俞紅麗，王敏鳳，林 衛(wèi)，馮 蔚

（上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院，上海201505）

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)最常見的疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率及高死亡率的特點[1]。在我國，腦卒中已成為嚴重危害老年人生命與健康的主要公共衛(wèi)生問題，也是老年人致殘的主要原因，幸存者中75%喪失勞動能力，其中40%重度致殘[2]。由于經(jīng)濟和康復(fù)醫(yī)療水平的限制，大多數(shù)病人病情穩(wěn)定出院后即選擇重返家庭，接受持續(xù)的居家護理和康復(fù)鍛煉的任務(wù)就必然落到家庭照顧者身上。然而這一部分照顧者往往普遍缺乏疾病專業(yè)知識、康復(fù)技能、居家護理技巧，長期繁重的照護任務(wù)改變了照顧者原有的生活形態(tài)，導(dǎo)致照顧者不能正常工作，社會交往受限，巨大的醫(yī)療資源消耗給病人家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負擔(dān)[3]。以上這些因素都影響著照顧者生理、心理、社會層面的健康狀況，造成照顧者照護能力下降，照護壓力升高，從而影響病人康復(fù)效果和生存質(zhì)量。因此，加強家庭照顧者專業(yè)知識和康復(fù)技能的培訓(xùn)、重視照顧者心理疏導(dǎo)、提供生活照料和專業(yè)技能指導(dǎo)是提高腦卒中病人生存質(zhì)量的關(guān)鍵因素[4]。長期護理保險制度的試行給失能老年人照顧者帶來了福音，長期護理保險制度是指以社會互助共濟方式籌集資金，對經(jīng)評估達到一定護理需求等級的長期失能人員，為其基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理提供服務(wù)或資金保障的社會保險制度。本研究旨在研究腦卒中病人參加長期護理保險，醫(yī)務(wù)人員與其照顧者建立微信互動實施護理干預(yù)，對其減輕照顧者的照護壓力，提升照顧者的照護能力和病人的生活質(zhì)量等方面的影響，從而取得經(jīng)驗，為更多的腦卒中病人及其照顧者提供幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017 年1 月—2018 年6 月在上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院住院的急性缺血性腦卒中恢復(fù)期老年病人及其主要照顧者223 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①病人符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2014)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT 或MRI 確診為急性缺血性腦卒中；為首發(fā)病例，并在我院首診，發(fā)病時間1～6 d，平均2.3 d，住院治療2 周以上，年齡≥60 歲，伴有肢體、語言或認知功能障礙；②照顧者為長期居住在金山地區(qū)的家庭主要成員，照顧者每日照顧時間＞4 h，年齡＞18 歲且＜65 歲，小學(xué)以上學(xué)歷，能使用微信交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人有嚴重的意識障礙，精神疾病史，無法配合研究；合并其他嚴重心腦血管疾病或合并癌癥晚期等不良預(yù)后的病人；②保姆、護工等非親屬照顧者。本研究內(nèi)容經(jīng)我院倫理委員會審核通過。

1.2 干預(yù)方法 兩組病人住院期間均按照診療康復(fù)進程開展入院宣教、飲食、用藥、安全、疾病相關(guān)知識、康復(fù)指導(dǎo)及心理護理等。對照組出院前1d 由責(zé)任護士實施常規(guī)出院宣教和康復(fù)指導(dǎo)，進行傳統(tǒng)的口頭教育或發(fā)放宣傳手冊等，包括疾病相關(guān)知識、飲食、服藥、運動相關(guān)知識、并發(fā)癥預(yù)防、留置導(dǎo)管的護理、出現(xiàn)異常情況及時復(fù)診等，出院后每周電話隨訪1 次。觀察組采用以下方法：①建立多學(xué)科合作團隊，由2 名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、4 名神經(jīng)內(nèi)科護士、1 名康復(fù)治療師、1 名心理咨詢師、1 名定點服務(wù)機構(gòu)負責(zé)人組成。團隊成員具有豐富的腦卒中相關(guān)知識和康復(fù)技能，有良好的溝通和協(xié)調(diào)能力，能熟練掌握微信功能操作。全體參與研究成員參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014版》及《中國腦卒中康復(fù)治療指南2011 版》共同制定培訓(xùn)課程及微信推送內(nèi)容，涉及疾病相關(guān)知識、康復(fù)鍛煉方法、飲食藥物指導(dǎo)手冊以及照顧者應(yīng)對壓力、管理情緒、心身保健的方法等。②病人出院前3 d 對其家庭情況進行評估，確定主要照顧者，并說明本次研究的目的，取得照顧者本人同意并愿意參加本次研究。其次評估照顧者智能手機的情況、使用手機的習(xí)慣、開通和運用微信的情況和能力，根據(jù)評估結(jié)果制定個體化培訓(xùn)方案，并實施培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括微信使用，如何拍視頻和發(fā)送視頻、照片、圖片、文字，微信24 h 開通，每天及時關(guān)注新信息，每天必須至少參加互動1 次，及時了解病人情況，如需幫助及時在微信上反映，培訓(xùn)結(jié)束后照顧者當(dāng)場按照培訓(xùn)內(nèi)容進行微信操作演示，直至操作熟練，加入“腦卒中家庭”微信群。③出院前2 d 護士向照顧者解讀《上海市長期護理保險試點辦法》（滬府發(fā)〔2016〕110 號）和《上海市長期護理保險社區(qū)居家和養(yǎng)老機構(gòu)護理服務(wù)規(guī)程（試行）》（滬人社醫(yī)監(jiān)發(fā)〔2016〕59 號）文件精神，證得照顧者同意后簽署參保知情同意書。出院當(dāng)天協(xié)助照顧者到區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)中心申請社區(qū)居家照護，經(jīng)老年照護統(tǒng)一需求評估達到標(biāo)準(zhǔn)，定點護理服務(wù)機構(gòu)在確認評估報告有效后5個工作日內(nèi)與研究團隊成員一起對病人進行評估,從長期護理保險服務(wù)提供的基本生活照料27 項和常用臨床護理15 項內(nèi)容中與照顧者一起選擇符合病人及照顧者需求的服務(wù)項目，根據(jù)評估等級安排每天護理服務(wù)內(nèi)容、時間和頻次。④出院后每天有1 名?？谱o士負責(zé)推送康復(fù)鍛煉視頻，如協(xié)助翻身、改變臥位、床椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、肢體功能位擺放等，針對微信群中提出的各類問題，如有哪些飲食禁忌、能恢復(fù)到什么程度、怎樣才能最大限度恢復(fù)功能，加以梳理，根據(jù)既定的方案內(nèi)容及時解答，做好飲食、藥物等方面的指導(dǎo)。每周五把下一周門診醫(yī)生出診名單和時間在群內(nèi)公布，方便病人及家屬預(yù)約就診醫(yī)生和具體時間段，為復(fù)診病人提供綠色通道。出院1 周內(nèi)完成首次家庭隨訪，評估居家護理的落實情況并予以指導(dǎo)。以后每個月1 次，連續(xù)6 個月，實現(xiàn)對居家護理落實情況的實時監(jiān)督。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 腦卒中照顧者壓力 采用姜小鷹等[5]修訂的腦卒中照顧者壓力量表中文版（CSI）測定主要照顧者壓力情況，從社交、經(jīng)濟、身體、工作和心理等方面測定照顧者的壓力。包括身體社交狀況、心理狀況、工作經(jīng)濟狀況3 個維度，共13 個條目，每個條目的答案為“是”和“否”,“是”計1 分，“否”計0 分，累計得分≥7 分表明有照顧壓力,分數(shù)越高，壓力越大。于病人出院前1 d 及出院后3 個月、6 個月進行測評。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.828，且具有良好的結(jié)構(gòu)效度和內(nèi)容效度。

1.3.2 照顧者為病人提供護理情況 采用王麗霞等[6]編制的照顧者為病人提供護理情況問卷評定照顧者的照顧能力，包括20 個護理項目，每個項目分為不需要護理、可以正確護理、不能正確護理、需要但沒有護理，于病人出院6 個月后進行測評。該量表的效度為0.762，重測信度為0.819。

1.3.3 病人日常生活活動能力(ADL) 腦卒中病人生存質(zhì)量可以由日常生活活動能力直接反映，而Barthel指數(shù)是目前最有效的日常生活活動能力評價方法[7],Barthel 指數(shù)總分100 分，得分越高即日常生活活動能力越好，于病人出院前1 d 與出院6 個月后進行測評。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用例（%）表示，應(yīng)用χ2檢驗。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差s）表示,采用t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組照顧者的一般資料 干預(yù)過程中有8 例病例脫落，其中對照組3 例，觀察組5 例。脫落原因包括受試過程中自行退出、病人死亡、經(jīng)評估不能達到參加長期護理保險標(biāo)準(zhǔn)等。最終納入215 例研究對象，其中觀察組107 例，對照組108 例。詳見表1。

表1 兩組照顧者一般資料 單位：人

2.2 干預(yù)后兩組照顧者照顧壓力比較 出院前1 d 兩組照顧者壓力得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組出院后3 個月及6 個月照顧者壓力得分見表2。出院6 個月后兩組照顧者CSI 量表部分條目選擇情況比較見表3。

表2 出院后3 個月及6 個月兩組照顧者CSI 得分比較（x±s） 單位：分

表3 出院6 個月后兩組照顧者CSI 量表部分條目選擇情況比較 單位：人（%）

2.3 出院6 個月后兩組照顧者照顧能力比較（見 表4）

表4 出院后6 個月兩組照顧者照顧能力部分條目選擇正確人數(shù)比較 單位：人

2.4 兩組病人出院前后Barthel 指數(shù)比較（見表5）

表5 兩組病人出院前后Barthel指數(shù)比較單位：分

表5 兩組病人出院前后Barthel指數(shù)比較單位：分

images/BZ_137_165_2568_1169_2630.png對照組觀察組t 值P 108 107 45.36±4.53 44.21±5.42 1.691 0.092 62.93±4.28 70.00±6.28-9.659 0.000

3 討論

3.1 對腦卒中病人家庭照顧者指導(dǎo)的重要性 目前，在我國住院時間日趨縮短的情形下，家庭是腦卒中病人出院后的主要康復(fù)場所，家庭主要照顧者必然成為承擔(dān)照護任務(wù)的主體[8]。腦卒中恢復(fù)期指發(fā)病后半個月到6 個月，也是病人康復(fù)鍛煉和治療的最佳時間，早期康復(fù)對腦卒中病人神經(jīng)功能甚至整體機能的恢復(fù)至關(guān)重要。因此，如果照顧者缺乏腦卒中家庭護理知識，忽視病人的康復(fù)訓(xùn)練，影響了病人的康復(fù)進程而使病人進入后遺癥期。其次，家庭照顧者不能根據(jù)病人的具體情況對癥施護，當(dāng)病人病情發(fā)生變化時缺乏正確的應(yīng)對方式，出現(xiàn)了一些錯誤的家庭護理決策和行為，導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生。因此，對腦卒中家庭照顧者照護知識和技能的干預(yù)，有利于提高照顧者的照護能力，減輕照顧者照護壓力，使病人在家中仍能得到有效的康復(fù)治療和護理，最低限度地減少病人的殘障程度。

3.2 腦卒中病人參加長期護理保險可以減輕照顧者的照護負擔(dān) 腦卒中是一種起病急、病程長且致死率、致殘率較高的疾病，病人常遺留不同程度的功能障礙，照顧者不僅要承擔(dān)其絕大部分的生活護理和協(xié)助其功能訓(xùn)練，還要承受巨大的經(jīng)濟、心理、社交等方面的壓力。有研究指出，許多照顧者因長期處于多重壓力下而產(chǎn)生角色緊張，出現(xiàn)一些心身疾病，如抑郁、焦慮、心血管疾病等，有40%的照顧者在照顧病人3 個月后產(chǎn)生抑郁[9-10]。國家“十三五”規(guī)劃綱要提出“探索建立長期護理保險制度，開展長期護理保險試點”。2016 年6月，國家人力資源和社會保障部確定上海市作為全國首批開展長期護理保險試點的15 個城市之一。根據(jù)國家人力資源和社會保障部的要求，結(jié)合《上海市老年人權(quán)益保障條例》的有關(guān)規(guī)定，市政府發(fā)布了《上海市長期護理保險試點辦法》。2017 年1 月起，在徐匯、普陀、金山三個區(qū)先行試點。服務(wù)項目為基本生活照料如穿脫衣服、修飾、刷牙、進食、如廁、沐浴、協(xié)助翻身叩背排痰、移動安全保護等，和常用臨床護理如測量記錄生命體征、鼻飼、血糖監(jiān)測、壓瘡傷口換藥、物理降溫等，共42 項護理服務(wù)項目。按照老年照護統(tǒng)一需求評估等級確定每周上門服務(wù)的最低服務(wù)頻次，原則上，評估等級為二級或三級且每周服務(wù)時間達到3 h 的，每周服務(wù)頻次應(yīng)不低于3 次；評估等級為四級且每周服務(wù)時間達到5 h 的，每周服務(wù)頻次應(yīng)不低于5 次；評估等級為五級或六級且每周服務(wù)時間達到7 h 的每周服務(wù)頻次應(yīng)不低于7 次。研究團隊、定點服務(wù)機構(gòu)派遣的執(zhí)業(yè)護士或中級以上的養(yǎng)老護理員以及照顧者一起制定個體化的服務(wù)計劃，在實施過程中不僅幫助照顧者完成部分照護任務(wù)，同時又起到操作示范作用，更利于照顧者照護技能的提升。居家醫(yī)療費用自負10%,如病人是低?；虻褪杖肴巳?，政府另外予以補貼，自付部分更少甚至是零負擔(dān)。長期護理保險的實施明顯減輕了照顧者的照護壓力和家庭經(jīng)濟壓力。

3.3 微信平臺可以有效提高腦卒中家庭照顧者的照護能力,減輕照顧者壓力 照顧者照護能力是指照顧者對疾病的專業(yè)知識、相關(guān)照護技能，以及尋求社會支持處理事情的能力。江萍等[11]研究報道，家庭照顧者照護能力不足主要體現(xiàn)在康復(fù)專業(yè)知識缺乏、基礎(chǔ)康復(fù)技能欠缺及用藥盲目性和監(jiān)督病人服藥力度輕。照顧者自身身體心理健康狀況是影響照顧者能力的重要因素之一。由于家庭照顧者照護能力的缺乏，造成家庭康復(fù)治療護理帶有盲目性和隨意性，導(dǎo)致病人錯過了最佳康復(fù)時機而影響其功能恢復(fù)。微信是集文字、音頻、視頻、圖片、表情等多種媒介為一體的手機聊天軟件，不受時間、空間和經(jīng)濟等方面的影響，可隨時隨地與照顧者溝通，推送的內(nèi)容可反復(fù)點擊閱讀，微信傳播與交流簡單、密切，并且容易掌握。本研究中，專業(yè)團隊運用微信每天推送各種腦卒中康復(fù)技能視頻和各種康復(fù)知識，針對病人及照顧者提出的問題，予以專業(yè)性的解答，并能達到“一人多用”的效果，同時照顧者之間可以進行交流，共同討論學(xué)習(xí)心得、學(xué)習(xí)技巧以及解決問題的方法，形成一種互助模式，即可經(jīng)驗分享，又能相互激勵，增強照顧者自信感。研究團隊通過微信平臺能及時通過照顧者了解病人康復(fù)進展情況，掌握病人居家康復(fù)計劃的執(zhí)行情況，同時及時糾正了一些偏差的地方，使病人得到最大限度的功能恢復(fù)，真正實現(xiàn)了醫(yī)護患溝通“零距離”。

3.4 長期護理保險聯(lián)合使用微信平臺可提高病人的生存質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6 個月后觀察組老年腦卒中病人自理能力評分明顯高于對照組（P＜0.05）。其分析原因如下，腦卒中病人出院后能否獲得科學(xué)的護理，對疾病的康復(fù)和預(yù)后起到舉足輕重的作用。本研究的病人參加長期護理保險后，由研究團隊與定點服務(wù)機構(gòu)和照護者共同制定符合病人及照護者需求的居家照護項目并組織實施，既能使病人在家中得到專業(yè)化個性化的照護，又有利于減少照顧者的直接照護時間，從而能夠有效降低照顧者的照護負擔(dān)。與老年腦卒中病人家庭照顧者建立微信群，通過微信平臺推送疾病知識、康復(fù)鍛煉方法和技能、心理疏導(dǎo)、照顧者之間經(jīng)驗交流等，在提升照顧者照顧能力的同時，又增加了照顧者的信心，最終促進病人最大限度的功能恢復(fù)，明顯提高其生存質(zhì)量。

4 小結(jié)

實踐證明，長期護理保險制度下聯(lián)合應(yīng)用微信平臺能有效提高老年腦卒中病人家庭照顧者照護能力，降低照顧者的照護壓力，提高了病人的生存質(zhì)量。但本研究隨訪時間較短，對于病人生活質(zhì)量、功能恢復(fù)情況等未能做出更精準(zhǔn)的評價及比較，待繼續(xù)隨訪并進一步研究，同時將長期護理保險制度及腦卒中相關(guān)知識進行普及，以期為腦卒中病人照顧者，尤其是居住在農(nóng)村的病人及其照顧者提供更為專業(yè)、規(guī)范的康復(fù)支持。