李川江，何青華，張思云，錢建平，朱碧娟，李歡娛，譚清，周杰，王愷

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院普通外科學(xué)肝膽胰外科，廣東 廣州 510515)

肝切除術(shù)是治療肝臟良惡性疾病最常使用的方法。隨著腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)，腹腔鏡肝切除也走上了快速發(fā)展的道路。自1991年Reich等[1]首次報(bào)道的腹腔肝切除術(shù)開始，腹腔鏡肝切術(shù)從局部切除進(jìn)展到楔形切除肝臟，再進(jìn)一步發(fā)展到半肝甚至半肝以上的切除[2]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外相繼有文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡肝切除術(shù)的安全性及可行性[3]，以及對(duì)比開腹在肝臟局部切除中的優(yōu)勢(shì)[4]，然而尚未有明確的RCT研究證據(jù)表明腹腔鏡對(duì)比開腹在大范圍肝切除術(shù)中的療效。我們采用傾向性評(píng)分匹配法(propensity score matching，PSM)分析南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院肝膽外科2012年1月至2018年9月收治的261例行半肝切除術(shù)病人的臨床資料，比較腹腔鏡和開腹手術(shù)行半肝切除的安全性及療效，為腹腔鏡半肝切除術(shù)的選擇提供更高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2012年1月至2018年9月我院肝膽外科因良惡性疾病行左半肝或右半肝切除術(shù)的病人。根據(jù)布里斯班2000年標(biāo)準(zhǔn)對(duì)左半肝切除(切除肝臟Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ段)和右半肝切除(切除肝臟Ⅴ、Ⅳ、Ⅶ和Ⅷ段)進(jìn)行定義。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人術(shù)前影像學(xué)資料確定為肝臟占位性病變，需行左或右半肝切除術(shù)；病人術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)；病人一般狀況良好，能耐受手術(shù)，重要器官功能良好，能耐受麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：擴(kuò)大的左半肝切除和擴(kuò)大的右半切除；半肝切除合并膽道的重建；半肝切除合并脾切除；半肝切除合并門脈取栓或膽道取栓；半肝切除合并射頻消融。

二、手術(shù)方法

開腹和腹腔鏡手術(shù)均遵循以下原則：①保證安全合理的切肝量，對(duì)于Child-Pugh評(píng)分A級(jí)的正常肝臟, 預(yù)留肝體積/標(biāo)準(zhǔn)肝體積比值應(yīng)該≥30%;對(duì)于Child-Pugh評(píng)分A級(jí)的肝硬化病人, 若吲哚菁綠15 min滯留率(ICG-R15)<10%, 預(yù)留肝體積/標(biāo)準(zhǔn)肝體積比值應(yīng)該≥40%;若ICG-R15為10%～20%, 預(yù)留肝體積/標(biāo)準(zhǔn)肝體積比值應(yīng)該≥60%[5]。②完整切除腫瘤，切緣保證為陰性。③避免術(shù)中瘤體的破裂，防止腫瘤細(xì)胞的播散及種植。④若病人既往未切除膽囊，術(shù)中常規(guī)行膽囊切除后再行半肝切除術(shù)。

1.腹腔鏡組 采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，病人取仰臥分腿位。采用常規(guī)5孔法進(jìn)行，Trocar圍繞所切半肝呈扇形分布。常規(guī)探查后予超聲刀離斷鐮狀韌帶至第二肝門處，顯露各支肝靜脈主干，切斷左右冠狀韌帶，充分顯露肝臟膈面。置入超聲探頭，探查肝臟腫物及定位肝中靜脈走行。血流阻斷方法采用全肝血流阻斷(Pringle法)或半肝血流阻斷(半肝蒂行鞘內(nèi)或鞘外處理)。若采用全肝血流阻斷，則以下腔靜脈與膽囊床連線，以及肝中靜脈的走行為分界線，以電鉤燒灼出預(yù)切線；若采用半肝血流阻斷，行鞘內(nèi)或鞘外解剖肝蒂后，予絲線及Hem-o-lok夾阻斷入肝血流，待缺血線顯示后，以電鉤沿缺血線燒灼出預(yù)切線。再次以超聲探頭確定腫物位于預(yù)切線內(nèi)后，沿預(yù)切除線，從前至后、從下至上采用超聲刀逐一分離切除線肝組織及細(xì)小之管道組織，暴露出較粗之門靜脈分支、肝靜脈屬支予以Hem-o-lok夾或可吸收夾夾閉后切斷，或切割閉合器離斷，直至完整切除半肝(包含腫瘤組織)。下腹部切開取出標(biāo)本后，逐層縫合腹膜、鞘膜、皮下組織。

2.開腹組 采用氣管內(nèi)插管全身麻醉后，病人平臥位。取右肋緣下反“L”形切口，逐層切開入腹，離斷肝圓韌帶并以7號(hào)絲線結(jié)扎，電刀分離鐮狀韌帶至第二肝門處，安置好上腹部自動(dòng)拉鉤。余同腹腔鏡組。

三、 觀察指標(biāo)

收集病人的臨床資料。①一般資料：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤最大直徑、病理，是否合并肝硬化。②圍術(shù)期資料：手術(shù)方式、手術(shù)切除的范圍、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)期、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用、術(shù)后禁食時(shí)間、手術(shù)失血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后肝功能不全(PHLF)、術(shù)中血流的阻斷方式、術(shù)前凝血功能、術(shù)前及術(shù)后第1、3、5天的血常規(guī)及肝功能。其中手術(shù)方式分為腹腔鏡組和開腹組；手術(shù)切除范圍分為左半肝及右半肝；手術(shù)時(shí)期按手術(shù)年份分為2012-2015年、2016-2018年兩個(gè)時(shí)間段；術(shù)后并發(fā)癥按照Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行分級(jí)；術(shù)后肝功能不全診斷研究采用2011年國(guó)際肝臟外科學(xué)組(International Study Group of Liver Surgery，ISGLS)提出的PHLF診斷標(biāo)準(zhǔn)和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]；血常規(guī)指標(biāo)主要收集紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)；肝功能指標(biāo)主要收集丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、血清白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)；凝血功能主要收集血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)。

四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究?jī)A向性評(píng)分匹配使用SPSS(22.0版)拓展程序完成，選用最鄰近匹配法進(jìn)行1∶4匹配，設(shè)卡鉗值為0.2。

結(jié) 果

一、匹配前后臨床資料比較及匹配結(jié)果

匹配前共計(jì)261例病人納入研究，其中腹腔鏡組43例，開腹組218例。在所收集的協(xié)變量中，手術(shù)時(shí)期、病理結(jié)果、腫瘤最大直徑、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)切除范圍、術(shù)前ALT、術(shù)前ALB、術(shù)前PT和術(shù)前INR在組間分布不平衡(P<0.05，表1)。以腹腔鏡組為基準(zhǔn)進(jìn)行PSM匹配后，共138例匹配成功，其中腹腔鏡組36例，開腹組102例。匹配后，以上組間資料達(dá)到平衡(P>0.05，表1)。

二、圍術(shù)期觀察指標(biāo)結(jié)果

匹配后的兩組病人，腹腔鏡組出血量、輸血率、輸血量、術(shù)后禁食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均小于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；腹腔鏡組術(shù)后第1天、第5天WBC水平低于開腹組(P<0.05)。但腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間及住院費(fèi)用大于開腹組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第1、3、5天的RBC、Hb、PLT、ALB、ALT、TBIL、DBIL水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、并發(fā)癥Clavien-Dindo分級(jí)、肝功能不全發(fā)生率及術(shù)后肝功能不全分級(jí)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(表2)

討 論

肝切除術(shù)是我國(guó)治療肝臟良惡性疾病的主要方法之一。腹腔鏡肝切除的技巧、經(jīng)驗(yàn)在不斷成熟與提高，臨床應(yīng)用越來(lái)越普遍。各方面的研究與報(bào)道均提示腹腔鏡肝切除較開腹肝切除有明顯的優(yōu)勢(shì)，Mirnezami等[6]和Nguyen等[7]分別對(duì)26篇和31篇文章進(jìn)行系統(tǒng)分析，結(jié)果表明腹腔鏡肝切除較開腹肝切除有減少出血量、減少肝臟相關(guān)并發(fā)癥及其他并發(fā)癥、縮短術(shù)后住院時(shí)間的優(yōu)勢(shì)。隨著技術(shù)的提高及經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡不僅僅應(yīng)用于局部的肝切除，在大范圍肝切除方面的應(yīng)用也在不斷增加[7-9]。Dagher等[9]和Namgoong等[10]的研究表明腹腔鏡半肝切除是安全有效的。但絕大多數(shù)論文是回顧性的研究，沒有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，在進(jìn)行比較時(shí)，病人術(shù)前的基本特征、腫瘤大小、手術(shù)切除范圍、肝功能等臨床基本資料上有著顯著差異，由于這些變量對(duì)手術(shù)的安全性有著較大的影響，故此類文章中，腹腔鏡與開腹手術(shù)的比較難以得出準(zhǔn)確的結(jié)論。PSM法是利用非隨機(jī)對(duì)照數(shù)據(jù)進(jìn)行干預(yù)效應(yīng)評(píng)估時(shí)的一種非常實(shí)用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，可以平衡組間的協(xié)變量，減少混雜因素對(duì)研究結(jié)果的影響。這種方法是用于評(píng)估觀察研究中治療效果的重要工具，可通過一種易于理解和透明的方式來(lái)對(duì)測(cè)得的混雜因素進(jìn)行調(diào)整，達(dá)到近似隨機(jī)對(duì)照臨床研究的結(jié)果[11]。

表1 匹配前后病人臨床資料

在本研究中，采用PSM法，按估算出的PS值以1∶4的比例匹配進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，有7例腹腔鏡半肝切除病人未匹配成功，對(duì)術(shù)前的混雜因素進(jìn)行調(diào)整，達(dá)到平衡。匹配后腹腔鏡組和開腹組分別有36例及102例病人，且兩組術(shù)前的基本特征沒有明顯差異。

2014年10月在日本盛岡舉行的第二次腹腔鏡國(guó)際共識(shí)會(huì)議提到腹腔鏡組的出血量及輸血需求較開腹組更少[12]。這些建議與本研究的結(jié)果相一致。國(guó)外Cheung等[13]、Untereiner等[14]及我國(guó)田秉璋等[15]認(rèn)為腹腔鏡組有著較小的出血量，可能與手術(shù)過程是在二氧化碳高氣腹壓的環(huán)境中進(jìn)行有關(guān)，通常二氧化碳?xì)飧箟菏?2～15 mmHg，較中心靜脈壓高7～10倍，氣腹壓力壓迫肝臟斷面肝靜脈使之滲血減少，另外腹腔鏡放大了手術(shù)視野，使得操作更精細(xì)，減少了肝靜脈小分支的損傷。肝切除術(shù)一直是對(duì)抗肝臟出血的斗爭(zhēng)。腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹主要的原因也是因?yàn)槌鲅?。在開腹手術(shù)的情況下，我們可以對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行快速的結(jié)扎縫合。然而，在腹腔鏡手術(shù)中，結(jié)扎縫合并非是件容易的事情。我們可以運(yùn)用不同形式的肝門阻斷(Pringle法[16]、半肝入肝血流阻斷[17]和選擇性入肝血流阻斷[18])以及使病人處于低中心靜脈壓的狀態(tài)來(lái)減少出血[19-20]，手術(shù)中精細(xì)的解剖更是必不可少的。

在術(shù)后的恢復(fù)方面，腹腔鏡組術(shù)后禁食的時(shí)間及術(shù)后住院的天數(shù)均明顯短于開腹手術(shù)組，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些都表明，腹腔鏡半肝切除和腹腔鏡局部肝切除一樣，都具有術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，縮短術(shù)后住院時(shí)間等微創(chuàng)外科的優(yōu)點(diǎn)[21]。腹腔鏡組術(shù)后禁食時(shí)間較短，一方面是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)是在幾乎密閉的空間里面進(jìn)行的，避免了腹腔臟器在空氣中的暴露，減少胃腸道表面水分的蒸發(fā)，也減少雙手直接操作對(duì)胃腸道的刺激[22]；另一方面腹腔鏡手術(shù)切口小且分散，未離斷腹壁肌肉和神經(jīng)，故術(shù)后疼痛程度較開腹手術(shù)小，病人可早期下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)[23]。雖然腹腔鏡肝切除術(shù)較開腹能縮短術(shù)后禁食時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)，但是腔鏡器械及耗材較貴，這是導(dǎo)致本研究中腹腔鏡組住院費(fèi)用較開腹組高的原因。腹腔鏡組術(shù)后第1天和第5天WBC水平較開腹組低，此結(jié)果與岳平等[24]認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)對(duì)人的應(yīng)激反應(yīng)和創(chuàng)傷反應(yīng)要小是一致的。兩組在術(shù)后第1、3、5天的ALB、ALT、TBIL、DBIL的水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，與Yin等[25]、Yu等[26]的研究結(jié)果相一致。術(shù)后肝功能不全的發(fā)生率和肝功能不全的嚴(yán)重程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但腹腔鏡組肝功不全發(fā)生率較開腹組低，分別為16.7%與23.5%。兩組在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及術(shù)后并發(fā)癥的嚴(yán)重程度比較上差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率為22.2%，開腹組為33.3%，一定程度上體現(xiàn)出腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)。本研究匹配使得納入研究的樣本量較少，尚需納入更多樣本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以便進(jìn)一步明確兩種手術(shù)方式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及肝功能不全發(fā)生率的差異性。

表2 匹配后圍術(shù)期觀察指標(biāo)

注：*將Clavien-Dindo分級(jí)Ⅰ～Ⅴ級(jí)依次記為1～5，未發(fā)生并發(fā)癥記為0，進(jìn)行Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；將術(shù)后肝功能不全分級(jí)A～C依次記為1～3，未發(fā)生術(shù)后肝功能不全記為0，進(jìn)行Wilcoxon秩和檢驗(yàn)

在匹配后兩組的手術(shù)時(shí)間方面，腹腔鏡組較開腹組需要更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在腹腔鏡組中，手術(shù)范圍為左半肝的有19例，時(shí)間超過300 min的有8例，占腹腔鏡左半肝切除的42.1%；手術(shù)范圍為右半肝的有17例，手術(shù)時(shí)間超過300 min的有12例，占腹腔鏡右半肝切除的70.6%。Zhang等[27]報(bào)道的腹腔鏡右半肝切除手術(shù)時(shí)間較開腹的長(zhǎng)[(309±108) min比(223±110) min;P<0.05]。腹腔鏡下的操作空間小，有些位置進(jìn)行解剖和暴露較開腹更為困難，對(duì)手眼的協(xié)調(diào)性要求更高，所需的時(shí)間也更長(zhǎng)。

綜上所述，腹腔鏡半肝切除是安全可行的，且較開腹手術(shù)具有出血量少及輸血需求小、術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)。雖然此研究運(yùn)用了PSM法，控制了已知的術(shù)前基本特征，但是未能控制未知的混雜因素，且匹配后丟失部分?jǐn)?shù)據(jù)，未能對(duì)全部數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，故本研究結(jié)果尚需RCT研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。