趙久平, 孟令東, 程云濤

青海紅十字醫(yī)院，西寧810000

冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，致血小板活化聚集，形成完全或不完全閉塞性血栓，進而引起冠狀動脈完全或不完全堵塞，誘發(fā)一系列臨床綜合癥狀，即急性冠狀動脈綜合征(ACS)。ACS發(fā)作患者常常表現(xiàn)為胸悶、間接性胸痛等癥狀，并可進一步出現(xiàn)心律失常、心力衰竭、甚至猝死。經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療是ACS中高?；颊叩氖走x治療方案，但在治療過程中可誘導(dǎo)血小板活化、聚集、黏附，誘發(fā)加重血管炎癥，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心血管不良事件[1]。比伐盧定是人工合成的一種抗凝血藥，通過與凝血酶特異結(jié)合位點可逆結(jié)合，從而阻止凝血酶與活化血小板中釋放的誘導(dǎo)物質(zhì)結(jié)合，抑制凝血酶生物活性，預(yù)防血栓形成[2]。氯吡格雷屬于一種抗血小板聚集劑，通過與血小板膜表面二磷酸腺苷受體結(jié)合，從而抑制二磷酸腺苷介導(dǎo)的糖蛋白GPlllb/llla復(fù)合物的活化，使纖維蛋白原無法與蛋白受體結(jié)合，從而達到阻滯血小板相互聚集的效果[3]。現(xiàn)就比伐蘆定聯(lián)合氯吡格雷對ACS患者PCI術(shù)后抗血小板的療效報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月～2019年10月本院急診科或心血管內(nèi)科診斷為ACS患者130例，男66例、女64例，年齡(71.25±8.58)歲；患者均符合急性冠狀動脈綜合征的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4，5]，即臨床出現(xiàn)持續(xù)或自發(fā)偶見型胸痛癥狀、動態(tài)心電圖ST段出現(xiàn)抬高或壓低異常現(xiàn)象、血清學(xué)檢測心肌損傷標(biāo)志物異常。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合上述ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)且可行經(jīng)PCI治療；②患者近期6個月內(nèi)未行心血管手術(shù)治療；③患者PCI術(shù)前未使用過其他影響血凝及纖溶的藥物；④患者治療依從性好，并同意本治療研究且簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心、腦、肝、腎等重要臟器功能不全的患者；②伴有血液系統(tǒng)疾病或顱內(nèi)出血患者；③有消化道潰瘍病患者；④術(shù)前使用其他抗血小板藥物患者；⑤對本次使用藥物過敏患者?；颊呔鶠槭状谓邮躊CI治療，并按照隨機數(shù)字法分為對照組和觀察組各65例，兩組性別、年齡、臨床癥狀、體征等比較差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 治療方法 PCI治療前，兩組均靜脈注射比伐蘆定(國藥準(zhǔn)字H20140057，江蘇豪森藥業(yè)集團有限公司)0.75 mg/kg，5 min后檢測患者活化凝血時間(ACT)，若ACT<225 s，再次靜脈注射比伐蘆定 0.3 mg/kg。然后給予患者1.75 mg/(kg·h)比伐蘆定靜脈滴注直到手術(shù)完畢，滴注時間<4 h。4 h后選擇靜脈滴注比伐蘆定0.2 mg/(kg·h)，滴注時間<15 h。同時，對照組PCI治療前口服阿司匹林(國藥準(zhǔn)字H20046739，華陰市錦前程藥業(yè)有限公司)300 mg/d，1次/d； PCI術(shù)后口服阿司匹林75 mg/d，1次/d，療程1個月。觀察組PCI術(shù)前口服氯吡格雷(國藥準(zhǔn)字H20123116，樂普藥業(yè)股份有限公司)300 mg/d，1次/d；PCI術(shù)后口服氯吡格雷75 mg/d，1次/d，療程1個月。

1.3 觀察項目及檢查方法 ①血小板聚集率：PCI術(shù)前以及術(shù)后2、15、30 d抽取患者靜脈全血3 mL，采用PL-11血小板聚集功能分析儀觀察血小板激活前后數(shù)量改變，計算血小板聚集率。血小板聚集率=(初始血小板數(shù)-最低血小板數(shù))/初始血小板數(shù)×100%，根據(jù)血小板聚集率檢測結(jié)果改變抗血小板藥物使用策略[6]。②主要心血管不良反應(yīng)發(fā)生情況：PCI后記錄兩組30 d內(nèi)心血管不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括冠狀動脈痙攣、冠狀動脈急性閉塞、心血管性死亡、支架內(nèi)血栓形成等主要事件。③次要不良反應(yīng)發(fā)生情況：PCI后觀察記錄兩組30 d內(nèi)用藥后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括皮疹、腹瀉腹痛、消化不良、血小板以及白細胞減少、出血等次要事件。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行分析。符合正態(tài)分布計量資料以表示，組間不同時間血小板聚集率比較采用重復(fù)測量的方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療過程中血小板聚集率變化 PCI術(shù)前兩組血小板聚集率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。PCI術(shù)后2、15、30 d比較，觀察組血小板聚集率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組治療過程中血小板聚集率比較

2.2 兩組主要心血管不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療30 d內(nèi)記錄兩組主要心血管不良反應(yīng)事件，顯示觀察組主要心血管不良反應(yīng)事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.127，P<0.05)。見表2。

表2 兩組主要心血管不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 兩組次要不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療30 d內(nèi)記錄兩組次要不良反應(yīng)事件，顯示觀察組次要不良反應(yīng)事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.188，P<0.05)。見表3。

表3 兩組次要不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

ACS為臨床上急危重癥，以冠狀動脈內(nèi)急性血栓形成導(dǎo)致冠狀動脈血流中斷，最終表現(xiàn)心肌缺血缺氧性壞死，嚴(yán)重影響人類健康。PCI是目前治療ACS的最有效方式，但在操作過程中常常會誘發(fā)凝血因子活性增加，血小板活化聚集加劇，導(dǎo)致血栓再次形成。因此PCI圍手術(shù)期進行抗凝、抗血小板藥物治療，預(yù)防血栓形成十分必要[7,8]。

比伐蘆定是水蛭素的20肽類似物，其注射劑外觀形狀為白色疏松狀物或無定形固體，是一種人工合成的抗凝血藥，可作為凝血酶的直接抑制劑，通過與凝血酶催化位點特異結(jié)合，達到抗凝效果。比伐蘆定通過與游離凝血酶或血栓上的凝血酶結(jié)合，可延長正常人血漿激活的部分促凝血酶原時間、凝血酶時間、凝血酶原時間以及活化凝血時間，取得抑制凝血酶作用的效果[9]。比伐蘆定對凝血酶的抑制作用具有可逆性，二者結(jié)合物在體內(nèi)經(jīng)酶解作用可使凝血酶重新恢復(fù)生物學(xué)活性[10]。阿司匹林藥是水楊酸衍生物，藥劑外觀為白色結(jié)晶或結(jié)晶性粉末，無臭或微帶醋酸臭。研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林對血小板聚集有抑制作用，能阻止血栓形成。阿司匹林通過與血小板前列腺素環(huán)氧酶結(jié)合，抑制血小板釋放，發(fā)揮抑制血小板聚集以及抗血栓作用。但是阿司匹林的抗血栓作用具有不可逆性，患者易出現(xiàn)凝血異常及出血等不良反應(yīng)。既往研究發(fā)現(xiàn)，比伐蘆定與阿司匹林聯(lián)合抗凝治療，治療作用難以相互加強，不良反應(yīng)反應(yīng)也不能相互抵減，較難達到最佳療效[11]。氯吡格雷也是人工合成的化合物，屬于血小板聚集抑制劑，在人體內(nèi)經(jīng)生物轉(zhuǎn)化后通過選擇性地抑制ADP與血小板受體的結(jié)合及抑制ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物的活化而達到抗血小板聚集作用。以往研究顯示，在 PCI 術(shù)前以及術(shù)后運用氯吡格雷，抗血小板聚集效果顯著，并且可預(yù)防支架內(nèi)血栓形成；比伐蘆定與氯吡格雷聯(lián)合抗凝，既可降低支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險，同時也能減少冠狀動脈痙攣、冠狀動脈急性閉塞、心血管性死亡、支架內(nèi)血栓形成等主要心臟事件的發(fā)生。本研究顯示，與對照組采用比伐蘆定聯(lián)合阿司匹林治療比較，觀察組采用比伐蘆定聯(lián)合氯吡格雷治療，患者PCI術(shù)后2、15、30 d血小板聚集率均降低，冠狀動脈痙攣、冠狀動脈急性閉塞、心血管性死亡、支架內(nèi)血栓形成等主要心臟事件減少，皮疹、腹瀉腹痛、消化不良、血小板以及白細胞減少、出血等次要事件發(fā)生率降低。

綜上所述，比伐蘆定聯(lián)合氯吡格雷對ACS患者PCI術(shù)后血小板聚集抑制作用明顯，抗血小板治療效果更好，且患者主要心血管不良事件以及次要不良反應(yīng)發(fā)生少，具有一定臨床推廣價值。