王玉梅，黃萱，吳文峰

（中國(guó)科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳）

0 引言

膿毒癥被定義為對(duì)感染產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)失調(diào)而引起生理學(xué)和器官功能損害的一類臨床綜合征[1]，可導(dǎo)致嚴(yán)重致命的器官功能障礙，臨床上進(jìn)展快，病死率高達(dá)30%以上[2]，是臨床上急診重癥患者的主要死因之一。對(duì)于膿毒癥患者的早期護(hù)理干預(yù)的優(yōu)化已成為臨床護(hù)理研究的熱點(diǎn)。本文選取了我院60 例嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行研究，旨在探討早期目標(biāo)導(dǎo)向治療的急診護(hù)理對(duì)策對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥早期診治的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院60 例嚴(yán)重膿毒癥患者，時(shí)間為2018 年12 月至2019 年12 月。根據(jù)護(hù)理干預(yù)的選擇方法隨機(jī)分為兩組：常規(guī)組及EDGT 組，每組30 例。兩組患者納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2016 年國(guó)際膿毒癥指南膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]、年齡在18-65 歲之間膿毒癥患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重精神方面疾病患者；（2）病史資料記錄不完整的患者；（3）不能配合完成研究的患者；（4）急性心腦血管疾病、肝硬化、先天性凝血功能障礙、器官移植、血液系統(tǒng)疾病、脾功能亢進(jìn)或慢性腎功能不全或需要腎臟替代治療、長(zhǎng)期放療、化療的患者。試驗(yàn)前所有患者及家屬同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組患者護(hù)理方案

常規(guī)護(hù)理即給予該組膿毒癥患者常規(guī)護(hù)理方法，建立患者靜脈通道，給予其輸液治療，監(jiān)測(cè)嚴(yán)重膿毒癥患者生命體征，維持患者平均血壓，給予患者吸氧護(hù)理。

1.2.2 EDGT 組患者護(hù)理方案

在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上聯(lián)合早期目標(biāo)導(dǎo)向治療化急診護(hù)理方法 對(duì)患者進(jìn)行膿毒癥指南標(biāo)準(zhǔn)予早期容量復(fù)蘇，迅速為患者建立起中心靜脈通道，常選鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈；為膿毒癥患者進(jìn)行動(dòng)脈導(dǎo)管插管，連續(xù)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓。根據(jù)患者中心靜脈壓水平，對(duì)其輸液速度進(jìn)行調(diào)節(jié)；在輸液期間，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者尿量、意識(shí)狀態(tài)、血壓、脈搏及末梢循環(huán)變化情況進(jìn)行觀察記錄，評(píng)估是否達(dá)到有效組織灌注狀態(tài)，若不能達(dá)標(biāo)，立即予去甲腎上腺素微量泵中心靜脈泵入，并補(bǔ)充足夠的血容量。保證嚴(yán)重膿毒癥患者全身各組織器官有效灌注壓，同時(shí)予鼻導(dǎo)管、面罩吸氧，必要時(shí)通過(guò)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸，保持SPO2 維持在95% 以上；密切觀察患者皮膚彈性、溫度及尿量等，及時(shí)對(duì)其進(jìn)行擴(kuò)容補(bǔ)液，每隔3 小時(shí)抽動(dòng)脈血送檢血?dú)夥治霾y(cè)血乳酸水平，維持患者血壓正常，監(jiān)測(cè)體溫。患者出現(xiàn)休克時(shí)予維持以下目標(biāo)：①中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg；②平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg； ③中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%。

1.3 數(shù)據(jù)收集

①收集所有入選患者一般資料：包括患者的性別、年齡、身高、體重、急性生理和慢性健康評(píng)估（APACHE） II 評(píng)分及原發(fā)病的分布情況等；

②記錄兩組復(fù)蘇效果指標(biāo)：比較兩組患者護(hù)理前后的中心靜脈壓（CVP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、尿量、血乳酸水平及兩組患者28 天死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以百分比表示。t 檢驗(yàn)用于比較兩組之間的計(jì)量數(shù)據(jù)，χ2檢驗(yàn)是用來(lái)比較組之間的計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般情況比較

兩組患者在年齡、性別、BMI、重癥患者APACHE- Ⅱ評(píng)分及原發(fā)病分布方面均無(wú)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），兩組患者具有可比性，結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者護(hù)理前后循環(huán)及氧合指標(biāo)的比較

護(hù)理前常規(guī)組與EDGT 組組患者護(hù)理前的CVP、MAP 及ScvO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與常規(guī)護(hù)理組相比，護(hù)理后EDGT 護(hù)理組患者CVP、MAP 及ScvO2明顯升高（P＜0.05），且血乳酸水平明顯下降（P＜0.05），結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者護(hù)理前后組織灌注指標(biāo)的比較及死亡率的比較

護(hù)理前常規(guī)組與EDGT 組患者尿量及血乳酸水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），護(hù)理后EDGT 護(hù)理組患者尿量明顯增加（P＜0.05），且血乳酸水平明顯下降（P＜0.05）。EDGT 護(hù)理組患者28 天死亡率明顯下降，結(jié)果見(jiàn)表3。

3 討論

護(hù)理工作是急診重癥監(jiān)護(hù)病房不可或缺的部分，對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者，急診護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)化可能有效的協(xié)助臨床醫(yī)師的治療方案的實(shí)施，改善患者的治療效果。繼而防止病情的進(jìn)一步惡化。對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥患者來(lái)說(shuō)，采用早期目標(biāo)導(dǎo)向化的急救護(hù)理措施，讓醫(yī)生的治療方案及目標(biāo)及時(shí)實(shí)施和達(dá)標(biāo)，從而能迅速控制病情并改善預(yù)后[3]。

表1 兩組患者基線數(shù)據(jù)的比較

表2 兩組患者護(hù)理前后循環(huán)氧合指標(biāo)的比較

表3 兩組患者護(hù)理前后組織灌注指標(biāo)及死亡率的比較

在早期容量復(fù)蘇護(hù)理中，首先需要迅速建立好深靜脈通道，積極早期的液體復(fù)蘇護(hù)理，實(shí)施動(dòng)脈導(dǎo)管插管和連續(xù)性監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓。對(duì)于膿毒癥患者而言，全身氧供/氧耗明顯失衡，ScvO2則是反應(yīng)氧供/ 氧耗的良好指標(biāo)[4]，因此對(duì)于氧療的護(hù)理上應(yīng)充分保證患者ScvO2達(dá)到目標(biāo)值70%以上，否則予機(jī)械通氣增加氧供，繼而促進(jìn)患者的血氧飽和度達(dá)標(biāo)，積極改善患者的氧合情況。CVP 和MAP 均是反映患者容量的重要指標(biāo)，根據(jù)CVP 和MAP 水平，動(dòng)態(tài)調(diào)整輸液速度，在輸液過(guò)程中，要仔細(xì)觀察患者的基礎(chǔ)意識(shí)、皮膚溫度和血液循環(huán)情況。對(duì)擴(kuò)容后仍未達(dá)標(biāo)的患者使血管活性藥物加以干預(yù)處理。盡量在6h 內(nèi)達(dá)標(biāo)。血乳酸及尿量是較好的評(píng)估組織灌注水平的指標(biāo)，在尿量監(jiān)測(cè)過(guò)程中，采用整點(diǎn)記錄方法連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的基本尿量，積極向醫(yī)生報(bào)告每小時(shí)的尿量變化水平，同時(shí)觀察尿液顏色以及尿液渾濁度的變化，維持尿量目標(biāo)值≥0.5mL/（kg.h）。血乳酸則是反映器官組織缺氧、灌注不足較為敏感的指標(biāo)，血乳酸的水平與膿毒癥病情嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)[5]，積極向醫(yī)生報(bào)告每3 小時(shí)的血乳酸變化水平，維持目標(biāo)乳酸水平≤2mmol/L，過(guò)高提示組織灌注水平仍不足，需要繼續(xù)擴(kuò)容補(bǔ)液，同時(shí)提升灌注壓水平。

本次研究結(jié)果表明，相比于常規(guī)護(hù)理方法，早期目標(biāo)導(dǎo)向化的急診護(hù)理干預(yù)后的CVP、MAP 及ScvO2及尿量均較常規(guī)組明顯增加，平均血乳酸水平及死亡率明顯降低，因此EDGT 急診護(hù)理方法可早期有效提升膿毒癥的循環(huán)氧合功能及組織灌注水平，改善患者氧供/氧耗的失衡及早期復(fù)蘇效果，從而有效降低膿毒癥患者早期死亡率，改善患者預(yù)后，我們的研究結(jié)果與早期項(xiàng)晶晶等[6]研究報(bào)道基本一致。

綜上所述，采用早期目標(biāo)導(dǎo)向化的急診護(hù)理方法可以明顯改善膿毒癥的早期復(fù)蘇效果，改善預(yù)后，對(duì)于重癥膿毒癥的診治具有重要的價(jià)值，值得在臨床護(hù)理上推廣應(yīng)用。