胡安妮，張 萍，吳文雪，徐志璐，李婕珂，汪小華*

（1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇215006；2.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部護理學(xué)院）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是睡眠呼吸紊亂疾病中最常見的類型，其發(fā)病率高，遠(yuǎn)期危害嚴(yán)重[1]。由于病人對OSAHS 的認(rèn)知度不足，導(dǎo)致超過80%的具有OSAHS 高危風(fēng)險的人群未能得到及時診斷和治療[2]。因此，合理地評估并提高病人對疾病的認(rèn)識尤為重要。Smith 等[3]研制的睡眠呼吸暫停知識問卷（Apnea Knowledge Test，AKT）內(nèi)容以呼吸機治療相關(guān)知識為主，缺少OSAHS 發(fā)生的誘因、危害及臨床表現(xiàn)等基本知識，且其信度不高，有待進一步檢驗。國內(nèi)梁素娟等[4]對AKT 量表進行漢化，雖然Cron‐bach's α 系數(shù)為0.76，但未對其條目內(nèi)容做出更改，對OSAHS 相關(guān)知識的評價仍不全面。另外，由Schot‐land 等[5]研制的阻塞性睡眠呼吸暫停知識及態(tài)度問卷，內(nèi)容過于專業(yè)，適用于對醫(yī)護人員的認(rèn)知度調(diào)查。而目前國內(nèi)OSAHS 相關(guān)知識測評問卷均為研究者自行設(shè)計，缺少規(guī)范、普適性的問卷。因此，本研究結(jié)合OSAHS 發(fā)生的誘因、危害、臨床表現(xiàn)及相關(guān)診斷與治療等基本知識，旨在編制并驗證能全面涵蓋OSAHS相關(guān)基本知識的調(diào)查工具，以測評病人對疾病基本知識的掌握情況，為今后實施針對性健康教育提供有效的評價工具。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便取樣法，于2018 年12 月―2019 年2 月 在 湖 北、福 建、江 蘇3 省 選 取OSAHS 高 危病 人210 例。納 入 標(biāo) 準(zhǔn)：Stop‐Bang 問 卷[6]評 分≥3 分；年齡≥18 歲；無嚴(yán)重軀體及精神疾病；意識清楚、能正常交流者；具有一定理解能力和/或閱讀能力；知情同意，自愿參與本研究。根據(jù)樣本量為條目數(shù)5～10 倍的原則[7]，并考慮10%的缺失率，因此本研究擬調(diào)查樣本量為210 例。

1.2 量表編制方法

1.2.1 形成初始版量表 初始量表條目池的形成來源于3 個方面。①查閱文獻(xiàn)：以中國和美國睡眠醫(yī)學(xué)會診治指南[8‐9]為依據(jù)，閱讀相關(guān)文獻(xiàn)及著作，總結(jié)出OSAHS 相關(guān)知識可分為危害、誘因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療5 個方面。②病人的深入訪談：為進一步補充完善初始問卷，對11 例確診為OSAHS 的病人進行半結(jié)構(gòu)式訪談，主要包括以下問題：您知道什么是OSAHS 嗎，它常有哪些癥狀？您知道OSAHS 會給您的健康帶來什么影響？您知道生活中哪些不良生活方式會引起該疾病的發(fā)生？您知道什么樣的人群易患這個疾??？您知道OSAHS 該如何治療嗎？您還希望了解該疾病的哪些相關(guān)知識？總結(jié)發(fā)現(xiàn)病人需要了解的相關(guān)知識，結(jié)合文獻(xiàn)查閱結(jié)果，對問卷內(nèi)容進行提煉，形成最初的18 個條目。③德爾菲專家咨詢：共進行2輪專家咨詢，咨詢專家包括專業(yè)睡眠醫(yī)師4 名、各相關(guān)科室醫(yī)師（包括呼吸科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師各1 名，耳鼻喉科醫(yī)師2 名）6 名及工具研制專家1名。根據(jù)專家的反饋意見，增添了1 個條目“OSAHS對睡眠質(zhì)量的影響”，合并了條目的相關(guān)選項，調(diào)整語句的順序及措辭并修改了語言表達(dá)有歧義、表達(dá)不清和不易理解的條目。對15 例不同年齡、性別和文化程度的OSAHS 高危病人進行預(yù)調(diào)查，評價其對條目的理解性，進一步調(diào)整易產(chǎn)生歧義和不易理解的條目。

1.2.2 量表的結(jié)構(gòu)及計分 量表包括19 個條目，根據(jù)OSAHS 的危害、誘因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療設(shè)置每個條目的題干，每個條目均包含5 個選項，答對1 項計1 分，答錯1 項計0 分，得分越高表示病人OSAHS 相關(guān)知識掌握得越好。

1.3 資料收集方法 經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的4 名調(diào)查人員，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語向調(diào)查對象說明研究的目的和意義，獲取其知情同意。調(diào)查人員首先使用Stop‐Bang 問卷進行篩選，≥3 分者繼續(xù)進行量表調(diào)查。量表由調(diào)查對象自行填寫，文化程度較低或不方便填寫者由研究人員以簡單易懂的語言向其陳述后，再進行答題，代其填寫，問卷均當(dāng)場收回。重測間隔時間以內(nèi)容基本遺忘、不受病情或治療環(huán)境等客觀因素的影響為原則，在首次測量后間隔1 周隨機抽取10 例病人再次測量，以評價重測信度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)雙人錄入Excel 2013，再導(dǎo)入SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。采用臨界比值法（critical ration，CR）檢驗每個條目的區(qū)分程度，刪除決斷值P＞0.05 的條目[7]。內(nèi)容效度以內(nèi)容效度指數(shù)（content validity index，CVI）進行評估，條目CVI 值低于0.78，予以刪除[10]。結(jié)構(gòu)效度通常采用探索性因子分析[7]，取樣適切性量數(shù)（Kaiser‐Meyer‐Olkin mea‐sure of sampling adequacy，KMO）≥0.5 時，方適宜做因子分析；累計解釋變異量＞40%方可接受。采用條目與所歸屬公因子之間、各公因子之間、公因子與總量表之間的相關(guān)系數(shù)來辨別其集合效度和區(qū)分效度，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。量表內(nèi)部和外部一致性的判定分別使用Cronbach's α 系數(shù)和重測信度系數(shù)，一般認(rèn)為總量表Cronbach's α 系數(shù)＞0.80，分量表＞0.60，重測信度＞0.70，則表明該量表具有較好的信度[7，11]。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 本次調(diào)查共發(fā)放問卷210 份，每份問卷完成時間10～15 min，剔除漏項≥25%或規(guī)律作答問卷11 份，收到有效問卷199 份，有效回收率94.5%。199 名 調(diào) 查 對 象 年 齡（43.79±12.08）歲；體 質(zhì) 指 數(shù)（24.83±4.30）kg/m2；男151 例（75.9%）；小學(xué)及以下49 例（24.6%），初中72 例（36.2%），高中/中專39 例（19.6%），?？萍耙陨?9 例（19.6%）；已婚者159 例（79.9%）；在職者159 例（79.9%），以體力勞動者為主；有醫(yī)保者135 例（67.8%）；個人月收入以2 000～5 000元居多，共146 例（73.4%）；吸煙者48 例（24.1%），飲酒者47 例（23.6%）；合并高血壓、高血脂者41 例（20.6%）。

2.2 項目分析 采用臨界比值法判斷各條目的區(qū)分程度，即算出總分并按高低排序，選前27%為高分組，后27%為低分組，用兩獨立樣本t檢驗，刪除兩組得分差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）的條目。分析結(jié)果顯示，所有條目均具有顯著差異（P＜0.01），表明所有條目具有較好的區(qū)分度，因此保留所有條目，進行下一步探索性因子分析。

2.3 效度分析

2.3.1 內(nèi)容效度 在文獻(xiàn)查閱及深度訪談的基礎(chǔ)上初步擬定量表條目池，進行2 輪德爾菲專家咨詢，11 名專家對條目的代表性、邏輯性及是否能反映所測量的內(nèi)容做出判斷評價。CVI 用于評判量表條目所測內(nèi)容與量表主題的相關(guān)性，根據(jù)CVI 公式[10]計算得出，總量表的CVI 值為0.90，各條目的CVI 值為0.73～1.00。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度 本量表的KMO 值為0.944，Bartlett的球形檢驗χ2為1 484.730，自由度為105，P＜0.001，表明本量表非常適合進行因子分析。采用主成分分析法和最大方差法對數(shù)據(jù)進行正交旋轉(zhuǎn)，選取特征值＞1的因子，按因子分析的篩選原則，旋轉(zhuǎn)2 次后，因有4 個條目跨越2 個維度，萃取的共同因素所包含的條目存在分歧，質(zhì)量不好，經(jīng)團隊研究討論后予以刪除，刪除條目包括：條目6“OSAHS 對其他方面的危害”、條目11“引起OSAHS 發(fā)生的其他因素”、條目18“關(guān)于口腔矯治器的正確說法”及條目19“關(guān)于治療OSASH 的其他正確方法”。最終形成含有2 個因子15 個條目的正式調(diào)查工具，因子1：OSAHS 的誘因、臨床表現(xiàn)及危害；因子2：OSAHS 診斷與治療。各因子上條目的載荷系數(shù)均＞0.45，公因子解釋變量的累積方差貢獻(xiàn)率為63.835%，見表1。工具的集合效度和區(qū)分效度，見表2。

表1 各公因子載荷系數(shù)（n=199）

表2 量表的條目、維度與總量表的集合系數(shù)、區(qū)分系數(shù)及相關(guān)系數(shù)（n=199）

2.4 信度分析

2.4.1 內(nèi)部一致性信度 采用Cronbach's α 系數(shù)來檢驗量表的內(nèi)部一致性。分析結(jié)果顯示，總量表的整體Cronbach's α 系 數(shù) 為0.924，因 子1 和 因 子2 的Cron‐bach's α 系數(shù)分別為0.869，0.886，表明該量表能較好地反映其所要測量的內(nèi)容。

2.4.2 重測信度 間隔1 周對10 例調(diào)查對象進行重復(fù)測量，以了解量表的外部穩(wěn)定性，重測的問卷回收率為100%。結(jié)果顯示，總量表、因子1 和因子2 的重測信度系數(shù)分別為0.804，0.824，0.778。

3 討論

3.1 樣本具有一定代表性 本次調(diào)查的樣本來源于湖北、福建、江蘇3 個省份，其分屬于中部、東部發(fā)達(dá)地區(qū)及東南沿海地區(qū)，在區(qū)域及語言上具有一定的代表性。本次調(diào)查結(jié)果顯示，本量表的使用在語言理解上不存在障礙，日后可作為普適性量表在全國范圍內(nèi)推廣使用。此外，本次調(diào)查聚焦的研究對象為具有OSAHS 高危風(fēng)險的人群，相對于已確診的OSAHS 病人，尚未進行診斷的這類人群更容易忽視疾病的危害，其對疾病的認(rèn)知不足，導(dǎo)致延誤就醫(yī)、癥狀加重及其他相關(guān)疾病的發(fā)生[12]。本量表的研制將研究對象定位于OSAHS 高危人群，有利于提高這部分人群的疾病相關(guān)知識，以便盡早就醫(yī)，改善不良結(jié)局。

3.2 量表的效度評價

3.2.1 內(nèi)容效度評價 本量表條目池的修訂分別邀請來自多地的三級甲等醫(yī)院高年資、高學(xué)歷的專業(yè)人員，在專家人員組成方面，不僅包含睡眠醫(yī)學(xué)方面的專家，同時邀請與OSAHS 密切相關(guān)疾病的醫(yī)學(xué)專家，這有利于形成對OSAHS 危害及治療的全面認(rèn)識，避免相關(guān)內(nèi)容的遺漏，對量表條目的修訂具有重要意義。各專家對量表各條目邏輯性、歸屬性及代表性進行判斷，如對各條目的語言表達(dá)進行調(diào)整，對條目選項內(nèi)容進行合并和增補，如條目12 中認(rèn)為“晨起口干比頭痛常見”，所以將“口干”移至前面，認(rèn)為“血壓增高”與“口干、頭痛”均為晨起常見表現(xiàn)，故將其合并；另外，來自心理衛(wèi)生中心的睡眠醫(yī)學(xué)專家依據(jù)文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗認(rèn)為OSAHS 病人抑郁情緒較為常見，經(jīng)專家討論后，予以補充選項“易出現(xiàn)抑郁情緒”。經(jīng)專家修改討論后，使量表盡可能概念明確，通俗易懂，盡可能全面涵蓋OSAHS 的相關(guān)知識。CVI 與預(yù)測量的內(nèi)容緊密相連，是評價構(gòu)成量表的條目反映整個內(nèi)容程度的指標(biāo)[13]。本量表的CVI 值為0.90，各條目的CVI 值為0.73～1.00，其中條目4 的CVI 值為0.73，低于0.78 的標(biāo)準(zhǔn)，但經(jīng)專家商議，認(rèn)為OSAHS 對呼吸的危害也很重要，應(yīng)引起重視，故經(jīng)修改條目后予以保留。其他條目的CVI 值均在0.78 以上，表明量表的內(nèi)容效度較好，能代表量表所欲測量的內(nèi)容。

3.2.2 結(jié)構(gòu)效度評價 量表的條目臨界比值分析結(jié)果均達(dá)到條目保留的要求，說明條目的區(qū)分度良好，可繼續(xù)進行下一步分析。探索性因子分析結(jié)果顯示，2個因子的累計解釋變異率為63.835%，超過40%的標(biāo)準(zhǔn)，說明2 個因子在較大程度上解釋了OSAHS 病人相關(guān)知識的掌握情況。由于條目6、條目11、條目18、條目19 跨越兩個維度，條目區(qū)分度低，質(zhì)量不好，予以刪除。這可能是由于條目6“其他危害”和條目11“其他因素”的條目內(nèi)容的設(shè)置過于寬泛，不能緊密圍繞主題，因而在兩個維度上的區(qū)別不大。另外，條目18“關(guān)于口腔矯治器的正確說法”及條目19“關(guān)于治療OSASH 的其他正確方法”，可能是由于OSAHS 治療的主要方法是CPAP 治療，因而病人對口腔矯治器及其他輔助治療方法不甚明確，故這兩個條目未能很好地測量病人對相關(guān)治療知識的理解，因而經(jīng)因子分析后予以刪除。最終量表包含的14 個條目的因子負(fù)荷均在0.50 以上，說明所有條目具有較好的質(zhì)量和代表性，能較大程度體現(xiàn)OSAHS 病人相關(guān)知識的范疇。相關(guān)分析結(jié)果表明，各條目與所歸屬因子的相關(guān)系數(shù)均大于與其他因子的相關(guān)系數(shù)，表明該量表有較好的集合效度和區(qū)分效度，說明各因子的概念雖相互關(guān)聯(lián)，但彼此獨立，共同解釋OSAHS 病人掌握的疾病相關(guān)知識。

3.3 量表的信度評價 本研究采用Cronbach's α 系數(shù)評價量表各條目之間的內(nèi)在一致性程度，用以評判量表是否穩(wěn)定、可靠。一般來說，Cronbach's α 系數(shù)在0.7以上表示該量表才具有使用價值。本問卷的總Cron‐bach's α 系數(shù)為0.924，各維度的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.869，0.886，表明該量表內(nèi)部一致性高，可信度甚佳。本量表的外部一致性使用重測信度進行評價，總量表和各維度重測信度系數(shù)分別為0.804，0.824，0.778，均在0.7 以上，說明量表具有可靠的外部穩(wěn)定性。

4 小結(jié)

本研究編制的量表信效度較好，具有廣泛的適用性，可推廣使用。該量表的測評對象不僅可以是OSAHS 高危人群，更可以用于OSAHS 病人的知識測評。但本次研究也存在局限性：①納入的對象均為OSAHS 高?；蛭疵鞔_診斷的人群，下一步可將研究人群進行拓展，以檢驗量表在不同人群中的信效度；②選取研究對象時采用的是便利抽樣法，在樣本代表性上有所局限。因此，在未來的研究中，可拓展人群以及選擇更為合理的取樣方法進行測評，以驗證和完善量表。此外，最終量表形成的維度與最初設(shè)計時存在一定差距，但經(jīng)研究團隊討論認(rèn)為最終版量表可以滿足預(yù)測量的內(nèi)容，認(rèn)可最終形成的維度。