張 蓉，郭梅梅，駱旭東，潘建青，朱歲松

(華中科技大學協(xié)和深圳醫(yī)院 質(zhì)量管理科，廣東 深圳 518052)

腦卒中(Stroke)是一種急性的腦血管疾病，主要包括缺血性和出血性卒中。2017年《柳葉刀》發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示目前全球腦卒中的患病人數(shù)有6 760萬人，患病率為1.1%，每年約增加患病人數(shù)956萬人，在中國腦卒中已成為人群第一位死亡原因[1]。近年來我國腦卒中患病率每年以5.8%的速度增加[2]。

腦卒中的規(guī)范卒中診療一直是國家衛(wèi)生部門管理和考核重點。以往醫(yī)院主要依靠質(zhì)控部門人工監(jiān)測，為重點監(jiān)控、改善本院腦卒中疾病的醫(yī)療質(zhì)量，我院通過建立監(jiān)測與分析模型，建立了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測與分析系統(tǒng)，對缺血性腦卒中進行專病質(zhì)量管理，并分析了建立系統(tǒng)前后相關(guān)質(zhì)控指標的變化情況。

1 對象與方法

1.1研究對象本研究為回顧性研究，研究納入2017年4月至2018年3月我院神經(jīng)內(nèi)科的急性缺血性腦卒中患者?；颊呒{入標準：(1)研究期間入住神經(jīng)內(nèi)科的急性缺血性腦卒中患者；(2)系統(tǒng)數(shù)據(jù)完整；(3)年齡≥18歲。排除標準：在神經(jīng)內(nèi)科停留時間<24小時，且出院科室不為神經(jīng)內(nèi)科的。

1.2研究方法

1.2.1建立急性缺血性腦卒中質(zhì)量監(jiān)測與分析模型以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎(chǔ)，參考國家官方文件和國內(nèi)外行業(yè)指南20篇以上，覆蓋急性缺血性腦卒中診斷、治療和預后全過程，從診療行為和診療結(jié)果兩個角度進行監(jiān)測與分析模型建設(shè)，模型建設(shè)過程中，遵循臨床實際診療業(yè)務(wù)流程。共建立監(jiān)測指標22個。

1.2.2建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測與分析系統(tǒng)建立基于醫(yī)學自然語言處理和機器深度學習技術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測與分析系統(tǒng)，系統(tǒng)于2017年10月8日正式上線。系統(tǒng)可實現(xiàn)如下功能：(1)完成急性缺血性腦卒中醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測指標的數(shù)據(jù)監(jiān)測和預警；(2)對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行趨勢分析；(3)臨床醫(yī)師在系統(tǒng)中對監(jiān)測指標進行原因反饋；(4)對臨床醫(yī)師反饋的原因進行歸類和分析。

1.2.3開展醫(yī)療質(zhì)量改進活動醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測與分析系統(tǒng)上線后，定期針對臨床醫(yī)師反饋的原因，進行分析討論；并由質(zhì)量管理科協(xié)調(diào)有關(guān)職能科室和臨床科室，針對主要存在的問題開展醫(yī)療質(zhì)量改進活動，如增加人員排班，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，加強業(yè)務(wù)培訓，開展患者教育活動等。

2 結(jié) 果

2.1住院患者的流行病學特征上線前后本院腦卒中患者主要集中在20～94歲，平均年齡均在60歲左右。其中上線前半年共有患者308人，其中男性194人，女性114人，上線后半年共有患者207人，其中男性137人，女性70人。見表1。

表1 上線前后患者的流行病學特征

2.2系統(tǒng)上線后的原因反饋情況醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測與分析系統(tǒng)上線后，通過對監(jiān)測指標不達標的情況進行原因反饋，分析發(fā)現(xiàn)：醫(yī)師反饋的原因可歸為7類：人力資源配置、人員培訓、人員配合、業(yè)務(wù)能力、硬件資源配置、醫(yī)院布局、其他。上線后經(jīng)過統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)65%的原因集中在人員配合方向如“患者病情原因”、“神經(jīng)內(nèi)科會診醫(yī)生配合不積極”等；16%反饋的是人力資源配置的問題如“分診護士人員不足”、“神經(jīng)內(nèi)科會診醫(yī)生人員不足”；13%是醫(yī)生的自身業(yè)務(wù)能力問題如“神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生漏開醫(yī)囑”等；4%是醫(yī)院自身的硬件資源配置問題，人員培訓和其他類各占1%，醫(yī)院布局問題占比不足1%。由此可見，在腦卒中的診療過程中，人員配合、人力資源配置、業(yè)務(wù)能力是改進缺血性腦卒中醫(yī)療質(zhì)量的三個方向(見圖1)。醫(yī)院和臨床科室主要針對這三方面主要問題開展醫(yī)療質(zhì)量改進工作。

圖1 上線后半年腦卒中原因反饋

2.3上線前后不良事件發(fā)生率及死亡率的比較在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測與分析系統(tǒng)上線后，不良事件發(fā)生率及死亡率對比上線前均有不同程度的下降。系統(tǒng)共監(jiān)測兩類不良事件，即下肢深靜脈血栓和肺炎。其中下肢深靜脈血栓發(fā)生率由上線前半年的0.3%下降至0%，肺炎發(fā)生率由上線前半年的2.3%下降至2.0%，死亡率由上線前半年的0.6%下降至0%(見表2)。通過上線后對于反饋原因的不斷總結(jié)和持續(xù)改進，腦卒中患者的醫(yī)療質(zhì)量得到了極大的提高。

2.4上線前后設(shè)計指標的比較系統(tǒng)上線后半年腦卒中患者的平均治療費用比上線前半年縮減幅度約8%(見表3)。通過不斷反饋原因，持續(xù)總結(jié)改進，優(yōu)化診療流程，減少不必要開支，從而實現(xiàn)對專病醫(yī)療的精細化管理。

表2 上線前后不良事件發(fā)生率及死亡率

表3 上線前后設(shè)計指標的改變

3 討 論

我國現(xiàn)有腦卒中患者7 000萬人，每年新發(fā)腦卒中200萬人，每年腦卒中死亡人數(shù)為165萬人，每年因腦卒中而死的中國人占所有死亡人數(shù)的22.45%[3]。早在2003年美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會共同發(fā)起“跟著指南走”(Get With The Guidelines?-Stroke，GWTG-Stroke)是一項旨在促進腦卒中住院患者持續(xù)遵從最新臨床防治指南要求的醫(yī)院管理項目[4]。該項目自2003年啟動以來，已經(jīng)納入了美國1 656所醫(yī)院，超過200萬腦卒中患者。該項目主要目的在于協(xié)助醫(yī)院優(yōu)化急性腦卒中診療流程。而在中國，2015年中國卒中中心聯(lián)盟(CSCA)成立,聯(lián)盟內(nèi)的卒中中心均由統(tǒng)一的數(shù)據(jù)提報平臺進行數(shù)據(jù)提報，以便于進行醫(yī)療質(zhì)量評估，目前有10萬數(shù)據(jù)。為了進一步細化我院病種質(zhì)量管理工作，建立病種管理的指標體系，我院進行了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測與分析系統(tǒng)建設(shè)。通過缺血性腦卒中質(zhì)量監(jiān)測與分析模型建設(shè)，初步建成了一套創(chuàng)新、智能的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，為質(zhì)控工作帶來了新的思路和方法。

3.1數(shù)據(jù)質(zhì)控，精細管理目前醫(yī)院信息化建設(shè)已趨于完善，其中有大量的非結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)，這些非結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)存在多樣性、冗余性、不完整性等特點，使得數(shù)據(jù)挖掘存在極高的技術(shù)壁壘。如何運用信息化手段來監(jiān)控醫(yī)療大數(shù)據(jù)，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理成為擺在我們面前的一道難題。我院上線的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測與分析系統(tǒng)，通過運用醫(yī)學自然語言處理和機器深度學習技術(shù)實現(xiàn)了自動化、智能化的數(shù)據(jù)處理，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)監(jiān)測、預警、反饋、分析，持續(xù)改進的閉環(huán)管理。

系統(tǒng)上線后，對于關(guān)鍵的節(jié)點以及過程予以監(jiān)控，基于以往的數(shù)據(jù)可以查詢關(guān)鍵指標和對應趨勢圖，并且設(shè)立相關(guān)的基線，同時運用智能的可視化呈現(xiàn)方式，為醫(yī)生、科主任、醫(yī)院管理層提供了及時、系統(tǒng)、精細的醫(yī)療指標分析結(jié)果；對于診療過程中醫(yī)生反饋的問題，提供高效、智能的原因分析，為診療缺陷的改進提供針對性的數(shù)據(jù)支撐。數(shù)據(jù)化的質(zhì)控方式使醫(yī)療質(zhì)量管理更加精細化。

3.2循證質(zhì)控，科學管理在以往腦卒中一些數(shù)據(jù)的獲取一般通過醫(yī)院的人工整理、填報，或者是通過問卷調(diào)查的方式進行調(diào)查發(fā)布[5]，這些方法耗時耗力，并且?guī)в兄饔^性，而且醫(yī)院對于疾病的管理是一種經(jīng)驗化、粗放化的管理。為了實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的科學化管理，質(zhì)量監(jiān)測與分析系統(tǒng)的模型設(shè)計參考國家和行業(yè)組織發(fā)布的標準，以國際、國內(nèi)最新的循證醫(yī)學證據(jù)為指導，覆蓋急性缺血性腦卒中疾病診療全流程，從診療行為和診療結(jié)果兩個角度進行分析。

在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測與分析系統(tǒng)上線后，通過對疾病診療數(shù)據(jù)的分析和反饋，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風險進行預警，同時對存在的問題及時采取有效干預措施，并評估干預效果，促進衛(wèi)生管理及決策科學化的目的，使我院醫(yī)療質(zhì)量管理更加科學化。

3.3智慧質(zhì)控，智能管理該項目的核心設(shè)計思路是通過醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，映射醫(yī)院管理的結(jié)構(gòu)和流程問題，最終為醫(yī)院管理提供支持和服務(wù)?；谶@一設(shè)計思路，融入了PDCA和SPO的管理理念，設(shè)計了“醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測與評價模型——醫(yī)療質(zhì)量與安全管理原因分析模型——醫(yī)療質(zhì)量改進模型”一體化的閉環(huán)式持續(xù)改進管理模型體系，為醫(yī)院管理決策提供智能化的支持。

同時系統(tǒng)利用ETL技術(shù)，對醫(yī)院數(shù)據(jù)進行抽取、清洗、轉(zhuǎn)換和統(tǒng)一存儲，通過對臨床數(shù)據(jù)的智能處理，實現(xiàn)監(jiān)測指標和數(shù)據(jù)的全面自動化采集、提取和上報，節(jié)省醫(yī)療資源，減少醫(yī)療成本，優(yōu)化醫(yī)療資源的使用率，從而達到對于醫(yī)療質(zhì)量的智能化管理。

總之，我院正充分利用信息化手段，通過整合現(xiàn)有系統(tǒng)、創(chuàng)新開發(fā)平臺，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理向數(shù)據(jù)化、精細化、智能化發(fā)展，但是在其中也有一些問題，指標需要不斷更新維護，原因反饋可能未能真正的反應臨床的一些方面的問題，后續(xù)的改進措施是否能夠真正的改變醫(yī)院的腦卒中疾病管理，但是隨著不斷努力，會做的更加完善。