥患者在血小板計(jì)數(shù)與MA值處于正常參考范圍的情況下，出現(xiàn)血小板聚集功能顯著下降,這種功能障礙與AA途徑和ADP途徑的血小板聚集率下降有關(guān)。

既往已有關(guān)于膿毒癥時(shí)血小板聚集功能變化的相關(guān)研究，但其結(jié)論并不一致。Akinosoglou等[14]研究顯示，與健康人相比，膿毒癥患者的ADP血小板聚集率顯著升高。但Davies等[15]報(bào)道，與全身性炎癥反應(yīng)綜合征患者相比，嚴(yán)重膿毒癥患者的AA與ADP血小板聚集率均顯著降低，AA與ADP血小板聚集預(yù)測嚴(yán)重膿毒癥的AUC為0.740vs0.697；而按28 d預(yù)后分為生存組和死亡組,僅AA血小板聚集率顯著降低。動物實(shí)驗(yàn)也證明，與健康犬相比，膿毒癥犬的AA、ADP血小板聚集率均顯著降低[16]。Adamzik等[17]研究報(bào)道，按30 d預(yù)后對嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行分組，死亡組較生存組僅ADP血小板聚集率顯著降低，AA血小板聚集差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

之所以上述研究結(jié)果結(jié)論各不相同，我們認(rèn)為主要原因有如下兩點(diǎn)：第一，各項(xiàng)研究的納入標(biāo)準(zhǔn)對膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度的要求不一致。比如Akinosoglou等[14]研究的患者病情危重程度較輕[SOFA評分3(1～ 4)]，Davies等[15]與Adamzik等[17]研究的患者病情更重[SOFA評分9.0 (6.0～12.0)，SOFA評分14.5 (12.0～16.8)]。第二，各項(xiàng)研究采用的血小板聚集功能檢測方法各不相同。Davies等[15]與Adamzik等[17]研究采用多電極聚集測量法測量血小板聚集率，而Akinosoglou等[14]采用VerifyNow 檢測儀評估血小板功能。目前針對血小板聚集功能檢測的方法較多，因?yàn)闄z測原理不同，故而試驗(yàn)結(jié)果的判讀標(biāo)準(zhǔn)也不同，研究結(jié)論就可能不一致。因此，本研究采用被譽(yù)為血小板聚集率檢測金標(biāo)準(zhǔn)的光比濁法，檢測結(jié)果顯示死亡組患者的AA和ADP血小板聚集率均顯著下降。二分類 Logistic 回歸分析結(jié)果顯示僅ADP血小板聚集率是膿毒癥預(yù)后的保護(hù)因素(P<0.05)。ROC曲線顯示，ADP血小板聚集率預(yù)測膿毒癥生存曲線下面積0.734(95%CI:0.545～0.924,P=0.015)，說明ADP血小板聚集率是預(yù)測膿毒癥患者生存的良好指標(biāo)。生存分析結(jié)果顯示ADP血小板聚集率<63.1%的膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。Gross等[18]通過對57 975例社區(qū)獲得性肺炎患者進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究，結(jié)果認(rèn)為使用氯吡格雷不能改善膿毒癥預(yù)后。但因?yàn)槿狈Ω辛Φ难C醫(yī)學(xué)依據(jù)，目前抗血小板治療能否改善膿毒癥患者的預(yù)后迄今尚無確定結(jié)論[19]。相關(guān)分析顯示，PLT計(jì)數(shù)、MA值和ADP聚集率兩兩之間有相關(guān)性，但相關(guān)性不強(qiáng)，這主要與TEG和血小板聚集功能檢測原理不同有關(guān)。不同方法得到的血小板聚集率檢測結(jié)果的相互評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)仍需進(jìn)一步數(shù)據(jù)驗(yàn)證。

總之，本研究證實(shí)ADP血小板聚集率<63.1%的膿毒癥患者血小板聚集功能明顯障礙，且膿毒癥患者死亡率顯著升高。進(jìn)一步探討膿毒癥時(shí)血小板功能障礙的分子機(jī)制和是否早期改善膿毒癥患者的血小板聚集率是繼續(xù)研究的重要方向。