遼寧中醫(yī)藥大學(xué)(沈陽(yáng),110032)

《外臺(tái)秘要方》又名《外臺(tái)秘要》，唐·王燾撰，成書(shū)于天寶十一年(752年)。全書(shū)共40卷，1104門(mén)，收錄醫(yī)方6000余首。該書(shū)集漢代以來(lái)晉唐醫(yī)方之大成，是一部輯錄而成的綜合性醫(yī)學(xué)典籍。書(shū)中凡所引書(shū)籍均詳細(xì)注明出處，從而保存了大量唐以前的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，為后世挖掘中醫(yī)藥寶庫(kù)提供了重要參考依據(jù)。其所載“消渴者……每發(fā)即小便至甜”，是世上現(xiàn)存最早的有關(guān)消渴病尿甜的文獻(xiàn)記載。比西方1670年威爾斯的認(rèn)識(shí)早約900余年?！锻馀_(tái)秘要》不僅對(duì)消渴病的理論研究和臨床治療進(jìn)行了全面而翔實(shí)的總結(jié)，而且對(duì)消渴病的飲食宜忌、預(yù)防調(diào)養(yǎng)等方面也均做出了詳述。本文希望通過(guò)分析《外臺(tái)秘要》中有關(guān)消渴方的用藥特點(diǎn)，為日后提高消渴病臨床療效，優(yōu)化處方提供參考依據(jù)。

資料與方法

本文的研究對(duì)象是《外臺(tái)秘要》第十一卷消渴病十八門(mén)中所收載的86首消渴方及卷末4篇專論。其中凡是完整的內(nèi)服方劑均被納入。所引書(shū)籍名稱參考《中國(guó)醫(yī)籍大辭典》，排除同名異書(shū)或異名同書(shū)現(xiàn)象。如遇一藥多名者，以2015年版《中華人民共和國(guó)藥典》為標(biāo)準(zhǔn)，予以規(guī)范統(tǒng)一處理(如將栝樓統(tǒng)一為瓜蔞，干地黃統(tǒng)一為生地黃，黃耆統(tǒng)一為黃芪，萎蕤統(tǒng)一為玉竹，黃檗統(tǒng)一為黃柏等)。對(duì)以上標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選后，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，對(duì)藥物在組方中的占比及使用頻次情況進(jìn)行研究分析。

消渴方分類(lèi)

消渴之名，首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》。根據(jù)發(fā)病因素及臨床表現(xiàn)不同在歷代古籍中有“消癉”“消渴”“肺消”“消中”“膈消”等不同名稱。其中“癉”指病因,“消”“渴”指證候 ,“脾”“鬲”“肺”指病機(jī)及病位。消，《說(shuō)文解字》曰：“盡也，減也?！?癉，“熱也”?！端貑?wèn)·皮部論》曰：“熱多則筋弛骨消?！盵1]

《外臺(tái)秘要》依據(jù)《古今錄驗(yàn)》將消渴病分為三類(lèi)：“一、渴而飲水多，小便數(shù)，無(wú)脂，似麩片甜者，皆是消渴病也；二、吃食多、不甚渴、小便少，似有油而數(shù)者，此是消中病也；三、渴飲水不能多，但腿腫腳先瘦小，陰痿弱，數(shù)小便者，此是腎消病也?！盵2]同時(shí)指出三消之病，三焦受之。上消者其病在肺，上焦津液枯涸，隨飲隨渴，故渴證也；中消者其病在脾胃，多食善饑，不生長(zhǎng)肌肉，且日漸消瘦；下消者其病在腎，小便黃赤，如膏如脂。正是基于此段的詳實(shí)論述，而開(kāi)創(chuàng)了消渴病上、中、下三消的辨證分型先河。《外臺(tái)秘要》消渴門(mén)中收載上消相關(guān)方劑33首，中消相關(guān)方劑5首，下消相關(guān)方劑32首。此外，尚有消渴并發(fā)癥癰膿諸瘡等相關(guān)方劑16首。

用藥原則及用藥特色

通過(guò)對(duì)86首消渴方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析(見(jiàn)表1)，可以發(fā)現(xiàn)晉唐以前醫(yī)家治療消渴病的基本大法為益氣清熱、養(yǎng)陰生津?yàn)橹?，輔以潛陽(yáng)、固澀、滲濕等法。其中上焦多清熱潤(rùn)肺、生津止渴(瓜蔞、麥門(mén)冬、生地黃)；中焦多清胃瀉火、養(yǎng)陰增液(石膏、知母、黃連)；下焦多益氣溫陽(yáng)、滋陰固腎(人參、黃芪、牡蠣)。肺主治節(jié)，為水之上源，若肺燥津虧，則胃失濡潤(rùn)；胃失濡潤(rùn)，胃熱偏盛，上可灼其肺，下可耗其腎陰；腎陰不足，陰虛火旺，火勢(shì)上炎，故又可反灼肺胃兩臟。誠(chéng)如《醫(yī)學(xué)心悟·三消》所言：“三消之證，皆燥熱結(jié)聚也。大法治上消者，宜潤(rùn)其肺，兼清其胃……治中消者，宜清其胃，兼滋其腎……治下消者，宜滋其腎，兼補(bǔ)其肺……三消之治，不必專執(zhí)本經(jīng)，而滋其化源，則病易痊矣?！盵3]

表1 《外臺(tái)秘要》療消渴方中用藥前十五位統(tǒng)計(jì)表

從表1中可以看出，出現(xiàn)頻率較高的藥物依次為瓜蔞、麥門(mén)冬、黃連、甘草、人參、生地黃等。其中瓜蔞使用頻率最高。因其性甘寒而潤(rùn)，歸肺胃大腸經(jīng)，具有清肺化痰、利氣寬胸之功，善于清肺潤(rùn)燥 ?！侗静菥V目》言其“潤(rùn)肺燥，降火，治咳嗽，滌痰結(jié)，利咽喉，止消渴，利大腸，消癰腫瘡毒”[4]，故常與善清上焦肺熱之黃芩、清中焦胃火熾盛之黃連配合應(yīng)用，治療消谷善饑、煩渴多飲或熱盛血壅而引起的癰腫瘡毒諸癥。

其次出現(xiàn)頻率較高的為麥門(mén)冬。麥門(mén)冬性甘、微苦、微寒。歸肺心胃經(jīng)。上可潤(rùn)肺燥，中可滋胃陰，善潤(rùn)肺養(yǎng)陰，益胃生津，清心除煩，是養(yǎng)肺陰、潤(rùn)肺燥，治療上消中消之常用藥物?！睹t(yī)別錄》言其“療虛癆客熱，口干煩渴……保神，定肺氣，安五臟”[5]。《本草拾遺》曰：“去心煮飲，止煩渴?！盵6]《珍珠囊》云：“治肺中隱伏之火?！盵7]

此外，《外臺(tái)秘要》中也大量應(yīng)用了人參、黃芪、牡蠣等藥物，既可益氣養(yǎng)陰，又可固精潛陽(yáng)，不使水谷精微之物下注。諸藥相配，共奏潤(rùn)肺清胃滋腎之功，不僅上中下三焦同治，又可標(biāo)本兼顧，可謂選方精良，組方縝密。

治療特色

消渴者陰虛為本，燥熱為標(biāo)，標(biāo)本相移往往又互為因果。病位雖有上中下之分，然三者之中，卻又可相互影響，終至肺燥、胃熱、腎虛同時(shí)存在，多飲、多食、多尿并見(jiàn)。故《臨證指南醫(yī)案·三消》曰：“三消一證，雖有上、中、下之分，其實(shí)不越陰虧陽(yáng)亢，津涸熱淫而已。”[8]

從藥物功效角度分析，《外臺(tái)秘要》所引消渴方中，使用最多的是補(bǔ)益藥，占比約為總藥物的26.74%(127次)，而補(bǔ)益藥中尤以補(bǔ)氣藥首當(dāng)其沖(占11.58%，55次)，其次為補(bǔ)陰藥(占8.21%，39次)，補(bǔ)陽(yáng)藥(占3.58%，17次)，補(bǔ)血藥(占3.37%，16次)。頻次位居第二位的為清熱瀉火藥(占23.16%，110次)，多是些具有清熱生津，滋陰潤(rùn)燥作用的藥物。此外依次為清熱化痰藥(占9.89%，47次)、潛陽(yáng)安神藥(占5.89%，28次)、收斂固澀藥和利水滲濕藥(各占4.84%，23次)、解表藥(占4.42%，21次)、理氣藥(占1.26%，6次)、溫里藥(占1.05%，5次)、活血祛瘀藥(占0.84%，4次)，另有其他藥(占17.05%，63次)，多指現(xiàn)今藥典中沒(méi)有收載的藥物，由于沒(méi)有明確的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，故不予以功效分類(lèi)。如屋上瓦、雄雞喉嚨、雄雞屎白、蓐燒等63味中藥。

由此可見(jiàn)，《外臺(tái)秘要》所載消渴方，無(wú)論是在使用種類(lèi)，還是使用頻次上都以補(bǔ)益藥和清熱瀉火藥為重，據(jù)此可以推斷晉唐時(shí)期醫(yī)家在治療消渴病時(shí)多以益氣清熱、養(yǎng)陰生津?yàn)楦敬蠓ā?/p>

用藥禁忌與飲食禁忌

1.用藥禁忌

孫思邈有云：“安身之本，必資于食，救疾之速，必憑于藥，不知食宜者，不足以存生也；不明藥忌者，不能以除病也。”[9]同樣《外臺(tái)秘要》在每首消渴方后也多言及服藥禁忌，且多次提到忌豬肉、酢物、海藻、菘菜、蕪荑等。具體服藥禁忌詳見(jiàn)表2。

表2中，有些是依據(jù)藥物配伍原則而被列入(例如甘草反海藻、地黃忌蔥、茯苓忌醋等)，有些是依據(jù)消渴病病機(jī)特點(diǎn)結(jié)合藥物自身寒熱溫涼四性而被列入(例如寒者熱之，熱者寒之)。在《外臺(tái)秘要》諸多用藥禁忌中，出現(xiàn)頻次最高的為豬肉，占比達(dá)36.04%，《本草拾遺》言：“豬肉，熱人食之，殺藥動(dòng)風(fēng)”[6]。在李筠等人對(duì)39部歷代方書(shū)中2587首方劑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后，也發(fā)現(xiàn)在治療消渴病處方的服藥禁忌中，豬肉占比高達(dá)47.62%[10]。由此可見(jiàn)，掌握藥性及藥物配伍理論，對(duì)于充分發(fā)揮藥效和確保用藥安全具有十分重要的意義。

表2 消渴病用藥禁忌頻次表

2.飲食禁忌

飲食禁忌簡(jiǎn)稱食忌，也就是通常所說(shuō)的忌口。《備急千金要方》論曰：“夫消渴者所慎有三：一飲酒、二房室、三咸食及面，能慎此者，雖不服藥，而自可無(wú)他。不知此者，縱有金丹，亦不可救?！盵9]為此《外臺(tái)秘要》將日常飲食分為“魚(yú)肉”“菜”“米豆”三大類(lèi)，并分列三篇予以闡述，即“敘魚(yú)肉等一十五件”“敘菜等二十二件”“敘米豆等九件”。在每篇專論中，從食物種類(lèi)到采食方法等多方面進(jìn)行詳加說(shuō)明，用以強(qiáng)調(diào)消渴者日常養(yǎng)護(hù)的重要性。具體飲食宜忌詳見(jiàn)表3。

《外臺(tái)秘要》中所言肉類(lèi)又可細(xì)化為多種，如羊肉患風(fēng)及腳氣者不可用；鹿肉微冷可少吃；獐肉性溫不可灸吃；鯽魚(yú)六七寸以上者益人，但不可生吃；野雞春月后，不可再食。

菜類(lèi)中更是按四季節(jié)氣詳細(xì)記述。如：韭從二月后至四月上旬可補(bǔ)益機(jī)體，但四月上旬至七月二十日間不可食；葵性滑夏季不可食；蔥多食令人虛冷，少吃無(wú)妨；冬瓜、萵苣性寒，不可久服；醋、鹽多食傷筋骨，須節(jié)制。

表3 消渴病日常飲食宜忌表

谷類(lèi)中小豆、綠豆、白豆易動(dòng)氣下津液，蕎麥不可食，大豆久食身重，小麥面易動(dòng)熱，此皆不宜多食。

由表2、表3可知，《外臺(tái)秘要》強(qiáng)調(diào)藥物治療應(yīng)與飲食調(diào)養(yǎng)并重。無(wú)論藥忌還是食忌，都應(yīng)按照病情、藥性和治療要求予以正確應(yīng)用。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》所言: “ 毒藥攻邪，五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補(bǔ)精益氣。”[1]

養(yǎng)生調(diào)攝

中醫(yī)歷來(lái)主張“正氣存內(nèi)，邪不可干”，素有“不治已病治未病，不治已亂治未亂”的思想。強(qiáng)調(diào)機(jī)體應(yīng)順?biāo)臅r(shí)而適寒暑，和喜怒而安居處的攝生觀?；诖?，《外臺(tái)秘要》在“將息禁忌論”篇中指出：日常起居應(yīng)少食多餐，不得滋縱口腹之欲、不得飽食久坐、不得食后即行；機(jī)體需要適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，但要適可有度；人存在于自然界中，與自然息息相通，應(yīng)取法自然、順應(yīng)天時(shí)。冬不可極溫，夏不可貪涼；不得當(dāng)風(fēng)而眠，不得霧露星月而臥，不可觸冒大寒、大熱、大風(fēng)。機(jī)體只有法陰陽(yáng)，和術(shù)數(shù)，節(jié)飲食，慎起居，方可終其天年，度百歲乃去。

除日常起居外，情志活動(dòng)也與人體機(jī)能有著密切的關(guān)系。《外臺(tái)秘要》言“才不逮而思，力所不勝而舉者，此皆傷”。人應(yīng)摒除貪念與欲望，做到“致虛極，守靜篤”。恬淡虛無(wú)，心境空明，如此方可 “真氣從之，精神內(nèi)守”。由此可見(jiàn)，無(wú)論是生活起居，還是情志調(diào)攝，均對(duì)消渴病患者的養(yǎng)生調(diào)攝具有重要的意義。

綜上所述，從《外臺(tái)秘要》卷十一的18篇的論述中可以看出，消渴病在晉唐以前已被各醫(yī)家所重視，對(duì)其辨證分型、治療用藥、飲食宜忌以及養(yǎng)生調(diào)攝等方面均有深刻的認(rèn)識(shí)。其中所收載的諸多治療方法與經(jīng)驗(yàn)沿用至今，并具有重要的臨床指導(dǎo)意義，為后世研究消渴病積累了不可多得的寶貴資料。但同時(shí)也可以看到《外臺(tái)秘要》對(duì)消渴病并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)相對(duì)粗淺，尚未形成系統(tǒng)的理論體系和論治體系。