東莞市中醫(yī)院采購辦 （廣東 東莞 523127）

內(nèi)容提要： 目的：做好大型醫(yī)療設(shè)備購置論證是目前醫(yī)院管理的重要組成部分。方法：以大型醫(yī)療設(shè)備購置論證為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合設(shè)備績效分析數(shù)據(jù)，運(yùn)用量本利分析法——保本點（保本業(yè)務(wù)量×平均收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)=醫(yī)療設(shè)備固定支出+保本業(yè)務(wù)量×設(shè)備變動支出）和灰色關(guān)聯(lián)分析法（灰色關(guān)聯(lián)分析：根據(jù)因素之間發(fā)展趨勢的相似或相異程度，衡量因素間關(guān)聯(lián)程度。）確定大型醫(yī)療設(shè)備購置論證的決定性要素。結(jié)果：做好大型醫(yī)療設(shè)備購置論證，使論證結(jié)果合理、可靠，降低決策風(fēng)險。合理配置大型醫(yī)療設(shè)備既能滿足社會日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求，又可協(xié)助發(fā)展醫(yī)療新技術(shù)，避免設(shè)備閑置，節(jié)約資金。結(jié)論：擬建大型醫(yī)療設(shè)備購置論證的決定性要素。

隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展和醫(yī)療需求的日益增長，各種大型醫(yī)療設(shè)備也在不斷創(chuàng)新和改進(jìn)，如何做好原有大型醫(yī)療設(shè)備的更新和新型大型醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)，正成為各大醫(yī)院迫切需要解決的課題。

1.國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

1.1 市場發(fā)展整體情況

目前，我國醫(yī)療器械市場正處于高速發(fā)展階段，2017年市場銷售規(guī)模約為4484.4億元人民幣，較2016年度的3700億元增長了784.4億元。中商產(chǎn)業(yè)研究院發(fā)布的《2017-2022年中國醫(yī)療器械市場前景調(diào)查及投資戰(zhàn)略研究報告》顯示：2010年～2016年，國內(nèi)醫(yī)療器械市場規(guī)模由2010年的1260億元增長～2016年的3700億元，年復(fù)合增長率達(dá)到19.67%[1]。2017年醫(yī)療器械藍(lán)皮書總報告統(tǒng)計了我國醫(yī)療器械上市公司共45家[2]。然而，我國人均醫(yī)療器械費(fèi)用支出遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家。發(fā)達(dá)國家人均醫(yī)療器械費(fèi)用皆大于100美元，瑞士高達(dá)513美元，而我國人均醫(yī)療器械費(fèi)用僅為6美元。隨著人口老齡化的進(jìn)展、人均可支配收入增長和政策的大力支持，未來醫(yī)療器械行業(yè)仍有廣闊的成長空間[3]。

1.2 大型醫(yī)療設(shè)備總體配置情況

隨著我國政府對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的持續(xù)投入，大型醫(yī)療設(shè)備的配置狀況已經(jīng)得到了較大程度的改善，但仍與發(fā)達(dá)國家有一定的差距。以MRI為例，智研咨詢發(fā)布的《2018-2024年中國醫(yī)用磁共振成像設(shè)備市場運(yùn)行態(tài)勢及戰(zhàn)略咨詢研究報告》顯示：2017年底我國磁共振成像（MRI）設(shè)備保有量為8289臺（不含軍隊），相比2016年的7307臺增長了13.4%。磁共振成像（MRI）設(shè)備需求由患者數(shù)量、臨床使用人員和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素所決定。據(jù)測算：我國每百萬人口MRI的擁有量由2013年的3.3臺增加到2017年的6.2臺（見圖1）。與歐美日等發(fā)達(dá)國家相比，我國MRI設(shè)備的普及程度處于較低水平。MRI設(shè)備的醫(yī)院、人口的平均擁有量較低，無法滿足國內(nèi)市場需求，未來需求將保持穩(wěn)定增長[4]。

圖1. 2013～2017年我國每百萬人口MRI擁有量走勢圖

圖1數(shù)據(jù)表明，我國大型醫(yī)療設(shè)備的每百萬人口擁有量仍處于偏低水平，需要相關(guān)部門進(jìn)一步加大資金投入，改善設(shè)備短缺的現(xiàn)狀。

1.3 大型醫(yī)療設(shè)備購置論證不合理

決策是一個提出問題、分析問題和解決問題的系統(tǒng)過程。整個決策評估體系進(jìn)行分級論證管理：①臨床醫(yī)技科室進(jìn)行臨床應(yīng)用等科內(nèi)論證；②設(shè)備管理部門進(jìn)行貨比三家（重點論證國產(chǎn)與進(jìn)口的區(qū)別，支持民族企業(yè)是國家的核心發(fā)展方向。）以及整體發(fā)展方向論證；③醫(yī)院抽取專家對以上論證的初步結(jié)果進(jìn)行評估，得出參考結(jié)論，為最后的決策提供導(dǎo)向性的意見[5]；④醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子最終決策。

科學(xué)合理的論證結(jié)果能為醫(yī)院提供可靠的決策數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，但目前大型醫(yī)療設(shè)備購置的可行性論證因為數(shù)據(jù)來源不科學(xué)，論證依據(jù)不可靠等因素，造成論證結(jié)果不合理，參考價值較低。

大型醫(yī)療設(shè)備是開展人才培養(yǎng)、學(xué)科發(fā)展和技術(shù)創(chuàng)新的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。目前，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院對醫(yī)療設(shè)備都存在著重購置、輕管理、重數(shù)量、輕效益的問題，醫(yī)療設(shè)備購置論證成為一項復(fù)雜而又艱巨的任務(wù)。目前大型醫(yī)療設(shè)備購置論證現(xiàn)狀如下：①論證形式化：先出結(jié)果后論證，論證的過程被動地圍繞結(jié)果搜集有利的資料；②論證人員不專業(yè)：缺少臨床使用專業(yè)人員和設(shè)備工程技術(shù)人員等的專業(yè)論證意見。對科室的技術(shù)發(fā)展和醫(yī)院的整體發(fā)展戰(zhàn)略認(rèn)識不清，定位不準(zhǔn)確；③論證內(nèi)容不全面：因以上原因容易造成論證內(nèi)容不全面，圍繞結(jié)果的有利面論證，對不利的問題避而不談（例如：耗材的使用故意少算甚至不提），或因為不夠?qū)I(yè)，許多問題沒有考慮全面（例如：設(shè)備的使用風(fēng)險缺少風(fēng)險分析內(nèi)容）。

2.研究設(shè)計與方法

2.1 大型醫(yī)療設(shè)備購置論證的方向

2010年2月11日中共中央關(guān)于《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》中明確提出，“加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管，加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配置管理”；衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》中要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)購置大型醫(yī)療設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性分析論證并加強(qiáng)其合理應(yīng)用成本分析。因此，大型醫(yī)療設(shè)備購置論證對醫(yī)院有著戰(zhàn)略性的意義。

醫(yī)院在選擇購置醫(yī)療設(shè)備時，既不能配置超出其功能定位的醫(yī)療器械，也不能配置過于落后（與學(xué)科發(fā)展目標(biāo)不適應(yīng)）、不能滿足實際工作需要的醫(yī)療設(shè)備。應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實際發(fā)展的需要，和當(dāng)?shù)鼐用裰Ц赌芰Α⑨t(yī)療、科研、訓(xùn)練、戰(zhàn)備及醫(yī)保結(jié)算付費(fèi)的規(guī)定等因素，選擇適當(dāng)?shù)呐渲妙愋?。按醫(yī)院診療工作的輕重緩急，統(tǒng)籌規(guī)劃、分期分批地配置或更新醫(yī)療器械。

2.2 論證決定性要素的研究方法

2.2.1 量本利分析法

通過量本利分析法——保本點（保本業(yè)務(wù)量×平均收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)=醫(yī)療設(shè)備固定支出+保本業(yè)務(wù)量×設(shè)備變動支出）和灰色關(guān)聯(lián)分析法（灰色關(guān)聯(lián)分析：根據(jù)因素之間發(fā)展趨勢的相似或相異程度，衡量因素間關(guān)聯(lián)程度。）對大型醫(yī)療設(shè)備購置過程的分析，探討如何構(gòu)建一個規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、模塊化的醫(yī)療設(shè)備購置決策評估體系，使大型設(shè)備購置論證有章可循[6]。

對于量本利分析方法的運(yùn)用，需要掌握數(shù)量、成本以及利潤之間的聯(lián)系，建立模型。其中成本分為變動成本和固定成本。當(dāng)收入和成本呈現(xiàn)相等狀態(tài)的時候，其業(yè)務(wù)量就會出現(xiàn)臨界值，稱為盈虧臨界點（即保本點）。量本利分析方法的運(yùn)用建立在可量化的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，但對大型醫(yī)療設(shè)備購置論證要素的分析，許多因素是無具體數(shù)據(jù)的，因此引入灰色關(guān)聯(lián)分析，研究各因素間的相似或相異程度，計算出關(guān)聯(lián)系數(shù)，對數(shù)據(jù)進(jìn)行無量綱化處理，擬合出各要素的權(quán)重，是建立要素模型的關(guān)鍵[7]。

灰色關(guān)聯(lián)分析法主要用來分析母因素與子因素關(guān)系密切程度的一種統(tǒng)計分析方法，它對樣本量多少及其規(guī)律性沒有高要求，相對于回歸分析、方差分析等，在樣本量較小的時候比較適用[8]。設(shè)備購置論證中存在數(shù)據(jù)少，需要論證的因素具有多維性、動態(tài)性和變化性。例如：社會效益、設(shè)備的技術(shù)先進(jìn)性和政策風(fēng)險因素等都不能通過直觀的數(shù)據(jù)反映，灰色關(guān)聯(lián)分析法可對眾多不確定因素進(jìn)行關(guān)聯(lián)度排序和關(guān)聯(lián)性研究，用以分析母因素與各子因素之間的關(guān)聯(lián)性與發(fā)展的一致性，有利于確定設(shè)備購置論證各因素之間的關(guān)系。其分析步驟分為：①無量綱化（初值化等）；②計算灰色關(guān)聯(lián)系數(shù)ξ(k)；③計算灰色關(guān)聯(lián)度ri；④排列灰色關(guān)聯(lián)度；⑤分析。

2.2.2 考察論證

邀請相關(guān)廠家或供應(yīng)商，召開產(chǎn)品咨詢會議。廠家或供應(yīng)商介紹高、中、低等不同檔次的型號設(shè)備，咨詢的主要內(nèi)容：品牌發(fā)展的潛力、設(shè)備的性能、技術(shù)參數(shù)、設(shè)備適應(yīng)性、先進(jìn)性（重點應(yīng)在設(shè)備的使用原理、主機(jī)功能、升級功能、耐用性、準(zhǔn)確率、分辨率、靈敏度、穩(wěn)定性和抗干擾等）、用戶分布情況、售后服務(wù)能力和成本等。組織相關(guān)人員去其他醫(yī)院進(jìn)行實地考察，了解不同醫(yī)院對同型號或不同型號的設(shè)備使用情況和性能質(zhì)量的評價等，并形成考察報告（包括購置價格、使用情況、設(shè)備質(zhì)量、可操作性、售后服務(wù)便利性以及維保成本等），客觀分析論證設(shè)備的性價比。

3.結(jié)果

3.1 決定性要素分析

大型醫(yī)療設(shè)備價格昂貴，因此其在使用過程中可能產(chǎn)生的風(fēng)險均應(yīng)列為論證的主要內(nèi)容。例如除了設(shè)備的功效外，仍應(yīng)考慮可能造成的意外傷害（即使用風(fēng)險評估）。

大型醫(yī)療設(shè)備購置論證的指標(biāo)多且繁雜，且不同類型設(shè)備指標(biāo)各異、側(cè)重點不同。對設(shè)備的論證評估，應(yīng)首選影響較大的因素，綜合多方研究，擬定以下決定性要素：①X1迫切性和重要性（必要性）。②X2技術(shù)先進(jìn)性（技術(shù)風(fēng)險）：合理的進(jìn)行技術(shù)先進(jìn)性的論證分析，可以降低因技術(shù)升級更新?lián)Q代造成的設(shè)備淘汰風(fēng)險。③X3經(jīng)濟(jì)效益（財務(wù)風(fēng)險，例如：業(yè)務(wù)發(fā)展變化、售后服務(wù)成本、論證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確程度等。）：財務(wù)風(fēng)險因素分析中，投資回收期是影響設(shè)備投資風(fēng)險的主要因素。而影響投資回收期的主要原因有以下兩點：第一，使用率。增加工作量，提高設(shè)備的使用率，增加收入可有效地縮短投資回收期；第二，可變成本。減少設(shè)備的可變成本支出（例如維修成本和耗材使用成本等），尋求成本最小化，對設(shè)備凈利潤的提高立竿見影。引入保本投資法，測算最低收入和最高成本，確定風(fēng)險界限，提高抗風(fēng)險能力，保本點工作量=固定成本/（收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)-單位變動成本）[9]。④X4間接效益即社會效益，往往在一段比較長的時間后才能發(fā)揮出來。因此論證時應(yīng)注重審核是否填補(bǔ)院內(nèi)或本地區(qū)的空白，能否提高本院或本地區(qū)的聲譽(yù)；是否能促進(jìn)新技術(shù)新項目地開展，提高?？聘偁帉嵙?。⑤X5可靠性（政策風(fēng)險因素），例如：收費(fèi)和醫(yī)保等政策變化造成的業(yè)務(wù)發(fā)展方向和工作量變化的風(fēng)險。⑥X6安裝條件：包括場地、安裝工程人員的技術(shù)和配套設(shè)施等方面的風(fēng)險因素。⑦X7組織可行性（人員變動風(fēng)險）：論證時有相關(guān)的人才隊伍支持，培訓(xùn)或持證上崗。但使用期間因人員變動造成設(shè)備停機(jī)等不可預(yù)見的風(fēng)險因素。

設(shè)備論證大致分三大類：戰(zhàn)略型、常規(guī)型和效益型。以上7大論證要素，因設(shè)備的類型不同各要素的權(quán)重也應(yīng)不同。例如戰(zhàn)略型的設(shè)備，因素②技術(shù)先進(jìn)性（技術(shù)風(fēng)險）的權(quán)重偏高。

其中，經(jīng)濟(jì)效益與社會效益又存在相互矛盾：公立醫(yī)院作為社會公益性事業(yè)單位，在經(jīng)濟(jì)效益與社會效益產(chǎn)生矛盾的情況下，應(yīng)以更好地滿足人民群眾對疾病防治和維護(hù)健康的根本需要為首，以追求社會效益為最高原則，經(jīng)濟(jì)效益為輔，為其良性發(fā)展提供必要的保障，權(quán)衡取舍，實現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會效益的最大化。

應(yīng)用灰色關(guān)聯(lián)分析法，引入關(guān)聯(lián)度ri，關(guān)聯(lián)系數(shù)ξ(k)，見公式（1）、公式（2）。

式中m為差值最小值，M為差值最大值；Δ(K)為每個被評價的對象指標(biāo)序列與參考序列對應(yīng)元素的絕對差值，K為年份；β為分辨系數(shù)，在（0,1）內(nèi)取值，β越小，關(guān)聯(lián)系數(shù)的差異性越大，通常β取0.5[7]。

ri值（i為指標(biāo)個數(shù)）越接近1，說明相關(guān)性越好。通過把灰色系統(tǒng)理論中的灰色關(guān)聯(lián)分析方法應(yīng)用到醫(yī)院購置大型醫(yī)療設(shè)備的決策中，可以把一些功能相似的設(shè)備很好地區(qū)分開，把一些定性分析的內(nèi)容轉(zhuǎn)化為量化分析，為決策者的科學(xué)決策提供很好的幫助，進(jìn)一步促進(jìn)了決策理論的發(fā)展。

4.討論

以往的設(shè)備論證因素，大多從設(shè)備效益進(jìn)行論證，使用的數(shù)據(jù)局限于設(shè)備的單機(jī)效益分析數(shù)據(jù)，即財務(wù)風(fēng)險要素。部分論證提及社會效益等因素，但沒有充分的分析，沒有建立各因素之間的關(guān)系模型。

引入灰色關(guān)聯(lián)分析可以將各因素組合成相互關(guān)聯(lián)的無量綱化的仿真數(shù)據(jù)模型，但原始的灰色關(guān)聯(lián)度算法擬合的模型可信度也存在缺陷，原算法是根據(jù)數(shù)據(jù)序列曲線幾何形狀的相似程度來判斷其聯(lián)系是否緊密，沒有考慮序列之間的相對距離，考慮將數(shù)據(jù)進(jìn)行求導(dǎo)，消除序列之間的相對距離[10]。但購置論證的因素是否都可導(dǎo)，仍需進(jìn)一步進(jìn)行驗證。

本文對大型醫(yī)療設(shè)備購置論證的決定性因素進(jìn)行探索，擬定出7大定性和定量因素，預(yù)定論證模型Y=ΣaiXi(a為權(quán)重，i=1,2,…,7)，Y值越大，模型擬合論證結(jié)果越好。后續(xù)將以這7大因素為基礎(chǔ)，預(yù)計使用德爾菲法對大型醫(yī)療設(shè)備論證進(jìn)行設(shè)計數(shù)學(xué)模型，并用實例驗證模型的可靠性。

5.結(jié)論

大型醫(yī)療設(shè)備論證分析既有定性分析又有定量分析，將所有的定性分析轉(zhuǎn)換成可比的量化分析，擬建大型醫(yī)療設(shè)備購置論證的決定性要素體系，為論證結(jié)果提供有效的分析數(shù)據(jù)支持，為大型醫(yī)療設(shè)備購置提供有利的參考依據(jù)，促進(jìn)醫(yī)院有效可持續(xù)性發(fā)展。