唐 楊，劉明山，林唐唐，汪勝軍，李 斐，鐘素琴

(1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院;2.贛州市第五人民醫(yī)院;3.贛州市人民醫(yī)院;4.贛州市婦幼保健院，江西 贛州 341000)

自2019年底湖北省武漢市暴發(fā)新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情以來，因病毒傳染性強，迅速擴散至全國各省市及境外部分國家，防控形勢相當(dāng)嚴峻。截至目前為止，贛南地區(qū)共確診76例新型冠狀病毒肺炎患者，贛州市第五人民醫(yī)院作為主要定點醫(yī)院，收治了其中大部分患者。當(dāng)前中西醫(yī)結(jié)合防治新冠肺炎已列入國家防控疫情戰(zhàn)略，因此，第五人民醫(yī)院也將中醫(yī)方藥同步在疾病治療過程中，現(xiàn)將已治愈出院的3則典型案例進行總結(jié)分享，以積累經(jīng)驗。

1 典型病例

1.1病例一某男，49歲，因發(fā)熱4天入院?；颊呷朐呵?0天由武漢自駕前來贛州游玩，4天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高溫度達38.5℃，無咳嗽咳痰，無頭痛，無肌肉酸痛，無腹痛，無腹瀉，患者自行服用復(fù)方氨酚烷胺后可退熱，但有反復(fù)，至贛州市立醫(yī)院就診，行胸部CT檢查示兩肺實質(zhì)內(nèi)見多發(fā)磨玻璃影，邊緣欠清楚，肺實質(zhì)內(nèi)還可見多發(fā)條索狀、片狀高密度影，新冠病毒核酸檢測陽性，由120送至第五人民醫(yī)院治療。入院時中醫(yī)查體：舌邊有齒痕，苔白厚膩，中部稍黃(圖1)，脈浮滑。入院后血常規(guī)：白細胞6.95×109·L-1,中性細胞比率87%，淋巴細胞比率8.5%，血氣分析pH 7.5，二氧化碳分壓32.4 mmHg,氧分壓64 mmHg,血氧飽和度94.1%。血生化總膽紅素46.1 μmol·L-1,直接膽紅素15.7 μmol·L-1,間接膽紅素30.4 μmol·L-1，谷丙轉(zhuǎn)氨酶85.4 U·L-1,谷草轉(zhuǎn)氨酶71.9 U·L-1,球蛋白35 g·L-1,葡萄糖6.38 mmol·L-1,鉀3.41 mmol·L-1,C-反應(yīng)蛋白125.94 mg·L-1，降鈣素原0.055 ng·mL-1。

西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒性肺炎。

中醫(yī)診斷：寒疫(寒濕疫毒蘊肺)。

西醫(yī)治療：入院后給予西藥洛匹那韋/利托那韋片口服，重組人干擾素a2b霧化吸入，阿比多爾片口服抗病毒等對癥支持治療；同時給予雙環(huán)醇護肝，熊去氧膽酸退黃。

中醫(yī)治療：給予小青龍湯合葛根湯、射干麻黃湯加減。處方為中藥配方顆粒沖服：射干10 g，麻黃4 g，杏仁10 g，桃仁10 g，桔梗10 g，甘草6 g，桂枝6 g，白芍10 g，百部10 g，天花粉15 g，干姜6 g，五味子6 g，地骨皮10 g，生牡蠣25 g，前胡10 g，僵蠶10 g，蘆根15 g，瓜蔞25 g，蒲公英25 g，葛根15 g。服用中藥1～2天，發(fā)熱消失，體溫恢復(fù)正常，且無反復(fù)。堅持用藥至13天后痊愈出院。出院時無臨床癥狀，胸部CT示病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)，送市疾控中心行新冠病毒核酸檢測兩次陰性。給予解除隔離，辦理出院。

1.2病例二某男，52歲，贛州本地人，否認武漢旅居史，其妻子與新冠確診患者妻子有密切接觸史。因發(fā)熱6天入院?；颊呷朐呵?天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，溫度達38.0 ℃，無寒戰(zhàn)，無明顯咳嗽咳痰，無鼻塞流涕，無肌肉酸痛，自行口服感冒藥物(具體不詳),癥狀有好轉(zhuǎn)，2天后測得體溫達37.3 ℃，前往贛州市市立醫(yī)院完善咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測提示陰性，自行口服藿香正氣丸后熱退，入院前1天在贛州市立醫(yī)院完善胸部CT示右肺中葉見斑片狀密度增高影，再次完善痰新型冠狀病毒核酸檢測提示陽性，遂轉(zhuǎn)入第五人民醫(yī)院治療。中醫(yī)查體：舌邊尖紅少津，舌邊有齒痕，苔白膩(圖2)，脈浮滑。入院時患者呼吸平穩(wěn)，睡眠差，食欲精神一般，大小便正常，近期體重?zé)o明顯變化。患者既往尿酸偏高，無其他慢性疾病史。入院后血常規(guī)：白細胞7.21×109·L-1,中性細胞比率74.6%，淋巴細胞比率16.7%，淋巴細胞計數(shù)：1.21×109·L-1，血氣分析pH 7.44，二氧化碳分壓32 mmHg,氧分壓123.8 mmHg,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根23.9 mmHg·L-1。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶77.6 U·L-1,總蛋白83.3 g·L-1,球蛋白33 g·L-1,總膽汁酸：11.4 μmmol·L-1。

圖1 病例一入院時舌象圖

西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒性肺炎。

中醫(yī)診斷：寒疫(寒濕伏燥)。

西醫(yī)治療：入院后給予西藥洛匹那韋/利托那韋片、阿比多爾片口服抗病毒，重組人干擾素a2b霧化吸入，痰熱清清熱解毒等?；颊咦≡浩陂g血壓偏高，并出現(xiàn)腹瀉，解水樣便，給予監(jiān)測血壓，口服蒙脫石散止瀉，蠟樣芽孢桿菌調(diào)節(jié)腸道菌群對癥支持治療。

中醫(yī)治療：給予小青龍湯合葛根湯、射干麻黃湯加減。處方為中藥配方顆粒沖服：射干10 g，麻黃4 g，杏仁10 g，桃仁10 g，炒牛蒡子10 g，桔梗10 g，甘草6 g，桂枝6 g，白芍10 g，蜜百部10 g，天花粉15 g， 干姜6 g，醋五味子6 g，地骨皮10 g，牡蠣25 g，前胡10 g，僵蠶10 g，蘆根15 g，瓜蔞子25 g，蒲公英25 g，葛根15 g。服用中藥1天后，發(fā)熱消失，體溫恢復(fù)正常，且無反復(fù)，腹瀉癥狀得到明顯改善而逐漸消失，堅持用藥至出院。入院第8天后胸部CT示病灶吸收好轉(zhuǎn)，行新冠病毒核酸檢測兩次陰性。住院13天后無臨床癥狀，痊愈出院。

圖2 病歷二入院時舌象圖

1.3病例三某男，48歲，因發(fā)熱4天入院。出租車司機，對是否接觸武漢返回人員情況不詳?；颊呷朐呵?天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達38.0 ℃，少許咳嗽，咳白粘痰，無畏寒，無咽痛，無氣喘、胸悶，無惡心、嘔吐、腹瀉，1天前就診于贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，胸部CT見雙肺多發(fā)斑片狀密度增高影，邊緣模糊，提示雙肺感染，采集咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測報告結(jié)果為陽性，遂轉(zhuǎn)入贛州市第五人民醫(yī)院就診，中醫(yī)查體：舌邊尖紅少津，舌邊有齒痕，苔白膩(圖3)，脈濡緩。患者既往高血壓病史3年，無其他病史。入院后血常規(guī)：白細胞3.05×109·L-1,中性細胞比率55.8%，淋巴細胞比率35.3%，中性細胞數(shù)1.71×109·L-1，淋巴細胞計數(shù)：1.08×109·L-1，紅細胞4.74×1012·L-1，血紅蛋白142 g·L-1,RDW-CV 12.2%,肝腎功能、凝血功能、心肌酶、PCT、血氣分析未見明顯異常。

西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎。

中醫(yī)診斷：寒疫(寒濕疫毒蘊肺，伏寒化燥)。

西醫(yī)治療：入院后給予西藥洛匹那韋/利托那韋片口服，重組人干擾素a2b霧化吸入，阿比多爾片口服抗病毒等對癥支持治療；地榆升白片升白細胞，喜炎平針清熱解毒治療。

中醫(yī)治療：給予小青龍湯合葛根湯、射干麻黃湯加減。處方為中藥配方顆粒沖服：射干10 g，麻黃4 g，杏仁10 g，桃仁10 g，炒牛蒡子10 g，桔梗10 g，甘草6 g，桂枝6 g，白芍10 g，蜜百部10 g，天花粉15 g， 干姜6 g，五味子6 g，地骨皮10 g，牡蠣25 g，前胡10 g，僵蠶10 g，蘆根15 g，瓜蔞20 g，蒲公英25 g，葛根15 g。服用中藥2天后，發(fā)熱消失，體溫恢復(fù)正常，且無反復(fù)；咳嗽咯白痰等癥狀得到明顯改善而逐漸消失。堅持用藥至20天后痊愈出院。出院時無發(fā)熱，無臨床癥狀，胸部CT示病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)，送市疾控中心行新冠病毒核酸檢測兩次陰性。給予解除隔離，辦理出院。

圖3 病歷三入院時舌象圖

2 討 論

2.1病名歸屬傳染性疾病，中醫(yī)古代稱之為“疫病” “瘟疫” 等，因為發(fā)病迅速，流行傳播廣泛，危害嚴重，受到了歷代醫(yī)家的高度重視。兩千多年前的秦漢時期，《素問》中就已有記載， “五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”，強調(diào)其強烈的傳染性，預(yù)防措施則在于“避其毒氣”，并維護人體正氣，“不相染者，正氣存內(nèi)，邪不可干”。2019冠狀病毒肺炎(COVID-19)發(fā)于暖冬，病勢兇險?！稖夭l辨》云：“冬溫者，冬應(yīng)寒而反溫，陽不潛藏，民病溫也?！薄秷A運動的古中醫(yī)學(xué)》中論述冬溫:“溫病若發(fā)現(xiàn)于冬季，病勢極險”。武漢疫區(qū)及全國播散輸入性感染地區(qū)的疫情，都表現(xiàn)出了較為明顯的地域特點。新冠肺炎疫情發(fā)病流行于己亥冬、庚子春時節(jié)，據(jù)湖北省氣象局公開數(shù)據(jù)，武漢市冬季氣候以寒冷潮濕為主要特征。參照仝小林院士觀點，本病稱之為“寒濕疫”[1]。

2.2病因病機根據(jù)不完全統(tǒng)計,中醫(yī)專家在武漢疫區(qū)掌握的多例本病患者的發(fā)病與臨床資料表明，本病的病因是以“濕”為基本屬性的疫癘之氣，“濕為陰邪，易傷陽氣，濕性黏滯，易傷脾胃，阻遏氣機”。發(fā)病季節(jié)具有“濕濁”或“寒濕”的物候特點；病邪性質(zhì)具有“濕熱”或“寒濕”特性，《溫病條辨》云:“寒疫:世多言寒疫者，究其病狀，則憎寒壯熱，頭痛骨節(jié)煩疼，雖發(fā)熱而不甚渴，時行則里巷之中，病俱相類，若役使者然；非若溫病之不甚頭痛骨痛而渴甚，故名曰寒疫耳?！币虼?，本病可歸屬于瘟疫的“濕熱疫”或“寒濕疫”，可統(tǒng)一命名為“濕濁毒疫”。其他地區(qū)的疫情雖有各地域物候特點和人的個體差異，而出現(xiàn)不同表現(xiàn)特點，但總不離“濕濁毒疫”的一般規(guī)律。

2.3辨證論治至目前，國家衛(wèi)健委頒布了第六版[2]新冠肺炎診療指南。 指南中的西醫(yī)分四型，即輕型、普通型、重型、危重型，而中醫(yī)臨床治療期分為四期，輕型(寒濕郁肺證、濕熱蘊肺證)、普通型(濕毒郁肺證、寒濕阻肺證)、重型(疫毒閉肺證、氣營兩燔證)、危重型(內(nèi)閉外脫證)，以及恢復(fù)期的肺脾氣虛和氣陰兩虛證。這是中西醫(yī)同仁在第一線治療本病的經(jīng)驗總結(jié)，具有很實用的臨床指導(dǎo)性。我們根據(jù)指南精神，結(jié)合江西省衛(wèi)健委第三版診療指南，對診療方案提供方藥進行加減運用。

3例患者脈象出現(xiàn)浮滑或濡緩，浮滑主表證、痰證，濡緩主濕。早期患者主癥發(fā)熱，身熱不揚，舌苔厚膩等均為濕性特點；加之COVID-19病毒產(chǎn)生的物候條件、流行病學(xué)特性，綜合判斷，COVID-19具有“濕”與“陰寒”基本屬性的“濕性濁毒”。濕邪的基本特點為“濕為陰邪，易傷陽氣”是指濕邪具有陰寒的特征，所以仝小林院士稱之為“寒濕疫”；“濕性黏滯，易阻遏氣機”表現(xiàn)為病程的纏綿，病程與潛伏期較長；“濕性重濁”表現(xiàn)出身體酸楚、乏力倦怠等。本病發(fā)病早期，由于濕邪的基本特性，早期變化相對緩慢，但是，“肺為嬌臟”，不耐寒熱。中期一旦變化，就會發(fā)生嚴重的轉(zhuǎn)化，從而發(fā)生重癥或危象。濕邪從陽則熱化，出現(xiàn)熱入氣分，陽明熱盛證、陽明腑實證；或從燥化傷陰，灼傷脈絡(luò)、瘀血凝滯，瘀閉心包，從而出現(xiàn)咳喘、呼吸困難、咯血的重癥。若不及時救治，則病情進一步加重，濕毒瘀閉神明，氣機閉阻熱厥出現(xiàn)“內(nèi)閉外脫”的危癥，呼吸衰竭、感染性休克、合并多器官功能障礙綜合征(MODS)而危及生命[3]。所以及時的把握脈象，預(yù)判病機，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷，對本病的轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后做出前瞻性的判斷，是非常重要的。此3例患者年齡均為中年，屬起病早期，感邪不深，正氣較強，盡早采用中西醫(yī)結(jié)合治療，阻止其轉(zhuǎn)為危證，提高救治成功率。中醫(yī)以宣肺化濕法，去除病邪，截斷病機，是治療本病的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。后期注意轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，或清解余熱，或益氣健脾，或醒脾和胃，或活血通絡(luò)等，降低死亡率。全程辨證論治，采取針對性措施，防止病情反復(fù)。第2、第3例患者出現(xiàn)舌邊尖紅少津癥狀，考慮伏寒化燥，治療上可加用適量滋陰潤燥藥物。

2.4中藥在案例治療中的作用寒濕郁肺證的辨證要點為惡寒，身熱不揚，干咳少痰，身體倦怠，肌痛乏力，納呆、便溏，舌邊尖稍紅，舌苔厚膩，脈濡緩。較多見于確診病例初期或醫(yī)學(xué)觀察期的患者。其病機：寒濕郁阻，肺氣不利，肺衛(wèi)失宣。治法：宣肺透邪，健脾化濁。診療方案上[2]推薦方劑為麻黃加術(shù)湯，藿香正氣散。此次選擇的三個案例中患者年齡均為48～52歲的中年男性，處于發(fā)病后的疾病早期階段，結(jié)合贛南地區(qū)特點及患者體質(zhì)因素，考慮到“溫邪上受，首先犯肺”(《溫?zé)嵴摗返?1 條)，治療重視宣降肺氣，調(diào)暢氣機，尤其是初期階段，從而擬定出處方，均選用小青龍湯合葛根湯、射干麻黃湯加減。小青龍湯溫肺化飲，射干麻黃湯主治寒痰郁肺結(jié)喉證，癥見咳嗽、氣喘，喉間痰鳴似水雞聲。葛根湯，治療外感風(fēng)寒表實證，辛味中藥具有宣暢肺氣之功，如麻黃、葛根等。既宣又降的治肺中藥，可用杏仁、前胡等。方中牡蠣斂氣、蒲公英清熱解毒、蘆根清化痰熱，僵蠶化痰散結(jié)。肺的宣降功能恢復(fù)，則全身氣化功能正常。 “肺主一身之氣，氣化則濕亦化也”(《溫病條辨·上焦篇》第 43 條注)[4]。龐氏治療本病以汗法為主，內(nèi)有郁熱者合用清法，如麻黃葛根湯；對于郁熱較重而無汗的，用麻黃湯加減，既發(fā)汗解表又清解里熱[5]。在新冠肺炎的救治中，對于早期中老年患者或中期患者，幾乎都有不同程度疫熱壅肺，根據(jù)經(jīng)驗，易加重出現(xiàn)肺絡(luò)瘀阻或者肺絡(luò)郁閉的臨證表現(xiàn)，而且病情越往后發(fā)展就表現(xiàn)更明顯。因此，盡早通絡(luò)活血至關(guān)重要[6]。肺為“橐鑰”之臟，主氣，司呼吸。濕中蘊熱，如油入面，黏膩難解，早期則可見于肺絡(luò)不暢，繼則發(fā)展為廣泛瘀血。應(yīng)及時采取通絡(luò)活血之法，辨證而用之。3個病例方中加入了桃仁、白芍、地骨皮等，既可以活血化瘀，使肺絡(luò)疏通，疫熱邪有出路，還有助于涼血清營，滋陰清熱，防治疫熱進一步深陷，往營分發(fā)展。本方養(yǎng)陰兼能利濕，以化濕溫陽為主，而不用燥濕和滲濕之品，這樣既可以除去肺部大量痰液，又可以潤肺止咳，有利于肺金嬌臟的恢復(fù)。

3例患者新型冠狀病毒核酸檢測均為陽性，結(jié)合臨床征象及檢查，確診為新冠肺炎。在西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥治療 13～20天后，冠狀病毒核酸檢測二次均轉(zhuǎn)為陰性，提示中西醫(yī)結(jié)合療法中，中藥可能發(fā)揮了對新型冠狀病毒的一定的抑制作用，其機制有待于深入研究。同時觀察到中醫(yī)藥對新冠肺炎的癥狀改善有較好療效，服用中藥1～2天，發(fā)熱消失，體溫恢復(fù)正常，且無反復(fù)；周身乏力、咳嗽、咯痰、胸悶、呼吸困難、腹瀉等癥狀均得到明顯改善而逐漸消失。CT影像顯示患者肺部斑片影、磨玻璃樣改變等在治療后均有好轉(zhuǎn)，表明中藥具有促進肺部炎癥吸收的作用。說明中醫(yī)藥早期干預(yù)、辨證論治、整體調(diào)節(jié)對新冠肺炎有一定療效，中西醫(yī)結(jié)合治療對控制病情、截斷疾病進展、縮短病程、恢復(fù)健康具有積極的促進作用。