陳亞丹 張玉麗 朱海華

心臟瓣膜病是由于各種原因引起單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)及功能異常，導(dǎo)致心臟瓣膜狹窄或關(guān)閉不全所致的心臟瓣膜病病變[1]。心臟瓣膜置換術(shù)是治療嚴(yán)重心臟瓣膜病的常用手段，能有效改善血流動力學(xué)，提高心臟瓣膜患者的生活質(zhì)量。但機(jī)械瓣膜置換術(shù)后可能發(fā)生各類的并發(fā)癥[2-3]。出院后患者需要長期的遵醫(yī)囑用藥﹑健康生活﹑自我監(jiān)測及規(guī)律復(fù)查，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，維持良好的治療效果[4]。因此該類患者的居家自我管理行為至關(guān)重要。目前，心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者自我管理的研究較少，且多使用慢性病自我管理問卷或自行編制的問卷進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查工具缺乏瓣膜置換術(shù)后管理的特殊性。故本研究采用《心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者自我管理行為問卷》對患者進(jìn)行調(diào)查，了解其出院后自我管理行為情況，以便后期開展針對性的延續(xù)性服務(wù)提供參考和借鑒，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象

采取便利抽樣法，選取廈門某三級甲等醫(yī)院行心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者；（2）意識清楚；（3）愿意參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，如不可逆的腦梗﹑瓣周漏等。

1.2 調(diào)查指標(biāo)及工具

1.2.1 一般資料問卷 由研究者自行編制，包含患者的性別﹑年齡﹑術(shù)后時間﹑居住地﹑經(jīng)濟(jì)狀況﹑醫(yī)療費(fèi)用支付方式﹑主要照顧者﹑出院后的并發(fā)癥等。

1.2.2 心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)患者自我管理行為問卷 該問卷由牟紹蘭等[5]編制而成。問卷包含20個條目，癥狀管理﹑治療依從性﹑情緒管理﹑日常生活管理﹑信息管理等5個維度。每個條目賦予1～5分。依從性總分為各條目之和/條目數(shù)，得分越高代表依從性越好，按三等分的原則，得分在3分以上者為自我管理行為高水平，3分為中等水平；3分以下為自我管理行為低水平；各維度的依從性為該維度所有條目依從性之和/條目數(shù)。問卷的信度為0.93，結(jié)構(gòu)效度分析顯示問卷五個因子共解釋變量的75.87%，問卷結(jié)構(gòu)效度良好。

1.2.3 開放性問題 詢問患者出院后最希望得到的幫助是什么？

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料使用（n，%）進(jìn)行描述，計量資料使用（）進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入106例心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者，平均年齡為（52.35±11.31）歲，出院在半年以內(nèi)的42例（39.62%），半年以上的64例（60.38%），平均出院時間為（19.11±28.54）個月。調(diào)查的對象中，男性37例（34.91%），女性69例（65.09%），大部分患者來自于廈門郊區(qū)（38例，占35.85%）及周邊地區(qū)（42例，占39.62%），來自廈門地區(qū)的有26例，占24.53%。家庭經(jīng)濟(jì)條件一般者有80例，占75.47%，貧困者有18例，占16.98%，小康者有7例，占6.60%，富裕者僅1例，占0.94%。在這些患者中，有82例（77.36%）有醫(yī)保，24例無醫(yī)保（22.64%）。大部分患者接受初中及以下的學(xué)歷教育（85例，80.19%），其次為本科及以上者（5例，4.72%）和大專（3例，2.83%）。出院后的照顧者中，配偶為45例，占42.45%，子女為42例，占39.62%，父母為11例，占10.38%，保姆1例，占0.94%，另外有7人（6.60%）獨(dú)居。這106例患者中，有18例（16.98%）出現(xiàn)并發(fā)癥，其中出血6例，心衰5例，傷口感染4例，藥物不良反應(yīng)2例，感染性心內(nèi)膜炎1例。

表1 機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者自我管理行為各維度得分（分， ）

表1 機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者自我管理行為各維度得分（分， ）

自我管理行為得分 分?jǐn)?shù)治療依從性得分 4.77±0.71癥狀管理得分 4.59±0.76日常生活管理得分 4.58±0.65信息管理得分 4.19±0.97情緒管理得分 3.85±1.16機(jī)械瓣膜置換術(shù)后自我管理行為總分 4.45±0.60

表2 機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者自我管理行為得分最高的五個條目（分，）

表2 機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者自我管理行為得分最高的五個條目（分，）

維度 條目 得分治療依從性 我定期抽血監(jiān)測凝血功能（INR 值﹑凝血酶原時間﹑凝血酶原活動度），并及時與?？漆t(yī)生聯(lián)系4.78±0.72并遵醫(yī)囑調(diào)整抗凝藥物劑量癥狀管理 當(dāng)傷口周圍有紅腫熱痛﹑流液等傷口愈合不良癥狀，我會及時就醫(yī) 4.78±0.70治療依從性 我遵醫(yī)囑按時按量服藥，不會擅自更改 4.77±0.88治療依從性 我按要求定期復(fù)查﹑隨訪 4.76±0.74日常生活管理 天氣變化時我會及時增減衣服，調(diào)節(jié)室溫，減少出入公共場所機(jī)會，以免感冒 4.75±0.70

表3 機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者自我管理行為得分最低的五個條目（分， ）

表3 機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者自我管理行為得分最低的五個條目（分， ）

維度 條目 得分信息管理 堅持記錄每日抗凝藥劑量﹑尿量及脈搏 3.84±1.37情緒管理 主動參加自己喜歡的休閑娛樂活動，如跳舞﹑打太極﹑聽音樂﹑散步等 3.91±1.23情緒管理 向親朋好友傾訴或向醫(yī)務(wù)人員咨詢﹑轉(zhuǎn)移注意力等方式來調(diào)節(jié)不良情緒 4.02±1.22信息管理 主動向醫(yī)護(hù)人員咨詢該疾病對生活的影響等問題 4.13±1.19信息管理 使用其他藥物前，主動向?qū)？漆t(yī)生咨詢該藥物對抗凝劑的影響 4.30±1.14

2.2 機(jī)械瓣膜置換術(shù)患者出院后自我管理行為情況

機(jī)械瓣膜置換術(shù)患者出院后自我管理行為得分情況見表1～3。由表1可以看出，本次調(diào)查的患者自我管理行為處于高水平，在各維度得分中，治療依從性得分最高，情緒管理得分最低。

2.3 患者出院后的需求

在問卷最后一個開放性題目，106例患者中有52例患者做出了回應(yīng)，其中，有25例患者希望得到更多的咨詢服務(wù)，有12例患者希望得到更為便捷的復(fù)查方式；有6例患者表示希望得到飲食上的指導(dǎo)； 3例患者希望得到保健及康復(fù)指導(dǎo)；另外4例患者咨詢病情及傷口情況，還有3例患者咨詢用藥相關(guān)問題。

3 討論

3.1 心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者自我管理行為整體水平處于較高水平

從表1可以看出，患者的自我管理行為總分為（4.45±0.60）分，處于較高水平，這一結(jié)果優(yōu)于王婉玲等[6]研究?？赡茉驗橥跬窳岬萚6]研究選擇的人群為瓣膜置換術(shù)后一個月的患者，而本研究的研究對象中，出院時間平均為（19.11±28.54）個月。Cameron等[7]指出，術(shù)后時間大于兩個月患者的自我管理行為會高于術(shù)后兩個月內(nèi)的患者。這與隨著術(shù)后時間的延長，患者積累的自我管理的經(jīng)驗越豐富有關(guān)。

3.2 心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者癥狀管理及治療依從性自我管理行為最好

表2顯示，這些患者在治療依從性及癥狀管理方面的自我管理行為較好。表3也可看出，患者對于治療及隨訪﹑預(yù)防感冒等條目上的依從性較高。漆紅梅等[8]指出，醫(yī)院重視患者的治療及隨訪，而患者主觀上也認(rèn)為按時吃藥和定期復(fù)查對疾病的康復(fù)有著重要的作用，加強(qiáng)了患者的治療依從性。另外，患者在癥狀管理方面依從性較好，患者對于傷口的異常情況關(guān)注度高。馬蕙等[9]研究指出，患者對癥狀的感知會使患者感知到疾病的威脅，提高治療的依從性和日常生活管理，從而使自我管理行為提高。

3.3 心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者信息管理及情緒管理方面的自我管理行為有待提高

雖然機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者總體的自我管理行為得分較高，但是其信息管理及情緒管理行為得分較低，患者在信息管理及情緒管理方面等條目的得分也排在了各條目得分的最低分，在開放性問題中，有近50%的患者表示他們需要更多的咨詢和指導(dǎo)。機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者在信息及情緒管理方面的自我管理行為有待提高。這與國內(nèi)其他學(xué)者的研究結(jié)果是一致的[10-11]。黃英苗等[12]指出受到醫(yī)療資源的限制及患者避諱就醫(yī)的觀念，大多數(shù)患者在治療方面被動地執(zhí)行醫(yī)囑，缺乏與醫(yī)生和他人之間的必要溝通，在信息管理和情緒管理方面的自我管理行為較低。不良的心理狀態(tài)會影響患者疾病管理的自主性，降低患者對疾病管理的關(guān)注度[13]。而患者在信息管理方面的自我管理行為較差，也反映了患者對自身健康的關(guān)注度和責(zé)任感不夠。這也正好解釋了本次調(diào)查中患者的自我管理行為水平較高，但是仍有16.98%的患者合并有術(shù)后的并發(fā)癥。這一結(jié)果提示我們在對患者的延續(xù)護(hù)理中，要提供更多的信息溝通途徑，方便患者獲得相關(guān)信息。同時，應(yīng)注重指導(dǎo)調(diào)整情緒的技能，加強(qiáng)對患者的授能，使患者在疾病管理的過程中處于主導(dǎo)地位，增強(qiáng)疾病管理的主動性[10-11]。

本研究結(jié)果表明，心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者的自我管理行為總體處于高水平，但是其疾病管理的自主性仍需進(jìn)一步的加強(qiáng)，在情緒管理和信息管理方面的自我管理行為有待提高。在針對機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者延續(xù)性護(hù)理中，要注重信息的給予，并調(diào)動患者的自主性。但是本研究的樣本較少，僅在一定程度上反映了廈門及周邊地區(qū)心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后居家自我管理行為的情況。在今后的研究中，也可以進(jìn)一步擴(kuò)大樣本，并分析出院后不同時期患者自我管理行為情況，為設(shè)計更為有效的延續(xù)護(hù)理方案提供有力依據(jù)。