陸錄，陳進(jìn)宏，賈戶亮，朱文偉，欽倫秀

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院普外科，上海 200040)

肝切除是肝臟腫瘤的主要治療方法，在肝切除的過程中如何有效地控制出血是肝臟外科永遠(yuǎn)的主題之一[1-3]。開腹肝切除手術(shù)中肝臟的游離、腫瘤的良好暴露、全肝或半肝肝門阻斷均是控制出血的手段；腹腔鏡肝切除手術(shù)中切面的顯露、輕柔的操作、血管的預(yù)判、低中心靜脈壓的控制也是減少出血的關(guān)鍵[4-5]。而在肝實(shí)質(zhì)離斷的過程中隨著能量器械的不斷發(fā)展進(jìn)步，越來越多的能量器械替代了鉗夾法被用于肝實(shí)質(zhì)離斷。這些能量器械包括超聲刀、超聲外科吸引器(cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA)、結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)(LigaSure)等[6-10]，其中超聲刀是目前應(yīng)用最廣的斷肝器械。本研究比較開放手術(shù)中超聲刀法和鉗夾法離斷肝實(shí)質(zhì)以及開放手術(shù)對比腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)對于控制出血的效果。

資料與方法

一、病例資料

收集2019年1月至2019年6月在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院普外科同一手術(shù)小組因肝臟腫瘤接受肝臟切除手術(shù)病人的臨床病理資料。其中腹腔鏡手術(shù)82例，開放手術(shù)181例。所有腹腔鏡下肝切除術(shù)均使用超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)，開放手術(shù)中有67例使用超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)，其余114例使用鉗夾法離斷肝實(shí)質(zhì)。

二、手術(shù)方式

所有病人均接受肝臟切除手術(shù)。接受腹腔鏡肝臟切除術(shù)的病人首先建立二氧化碳?xì)飧?，氣腹壓力?2 mmHg，氣腹流量為20 L/min。術(shù)中常規(guī)控制中心靜脈壓在較低水平。不規(guī)則切除時(shí)在肝十二指腸韌帶Pringle法預(yù)置肝門阻斷帶，根據(jù)術(shù)中情況必要時(shí)適當(dāng)行入肝血流阻斷；規(guī)則性半肝切除或肝段切除時(shí)常規(guī)解剖第一肝門的一級或二級分支，行半肝或區(qū)域血流阻斷。肝實(shí)質(zhì)離斷均使用超聲刀(Harmonic Ethicon Endo，美國強(qiáng)生公司)，對于小于3 mm的管道直接用超聲刀凝閉，大于3 mm的管道使用Hem-o-lok夾閉，較粗的第一肝門管道或肝靜脈使用內(nèi)鏡下直線切割閉合器(Endo-GIA)閉合并切斷。接受開放肝臟切除術(shù)的病人首先充分游離肝臟，入肝血流控制方法同腹腔鏡手術(shù)。使用鉗夾法離斷肝實(shí)質(zhì)時(shí)先用電刀切開肝包膜，然后用血管鉗鉗夾法夾碎肝組織暴露肝內(nèi)管道，斷面所有管道均結(jié)扎或縫扎。使用超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)時(shí)，小于3 mm管道均用超聲刀凝閉，而大于3 mm管道結(jié)扎或縫扎后離斷。

三、觀察指標(biāo)

本研究觀察開放手術(shù)中超聲刀法和鉗夾法離斷肝實(shí)質(zhì)的兩組病人，以及開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)的兩組病人，比較其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肝門阻斷時(shí)間、術(shù)后肝功能恢復(fù)和并發(fā)癥的發(fā)生情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

開放手術(shù)中使用超聲刀組有67例病人，其中男性50例，年齡為(52.5±11.3)歲；開放手術(shù)中鉗夾法組有114例病人，其中男性89例，年齡為(51.5±9.8)歲；腹腔鏡手術(shù)中使用超聲刀組有82例病人，其中男性60例，年齡為(53.2±12.4)歲。開放超聲刀組中HBsAg陽性病人有46例(68.7%)，開放鉗夾法組中有81例(71.1%)，腹腔鏡超聲刀組中有50例(61.0%)。肝硬化分級為S0～S1級以及Child-Pugh分級為A級的病人在開放超聲刀組中有44例(65.7%)和65例(97.0%)；在開放鉗夾法組中有72例(63.2%)和109例(95.6%)；在腹腔鏡超聲刀組中有57例(69.5%)和77例(93.9%)。開放超聲刀組中有8例(11.9%)脂肪肝病人；開放鉗夾法組中有12例(10.5%)脂肪肝病人；腹腔鏡超聲刀組中有9例(11.0%)脂肪肝病人。所有腫瘤病人中肝細(xì)胞肝癌最常見，還包括膽管細(xì)胞型肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌和一些肝臟良性腫瘤(肝血管瘤、肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生等)。開放超聲刀組腫瘤大小為(5.6±2.9) cm，腫瘤數(shù)目為(2.9±0.9)個(gè)；開放鉗夾法組腫瘤大小為(5.9±2.3) cm，腫瘤數(shù)目為(2.8±1.0)個(gè)；腹腔鏡超聲刀組腫瘤大小為(4.8±2.1) cm，腫瘤數(shù)目為(2.3±1.1)個(gè)。手術(shù)方式采取局部切除為主，還包括解剖性的半肝切除以及肝段切除。開放超聲刀組與開放鉗夾法組比較，兩組病人基本的臨床病理資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；開放超聲刀組與腹腔鏡超聲刀組比較，兩組之間臨床病理特征差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(表1)

開放超聲刀組手術(shù)時(shí)間為(136±45) min，肝門阻斷時(shí)間為(16.4±8.1) min；開放鉗夾法組手術(shù)時(shí)間為(121±39) min，肝門阻斷時(shí)間為(16.8±10.6) min；腹腔鏡超聲刀組手術(shù)時(shí)間為(132±49) min，肝門阻斷時(shí)間為(19.3±4.9) min。術(shù)后第1天病人肝功能均恢復(fù)良好，術(shù)后未發(fā)生肝功能衰竭情況。開放鉗夾法組中有1例病人因術(shù)后出血行二次手術(shù)止血，術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)位于肝斷面，予以縫扎止血。開放超聲刀組和開放鉗夾法組在手術(shù)時(shí)間、肝門阻斷時(shí)間、術(shù)后肝功能恢復(fù)以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；開放超聲刀組和腹腔鏡超聲刀組在上述四個(gè)方面差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。開放超聲刀組術(shù)中出血量為(285±76) ml，明顯多于腹腔鏡超聲刀組的術(shù)中出血量[(207±53) ml，P=0.02]。雖然總體比較開放超聲刀組和開放鉗夾法組兩組之間的術(shù)中出血量沒有明顯差別[(285±76) ml比(251±58) ml，P=0.27]，但是分層分析顯示在肝硬化較重的S2～S4級病人中，開放超聲刀組的術(shù)中出血量明顯多于開放鉗夾法組[(323±82) ml比(263±63) ml，P=0.03]；在脂肪肝病人中，開放超聲刀組的術(shù)中出血量也明顯多于開放鉗夾法組[(309±81) ml比(259±71) ml，P=0.04]。(表2)

表1 病人的臨床病理資料比較

討 論

近20年來肝臟外科在手術(shù)技術(shù)方面有了長足的進(jìn)步，這一方面得益于肝臟外科醫(yī)生對于肝臟解剖認(rèn)識的不斷加深，影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步使得肝臟的形態(tài)、肝內(nèi)的管道、腫瘤的位置能夠在術(shù)前通過精確的三維重建清晰地展現(xiàn)在外科醫(yī)生面前[11-12]；另一方面得益于外科能量器械的不斷發(fā)展，超聲刀、CUSA、LigaSure、百克鉗、雙極電凝等能量器械及其能量平臺的問世使得肝臟切除手術(shù)不再停留在血管鉗和剪刀的時(shí)代，能量器械的使用使得術(shù)中止血更加簡便有效。同樣，能量器械的進(jìn)步使得腹腔鏡肝臟切除手術(shù)得以成功的實(shí)施，給肝臟外科手術(shù)帶來了革命性的變化。

在肝實(shí)質(zhì)離斷的過程中，超聲刀是目前應(yīng)用最廣的能量器械。其應(yīng)用大功率的超聲波使得組織細(xì)胞在瞬間水分氣化，蛋白質(zhì)氫鍵斷裂，細(xì)胞崩解，從而切開組織，機(jī)械振動(dòng)引起的摩擦熱能同時(shí)進(jìn)行凝固止血。對于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)小于3 mm的管道結(jié)構(gòu)，超聲刀能夠完全凝閉并切割離斷，達(dá)到離斷肝實(shí)質(zhì)并有效止血的目的[13]。但是在肝實(shí)質(zhì)離斷的過程中，很多因素影響到超聲刀的凝閉效果。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，相對于腹腔鏡肝切除手術(shù)，在開放肝切除手術(shù)中使用超聲刀來離斷肝實(shí)質(zhì)其術(shù)中出血量明顯增加。導(dǎo)致出血量差別的原因可能有兩個(gè)。首先，腹腔鏡手術(shù)術(shù)中氣腹壓力的存在能夠?qū)寡軆?nèi)的壓力；其次，腹腔鏡手術(shù)中嚴(yán)格控制的中心靜脈壓進(jìn)一步降低了肝靜脈內(nèi)的壓力，在腹腔鏡下即使全程180°顯露肝靜脈，其上的小破口也不會泉涌般冒血[14]。而開放手術(shù)中少了氣腹的壓力，我們也沒有特意要求麻醉師給予中心靜脈壓的控制，使得開放手術(shù)中使用超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)的過程中出血明顯增多。當(dāng)然在腹腔鏡手術(shù)中氣腹壓力和中心靜脈壓的控制需要達(dá)到一個(gè)平衡，過高的氣腹壓力和過低的中心靜脈壓都可能造成氣體栓塞的可能，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生[15-17]。筆者單位根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，一般氣腹壓力建議控制在12 mmHg，中心靜脈壓控制在1～3 cmH2O，這樣才能使超聲刀發(fā)揮其最佳的效果。

開放肝臟手術(shù)中超聲刀組與鉗夾法組對比，雖然總體來看兩組在術(shù)中出血量上沒有顯著差異，但是進(jìn)一步的分層分析提示，在肝硬化和脂肪肝較重的病人中，超聲刀喪失了其良好的凝閉止血優(yōu)勢，術(shù)中出血量明顯多于輕度肝硬化和無脂肪肝的病人。Gotohda等[18]報(bào)道了一項(xiàng)大型多中心隨機(jī)對照研究，發(fā)現(xiàn)超聲刀等能量器械和普通鉗夾法相比，對于術(shù)中減少出血并沒有幫助。這個(gè)結(jié)果與我們的研究相類似。Sun等[19]報(bào)道了開放超聲刀組與Pringle阻斷肝門后鉗夾法組各80例肝切除病人，其術(shù)中出血量超聲刀組低于鉗夾法組。Ichida等[20]也報(bào)道了一項(xiàng)單盲隨機(jī)對照研究，發(fā)現(xiàn)超聲刀組術(shù)中出血量低于普通的鉗夾法組。但是上述幾個(gè)研究均沒有進(jìn)一步分層分析在肝硬化較重的病人中超聲刀的效能是否能夠發(fā)揮到極致。肝硬化的病人由于肝組織增生及纖維化，其正常的血管網(wǎng)絡(luò)受到擠壓及破壞，肝內(nèi)血管變細(xì)、增多，加上門脈高壓的存在，超聲刀在分離肝實(shí)質(zhì)的過程中易出血，無法發(fā)揮其最佳的效能。而脂肪肝的病人肝臟含水比例高、組織脆，輕微的觸碰就會引起出血，也難以發(fā)揮超聲刀的優(yōu)勢。因此我們的研究發(fā)現(xiàn)在肝硬化和脂肪肝較重的情況下，超聲刀無法發(fā)揮其優(yōu)勢，應(yīng)謹(jǐn)慎的選擇。在開放手術(shù)中如何讓超聲刀發(fā)揮其最佳的效能，結(jié)合前人的經(jīng)驗(yàn)我們總結(jié)了以下注意事項(xiàng)：①在肝實(shí)質(zhì)離斷的過程中應(yīng)由淺入深、層層推進(jìn)，切忌隧道式分離；②推薦考古式的蠶食法分離，切忌大口快進(jìn)；③保持創(chuàng)面的干凈，及時(shí)吸凈出血，切忌在血泊中使用超聲刀；④及時(shí)清除刀頭焦痂，定時(shí)冷卻，切忌粗暴使用；⑤對于合適的病人，可在肝門血流阻斷下使用超聲刀效果更佳[21]。

綜上所述，超聲刀等能量器械的發(fā)展給肝臟外科帶來了革新，其在腹腔鏡下使用較開放手術(shù)更能體現(xiàn)它的優(yōu)勢，設(shè)置合理的氣腹壓力、控制較低的中心靜脈壓能夠錦上添花。在開放手術(shù)中對于肝硬化和脂肪肝較重的病人不推薦使用超聲刀，超聲刀使用過程中一些細(xì)節(jié)的把握能使其發(fā)揮出最大的能效。