檀永攀，薛紅元，王露芳

石家莊市第四醫(yī)院，石家莊050000

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，是人類疾病三大死亡原因之一，也是主要的致殘?jiān)蛑弧Ｓ醒芯繄?bào)道，50%～70%腦卒中存活者遺留癱瘓、失語(yǔ)等嚴(yán)重殘疾，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1，2]。目前，我國(guó)腦卒中的發(fā)病率正以每年8.7%的速度上升，每年用于治療腦血管病的費(fèi)用超過(guò)100億元，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3，4]。頸動(dòng)脈狹窄是引起腦卒中的主要原因之一。因此，積極治療頸動(dòng)脈狹窄對(duì)預(yù)防腦卒中和降低腦卒中致死率、致殘率具有重要意義。研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈狹窄程度越重，腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高[5]。目前，有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄或閉塞患者腦血流動(dòng)力學(xué)改變與腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系已被闡明[6～8]，而無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者腦血流動(dòng)力學(xué)改變與腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的研究甚少，此類患者是否需頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(CAS)治療一直存在爭(zhēng)議。近年隨著超聲影像技術(shù)的快速發(fā)展，彩色多普勒超聲檢測(cè)顱外動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)已在臨床上廣泛應(yīng)用，不僅能準(zhǔn)確判斷頸動(dòng)脈狹窄程度，還可綜合分析頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變。本研究觀察了癥狀性和無(wú)癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者CAS治療前后頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄處與健側(cè)同位置收縮期峰值流速比值(rPSV)、阻力指數(shù)值(rRI)變化，并探討其臨床意義。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月～2014年10月石家莊市第一醫(yī)院收治的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT血管造影或數(shù)字減影血管造影檢查，按照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度≥70%而對(duì)側(cè)無(wú)明顯狹窄或狹窄程度<50%；②顱內(nèi)血管無(wú)明顯狹窄；③接受CAS治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈程度<70%或完全閉塞者；②對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度≥50%者；③存在CAS禁忌證者。43例頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者中，有明顯缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作等癥狀者26例(有癥狀組)，無(wú)明顯癥狀者17例(無(wú)癥狀組)。其中，有癥狀組男20例、女6例，年齡(62.65±10.88)歲，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度(83.85±7.79)%；無(wú)癥狀組男14例、女3例，年齡(67.71±10.06)歲，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度(82.94±7.08)%。兩組性別、年齡、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度具有可比性。本研究經(jīng)石家莊市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬知情同意。

1.2 頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè) 所有患者分別于接受CAS治療前1周，采用阿洛卡α10或阿洛卡F-75彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)，探頭頻率7～12 MHz。患者取仰臥位，頭偏向檢查者對(duì)側(cè)，探頭置于胸鎖乳突肌前緣，自鎖骨上窩頸動(dòng)脈起始部開始，經(jīng)頸動(dòng)脈分叉處至頸內(nèi)動(dòng)脈，直至頸內(nèi)動(dòng)脈顯示不清為止，橫向掃查頸動(dòng)脈，以獲取短軸切面，結(jié)合二維圖像和彩色血流確定狹窄部位。將探頭旋轉(zhuǎn)90°，縱向掃查頸動(dòng)脈，以獲取長(zhǎng)軸切面。在短軸切面確定的狹窄處測(cè)量血管內(nèi)徑，選擇適當(dāng)濾波，血流方向與聲束的夾角<60°，用脈沖多普勒測(cè)量頸內(nèi)動(dòng)脈血管狹窄處與健側(cè)同位置收縮期峰值流速(PSV)、阻力指數(shù)(RI)，并計(jì)算狹窄程度。參照華楊等[9]的方法綜合判斷狹窄率。接受CAS治療后1個(gè)月內(nèi)，同法檢測(cè)支架置入前狹窄處與健側(cè)同位置PSV、RI，計(jì)算患側(cè)與健側(cè)PSV、RI比值，即rPSV、rRI。所有患者兩側(cè)頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)由同一操作者完成。

2 結(jié)果

兩組CAS前后患側(cè)與健側(cè)PSV、RI檢測(cè)結(jié)果見表1。有癥狀組CAS治療前后rPSV分別3.81±1.09、1.18±0.20，rRI分別為0.90±0.10、0.97±0.07，有癥狀組CAS治療前rPSV高于CAS治療后，rRI低于CAS治療后(P均<0.05)。無(wú)癥狀組CAS治療前后rPSV分別4.13±1.24、1.24±0.23，rRI分別為1.20±0.13、1.18±0.11，無(wú)癥狀組CAS治療前rPSV高于CAS治療后(P<0.05)，但CAS治療前后rRI比較P>0.05。

表1 兩組CAS前后患側(cè)與健側(cè)PSV、RI變化

3 討論

頸動(dòng)脈狹窄是引起腦卒中的主要原因之一[10～12]。近年隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，CAS和頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用，不僅徹底、有效地解除了頸動(dòng)脈狹窄，改善患者臨床癥狀，還能降低腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。尤其是CAS，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床治療頸動(dòng)脈狹窄的主要手段[13～15]。癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者接受CAS能夠明顯獲益，但對(duì)于無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者，是采用CAS來(lái)促進(jìn)血管重建，還是單純采用最佳藥物治療，一直存在爭(zhēng)議[16]。因此，本研究通過(guò)比較癥狀性和無(wú)癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者CAS治療前后rPSV、rRI變化，旨在為臨床在癥狀性和無(wú)癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者合理選擇CAS治療提供依據(jù)。

目前，臨床上針對(duì)大腦前、后動(dòng)脈顱內(nèi)灌注情況的評(píng)估多采用CT灌注成像，超聲在此方面的相關(guān)研究較少。頸內(nèi)動(dòng)脈作為供應(yīng)大腦前、后動(dòng)脈的顱外血管，理論上其血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)可以反映顱內(nèi)灌注情況。因此，本研究通過(guò)測(cè)量頸內(nèi)動(dòng)脈PSV、RI，計(jì)算rPSV、rRI，通過(guò)rPSV、rRI來(lái)評(píng)價(jià)顱內(nèi)灌注情況。本研究結(jié)果顯示，有癥狀組和無(wú)癥狀組CAS治療后rPSV均較治療前明顯降低，提示癥狀性和無(wú)癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者接受CAS治療均能改善顱內(nèi)血流灌注。CAS能夠有效解除血管管腔狹窄，從而降低了患側(cè)的峰值血流速度。此外，有癥狀組CAS治療后rRI明顯升高，而無(wú)癥狀組CAS治療后rRI無(wú)明顯改變。這是因?yàn)榘Y狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者CAS治療前長(zhǎng)期處于低灌注狀態(tài)，動(dòng)脈出現(xiàn)代償性調(diào)節(jié)擴(kuò)張，相應(yīng)阻力降低，而CAS治療后血流灌注增加，小動(dòng)脈為了避免灌注壓過(guò)度升高而發(fā)生代償性血管收縮，從而導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈rRI相應(yīng)升高；無(wú)癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者CAS術(shù)前未出現(xiàn)明顯低灌注狀態(tài)，故CAS治療前后頸內(nèi)動(dòng)脈rRI變化不明顯。提示CAS更適合治療癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄。

綜上所述，癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者接受CAS治療后rPSV明顯降低、rRI明顯升高，無(wú)癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者接受CAS治療后rPSV明顯降低，而rRI變化不明顯，故CAS更適合治療癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄。