王 凌，柳兆剛，田宏偉，唐振華，周 宇，陳旭兵

下頜骨缺損嚴(yán)重影響患者的面形、咀嚼功能以及正常的社會(huì)生活。1989年Aidalog等首先提出將腓骨瓣用于頜骨缺損重建以來[1]，以腓骨瓣為代表的血管化骨組織瓣已成為修復(fù)下頜骨缺損最重要的方法[2-3]。理想的下頜骨功能重建不僅需要考慮下頜骨的連續(xù)性及面部外形，也要考慮恢復(fù)患者的咀嚼功能等正常的社會(huì)生活。

腓骨的寬度一般在1.3～1.5 cm，傳統(tǒng)的手術(shù)方法僅根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)對其進(jìn)行截取、塑形及固定，未能完全利用其有限的寬度盡可能恢復(fù)下頜骨的高度[4]，難以為種植修復(fù)提供較優(yōu)的基礎(chǔ)條件。計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和計(jì)算機(jī)輔助制造(CAD/CAM)、快速成型技術(shù)的出現(xiàn)為腓骨精準(zhǔn)塑形和精準(zhǔn)就位提供了可能。盡可能利用腓骨的有限寬度為后期種植修復(fù)提供良好的骨條件[5]。國內(nèi)外已有多篇關(guān)于應(yīng)用CAD/CAM技術(shù)指導(dǎo)血管化游離移植腓骨修復(fù)下頜骨缺損[6]，近年來我們應(yīng)用CAD/CAM技術(shù)精準(zhǔn)塑形單層腓骨修復(fù)下頜骨缺損的外形，同時(shí)為后期種植修復(fù)缺失牙列提供有效指導(dǎo)，可獲得有利于種植釘就位的腓骨位置及角度，取得了較理想的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2015年—2018年就診于阜陽市人民醫(yī)院口腔科的9例下頜骨腫瘤導(dǎo)致下頜骨缺損的患者，年齡18～66歲，平均年齡36歲，其中男6例，女3例。下頜骨成釉細(xì)胞瘤8例，下頜牙齦癌1例。其中5例患者完成種植修復(fù)，病例資料見表1。

表1 9例患者臨床資料

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)過程

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前用Philips Brilliance64層螺旋CT掃描頭顱及術(shù)區(qū)腓骨。CT和CT血管造影數(shù)據(jù)導(dǎo)入Magics?軟件(Materialise)，并與口腔內(nèi)掃描(BluCam?，Sirona)或每個(gè)患者咬合的石膏模型掃描結(jié)合。制定植入物的計(jì)劃位置。將分割的腓骨放置到位，為種植體提供最佳的骨覆蓋和骨整合空間。根據(jù)腫瘤的性質(zhì)、病變的范圍明確截骨位置，同時(shí)參照腓骨的形態(tài)，在恢復(fù)下頜骨外形的同時(shí)最大化利用腓骨寬度修復(fù)下頜骨的高度，為術(shù)后植入種植體創(chuàng)造有利條件。在虛擬手術(shù)中根據(jù)截骨位置切除病變下頜骨，將腓骨三維圖形放置缺損區(qū)，水平向根據(jù)鏡像翻轉(zhuǎn)原理，垂直向根據(jù)對側(cè)弧度對腓骨三維塑形，將腓骨最寬的角度作為修復(fù)下頜骨的高度(圖1)。設(shè)計(jì)完成后使用Objet Eden260V 3D打印機(jī)(Stratasys)結(jié)合快速成型技術(shù)打印出實(shí)體模型及截骨導(dǎo)板，包括病變下頜骨模型、完成塑形的腓骨模型、腓骨塑形導(dǎo)板及完成設(shè)計(jì)后的修復(fù)模型，并根據(jù)修復(fù)模型預(yù)彎重建鈦板，術(shù)前對模型、截骨導(dǎo)板及重建鈦板消毒以備手術(shù)使用。

A：計(jì)算機(jī)虛擬手術(shù)確定截骨范圍；B：計(jì)算機(jī)虛擬手術(shù)確定腓骨種植位點(diǎn)

圖1計(jì)算機(jī)CAD/CAM技術(shù)設(shè)計(jì)手術(shù)方案

Fig.1Surgical scheme designed by CAD/CAM technique

1.2.2 下頜骨缺損重建手術(shù)過程 手術(shù)分兩組，一組根據(jù)腫瘤性質(zhì)和參考截骨導(dǎo)板切除病變的下頜骨并預(yù)備吻合的頜外動(dòng)脈/面靜脈。另一組同時(shí)進(jìn)行血管化腓骨瓣的制備。根據(jù)設(shè)計(jì)選取腓骨的后面作為修復(fù)后下頜骨的上面，對應(yīng)上頜牙的咬合面，盡量利用腓骨的寬度和高度，區(qū)域?qū)ζ溥M(jìn)行塑形。在不斷蒂的情況下參照腓骨塑形導(dǎo)板精確楔形截除小三角形骨塊，三角尖端區(qū)的骨板不需要做骨膜下剝離，避免損傷骨膜血管網(wǎng)與血管蒂，利用重建鈦板對其塑形和固定，待供區(qū)準(zhǔn)備完成后再斷蒂。再用預(yù)成型鈦板實(shí)現(xiàn)腓骨與健康下頜骨的初步固定后，吻合動(dòng)靜脈(圖2)。9例患者均攜帶梭形皮島，皮島最大直徑為寬1～3 cm，長4～8 cm，其中8例患者皮島用于修復(fù)磨牙后區(qū)和前牙區(qū)黏膜缺損，1例患者皮島縫合于下頜角切口區(qū)。術(shù)后均予以擴(kuò)容、抗凝及抗炎處理。檢查剩余牙列的咬合關(guān)系及顳頜關(guān)節(jié)就位是否達(dá)到預(yù)期效果，術(shù)者嚴(yán)格按照計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)執(zhí)行。

圖2 術(shù)中腓骨塑形下頜骨重建

1.3 種植手術(shù)修復(fù)

腓骨移植成功后一年在拆除重建鈦板的同時(shí)為有條件的患者行種植修復(fù)。術(shù)前對患者開口度、顳下頜關(guān)節(jié)及余留牙咬合關(guān)系進(jìn)行檢查，追拍CBCT測量骨垂直高度水平寬度。檢查無異常后行種植手術(shù)，為減輕患者痛苦，選擇在去除鈦板的同時(shí)植入種植體。術(shù)中根據(jù)咬合關(guān)系定位種植體位點(diǎn)，逐級擴(kuò)孔，植入種植體。規(guī)格為直徑4.2 mm、長度11.5 mm(OSSTEM)或直徑4.3 mm、長度11.5 mm(NOBEL)。擴(kuò)孔時(shí)減低轉(zhuǎn)速并適當(dāng)攻絲。植入扭矩≤35 N·cm，上覆蓋螺絲，嚴(yán)密縫合。6個(gè)月后行冠部修復(fù)，上部結(jié)構(gòu)行衛(wèi)生橋聯(lián)冠設(shè)計(jì)。

1.4 種植修復(fù)后復(fù)查

1.4.1 臨床表現(xiàn) 種植修復(fù)完成后，每6個(gè)月復(fù)查1次。觀察患者在面形、開口度/型、顳下頜關(guān)節(jié)、咬合關(guān)系，以及種植體周圍軟硬組織有無異常，有無種植術(shù)后并發(fā)癥，觀察并記錄結(jié)果。

1.4.2 影像學(xué)表現(xiàn) 患者種植術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后6、12個(gè)月均拍攝CBCT，將CBCT數(shù)據(jù)導(dǎo)入Simplant11.04軟件分析影像資料，通過種植體中心切取冠狀面及矢狀面，分別測量并計(jì)算種植體周圍骨邊緣的近、遠(yuǎn)中及頰、舌四個(gè)位點(diǎn)到種植體底端的距離并計(jì)算其平均值得到骨結(jié)合高度(圖3)。在隨訪過程中，將種植體修復(fù)時(shí)得到的骨結(jié)合高度設(shè)定為初始值，分別測量和計(jì)算修復(fù)后半年和修復(fù)后一年的骨結(jié)合高度，與初始值的差值即為骨吸收量。骨邊緣高度發(fā)生吸收下降以正數(shù)來記錄，骨邊緣高度發(fā)生增加以負(fù)數(shù)來記錄。將完成冠修復(fù)后當(dāng)天的CBCT數(shù)據(jù)導(dǎo)入Simplant11.04軟件分析影像資料，分別于近中和遠(yuǎn)中測量每顆種植牙的冠長度(種植牙牙冠最高點(diǎn)至腓骨上緣與種植體接觸點(diǎn)的垂直距離)，根長度(腓骨上緣與種植體接觸點(diǎn)至種植體最末端的垂直距離)。根據(jù)冠根比=冠長度/根長度，由測量所獲得的數(shù)據(jù)計(jì)算得出每顆種植牙近中和遠(yuǎn)中的冠根比，并取近遠(yuǎn)中的平均值。

a,b,c分別為冠狀面初始、半年及一年骨邊緣水平測量；d,e,f代表同一種植體矢狀面初始、半年及一年骨邊緣水平

圖3種植體周圍骨邊緣水平測量

Fig.3Horizontal measurement of bone margin around implant

2 結(jié) 果

9例腓骨瓣移植均成功。患者面部外形對稱。開口度平均3.7 mm，開口型正常。顳下頜關(guān)節(jié)無異常。余留牙咬合關(guān)系正常，檢查結(jié)果見表2。實(shí)際手術(shù)截除下頜骨與模擬手術(shù)截除下頜骨頰側(cè)誤差為(0.83±0.98)mm，舌側(cè)誤差為(1.34±1.03)mm；實(shí)際手術(shù)截除腓骨左側(cè)誤差為(1.02±1.06)mm,右側(cè)誤差為(0.94±1.01)mm。5例患者手術(shù)完成一年后行種植修復(fù)，上部行衛(wèi)生橋冠修復(fù)。隨訪12個(gè)月，觀察患者顳下頜關(guān)節(jié)無異常，咬合關(guān)系及咀嚼功能恢復(fù)良好。復(fù)查曲面斷層片未見明顯骨吸收。一例患者種植體周圍軟組織紅腫，游離齦有少量滲出，兩次沖洗換藥后正常。拍攝CBCT測量骨邊緣高度差值分析結(jié)果見表3。種植體測得的臨床冠根比為1.0～2.8，平均為1.75。

表2 9例患者臨床檢查結(jié)果

表3 5例患者種植義齒修復(fù)后6個(gè)月及12個(gè)月骨吸收量分析表

3 典型病例

患者男性，49歲，因“右下頜骨腫痛2月余”收入住院?？谕猓侯W部、右側(cè)下頜骨膨隆，質(zhì)硬，界限不清，頜下、頸部未及明顯腫大淋巴結(jié)；口內(nèi)：張口度正常，右下頜體部前庭溝、牙槽嵴、舌側(cè)膨隆，質(zhì)硬，局部可觸及乒乓樣感，43、44舌側(cè)傾斜移位。病理最終診斷為：下頜骨成釉細(xì)胞瘤。手術(shù)擬行右下頜骨腫物切除術(shù)、下頜骨部分截除術(shù)、左腓骨肌皮瓣游離移植修復(fù)重建鈦板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前根據(jù)患者影像學(xué)資料，利用CAD/CAM技術(shù)結(jié)合快速成型技術(shù)制作手術(shù)導(dǎo)板及預(yù)成型鈦板。手術(shù)順利完成。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，影像學(xué)資料顯示，腓骨與下頜骨愈合良好，外形正常，患者滿意。術(shù)后一年在去除鈦板同期植入種植體，半年后上部冠修復(fù)，隨訪12個(gè)月，患者依從性較高，口腔衛(wèi)生可，但有輕度的種植體周圍黏膜炎，沖洗上藥后有所改善(圖4)。

a～c:術(shù)前(a)、術(shù)后(b)及修復(fù)后(c)X 線片；d～f:術(shù)后1年復(fù)查，口內(nèi)像(d、e)和外形(f)恢復(fù)良好。

圖4典型病例的X線片及口外形觀察

Fig.4X-ray and oral appearance observation of typical cases

4 討 論

下頜骨腫瘤的治療目的不僅僅是切除病變頜骨，還要考慮修復(fù)重建下頜骨連續(xù)性外形，更重要的是恢復(fù)吞咽、言語、咀嚼等生理功能，提高患者的生活質(zhì)量[7]。目前血管化腓骨瓣已廣泛應(yīng)用于重建不同類型下頜骨缺損的重建并成為修復(fù)該缺損最為有效常用的方法[8-9]。腓骨有充足堅(jiān)實(shí)的骨皮質(zhì)和良好的血供，有利于種植體獲得良好的初期穩(wěn)定性，從而為恢復(fù)咀嚼功能創(chuàng)造必要的條件[10]。

CAD/CAM技術(shù)使外科醫(yī)生能夠虛擬定位要切除的骨段，計(jì)算腓骨段的體積和數(shù)量，以優(yōu)化面部對稱性。快速成型技術(shù)可以再現(xiàn)虛擬規(guī)劃過程中設(shè)計(jì)的手術(shù)切割導(dǎo)軌[11]。虛擬手術(shù)設(shè)計(jì)軟件可以準(zhǔn)確地確定缺失片段的大小，并預(yù)測給定重建面部對稱性的計(jì)劃。簡單可靠的方法是在屏幕上創(chuàng)建下頜骨其余部分的鏡像?；蛘呖梢愿鶕?jù)以前重建的數(shù)據(jù)庫或通過使用規(guī)范值來生成類似大小和形狀的模擬下頜骨[12]。

傳統(tǒng)的下頜骨重建需要測量術(shù)區(qū)以確定骨瓣置換術(shù)所需的節(jié)段長度。但準(zhǔn)確的測量常常由于腫瘤變形、鄰近軟組織的存在或病理性骨折而受阻。相比之下，在虛擬手術(shù)設(shè)計(jì)過程中使用的CT掃描圖像可以在術(shù)前精確測量下頜骨，而不會(huì)被軟組織或腫瘤遮擋[13]。傳統(tǒng)的塑形方法需要“目測”來估計(jì)三維空間的變化。只有同時(shí)在三個(gè)平面上布置切割導(dǎo)軌的虛擬手術(shù)設(shè)計(jì)規(guī)劃才能可靠地再現(xiàn)下頜骨形狀變化的復(fù)雜性[14]。同時(shí)虛擬手術(shù)設(shè)計(jì)提供了設(shè)計(jì)截骨角度的機(jī)會(huì)，使連接腓骨節(jié)段或腓骨與下頜骨之間的連接處的骨重疊最大化[15-16]。在CAD/CAM技術(shù)中設(shè)計(jì)制作的金屬鈦板輪廓可與實(shí)際的腓骨新重建下頜骨達(dá)到最佳的重合狀態(tài)[17]。

我們在切除病變組織和恢復(fù)下頜骨外形的同時(shí)，將后期種植修復(fù)植入到術(shù)前治療計(jì)劃中，在單層腓骨修復(fù)下頜骨的基礎(chǔ)上結(jié)合種植修復(fù)，盡可能在設(shè)計(jì)中最大限度利用腓骨的優(yōu)先寬度作為種植植入的垂直高度。傳統(tǒng)的手術(shù)在缺乏準(zhǔn)確導(dǎo)板指導(dǎo)下，很難將腓骨有利種植點(diǎn)對應(yīng)上頜牙的舌側(cè)尖，不利于后期種植體的植入。若采用傾斜種植配合轉(zhuǎn)角基臺會(huì)加大種植體周圍骨組織應(yīng)力。有學(xué)者報(bào)道種植體連接不同角度基臺時(shí)，隨著基臺角度的增大種植體周圍骨質(zhì)的最大應(yīng)變值增加明顯，種植體的安全系數(shù)逐漸減小。若使用正常的咬合力來行使功能則會(huì)明顯增加種植失敗的風(fēng)險(xiǎn)[18]。種植體連接角度基臺后會(huì)改變生物力學(xué)性能，超載及應(yīng)力集中都會(huì)導(dǎo)致病理性的骨改變，甚至導(dǎo)致種植失敗[19]。腓骨不同于頜骨，皮質(zhì)較厚，血供不及頜骨，應(yīng)力集中會(huì)加速周圍骨吸收。所以腓骨種植應(yīng)盡可能避免傾斜植入，采用CAD/CAM技術(shù)能夠提高腓骨移植塑形的精準(zhǔn)度，避免后期種植修復(fù)骨高度不足出現(xiàn)傾斜種植。

后期修復(fù)中我們發(fā)現(xiàn)種植修復(fù)義齒冠根比超過正常牙齒冠根比。我們已修復(fù)完成的5例患者，冠根比平均比值在1.75∶1，最大冠根比為2.8∶1，存在相對風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者對不同冠根比進(jìn)行36個(gè)月的對比研究，種植體冠根比平均1.6±0.8，最小冠根比為0.75，最大冠根比為3.57，50%種植修復(fù)體冠根比>2。經(jīng)36個(gè)月追蹤，種植體近中、遠(yuǎn)中平均骨吸收(0.29±0.12)mm。說明增加種植體冠根比并不會(huì)引起種植體頸部骨吸收[20]。但冠根比增加會(huì)增加種植體并發(fā)癥，比如基臺的折斷。我們在修復(fù)上部義齒結(jié)構(gòu)時(shí)通過聯(lián)冠的方式使其產(chǎn)生相互拮抗作用，降低了基臺折斷的風(fēng)險(xiǎn)[21]。在單層腓骨修復(fù)下頜骨缺損高度不足的問題上，有術(shù)者采用腓骨瓣折疊或腓骨瓣?duì)恳g(shù)解決高度不足的問題，其優(yōu)勢可見，但同樣也給患者帶來較高的風(fēng)險(xiǎn)，如折疊靜脈回流不暢導(dǎo)致靜脈淤血，腓骨折疊接觸處骨膜去除不徹底影響后期種植骨結(jié)合。另外，對于大范圍的下頜骨缺損，腓骨長度有限，無法通過折疊的方式修復(fù)下頜骨缺損。與腓骨瓣折疊、腓骨牽張術(shù)相比，單層腓骨瓣修復(fù)下頜骨缺損手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對較低，無延長療程和增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者更易接受。

通過定期復(fù)診我們發(fā)現(xiàn)，患者的種植體周圍牙齦炎偶有發(fā)生，在問診及檢查的過程中，我們發(fā)現(xiàn)有兩個(gè)主要原因：①種植體周圍無附著齦，隨著咀嚼運(yùn)動(dòng)的發(fā)生，種植體周圍的黏膜不穩(wěn)定，不能形成穩(wěn)定的袖口；②患者依從性不高，不注意口腔衛(wèi)生，通過我們的口腔宣教及指導(dǎo)，患者的種植體周圍黏膜的炎癥有很大改善。對于種植體周圍無附著齦這一問題，我們也正在嘗試進(jìn)一步改善，近期的一例腓骨種植手術(shù)，我們采取了在種植同期取腭側(cè)附著齦游離移植，對腓骨上的黏膜進(jìn)行分離，保證游離瓣的基底的供血，然后加壓包扎，10 d后拆線，游離瓣愈合良好。這一病例還未行上部冠橋修復(fù)，修復(fù)效果還有待進(jìn)一步的觀察。

根據(jù)臨床觀察，CAD/CAM技術(shù)指導(dǎo)單層腓骨功能性修復(fù)下頜骨具有可行性，但種植病例及觀察時(shí)間有限，為研究其長期效果，還需要進(jìn)一步增加病例數(shù)和延長觀察時(shí)間。