王芯，陶杰

1昆明醫(yī)科大學(xué)，昆明 650032；2昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

心臟術(shù)后房顫(POAF)被定義為排除患者術(shù)前罹患各種類型房顫(AF)、心房撲動(dòng)和房性早搏，在術(shù)后新出現(xiàn)的AF。POAF的總體患病率為40%～50%，高峰一般出現(xiàn)在術(shù)后第2～4天[1]，具體發(fā)病率因術(shù)式不同有一定的差別；在單純冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)中約為30%，而單純瓣膜手術(shù)和瓣膜合并CABG術(shù)為30%～60%。POAF雖大多是自限性的，可自行恢復(fù)竇性心律，但有研究已將POAF與手術(shù)后病死率增加聯(lián)系起來(lái)[2]。POAF可引起患者血流動(dòng)力學(xué)改變，增加了腦卒中、外周動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并延長(zhǎng)重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理時(shí)間、住院時(shí)間且明顯增加其醫(yī)療費(fèi)用。本文就近年來(lái)心臟外科POAF的發(fā)病機(jī)制、預(yù)測(cè)因素、危害、預(yù)后及預(yù)防措施作一簡(jiǎn)要綜述。

1 POAF的發(fā)病機(jī)制

Moe[3]提出的AF的病理基礎(chǔ)涉及多個(gè)折返小波，或者可能是異位心肌自動(dòng)放電；如果病變組織達(dá)到足夠多的數(shù)量，則可使整個(gè)心房發(fā)生混亂的心律。因此，任何促進(jìn)自動(dòng)性局灶區(qū)域或多個(gè)短時(shí)局部折返的情況都有可能增加AF發(fā)生的機(jī)會(huì)。即使是在心房不應(yīng)部位阻止了單個(gè)房性早搏，也可能會(huì)導(dǎo)致較大折返激活隨后發(fā)生纖顫。目前POAF的潛在機(jī)制尚未完全清楚，一般認(rèn)為是多因素、多機(jī)制共同作用的結(jié)果，包括術(shù)中和術(shù)后因素，如交感神經(jīng)激活、炎性反應(yīng)、心房缺血等，通常在術(shù)前危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上引發(fā)AF，并使得心房容易受到AF的誘導(dǎo)和維持。

1.1 交感神經(jīng)系統(tǒng)激活 交感神經(jīng)系統(tǒng)激活在POAF的病理生理中起著重要作用。交感神經(jīng)刺激會(huì)增加細(xì)胞內(nèi)鈣的含量，從而增加心肌自律性和觸發(fā)活性，在AF發(fā)作前交感神經(jīng)活性已增加。竇性心率和心房異位活動(dòng)的增加，也表明交感神經(jīng)張力增加通常在POAF發(fā)生前已出現(xiàn)[4]，術(shù)后血液中兒茶酚胺濃度升高與POAF發(fā)生具有獨(dú)立相關(guān)性。增加交感神經(jīng)張力的藥物也會(huì)增加POAF的發(fā)生率，而在圍術(shù)期使用β受體阻滯劑會(huì)降低POAF的發(fā)病率[5]。此外，與其他心臟手術(shù)相比，心臟移植術(shù)POAF的發(fā)生率相對(duì)較低[6]。交感神經(jīng)張力增加還激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，POAF患者術(shù)前血漿醛固酮水平高于POAF患者，說(shuō)明了腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的潛在作用。

1.2 炎性反應(yīng) POAF患者術(shù)前和術(shù)后血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于對(duì)照組，峰值計(jì)數(shù)時(shí)間與POAF發(fā)病高峰時(shí)間一致，POAF時(shí)間過(guò)程大致對(duì)應(yīng)于炎癥標(biāo)志物的變化。有報(bào)道稱POAF患者術(shù)前血漿中IL-2和IL-6水平升高[7]，這些是介導(dǎo)炎性反應(yīng)的重要細(xì)胞因子。但有類似研究卻沒有得出相同結(jié)論[8]。有研究顯示術(shù)前C反應(yīng)蛋白水平與POAF之間缺乏關(guān)聯(lián)[9]，而另外一項(xiàng)研究表明C反應(yīng)蛋白的術(shù)后激活與POAF發(fā)生有關(guān)[7]。炎癥導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)紊亂，促進(jìn)POAF的發(fā)生，皮質(zhì)類固醇可通過(guò)抑制細(xì)胞因子的釋放來(lái)降低POAF的發(fā)生率[10]。

1.3 心房缺血 有研究者[11]認(rèn)為手術(shù)相關(guān)的缺血可以使術(shù)前的心房基質(zhì)和POAF的發(fā)生相匹配。線粒體通過(guò)產(chǎn)生活性氧簇和Ca2+穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)的相互作用影響著心律失常的發(fā)生。POAF患者術(shù)前與術(shù)后炎癥標(biāo)志物、蛋白質(zhì)氧化、氧化應(yīng)激調(diào)節(jié)劑和心房玻璃體升高的差異比未發(fā)生POAF的患者更明顯，這些數(shù)據(jù)與人體心房體外模擬缺血性損傷的受損線粒體反應(yīng)一致。在術(shù)中主動(dòng)脈阻斷前和再灌注后采集的右心房活檢樣本中，半胱氨酸天冬氨酸酶活性和BAX/BCL-2 mRNA比率增加，而BCL-2的磷酸化降低，表明該過(guò)程促進(jìn)細(xì)胞凋亡。這些變化在POAF患者中更為明顯，表明手術(shù)所致的心房缺血、缺氧誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡可能有助于POAF的發(fā)展。

2 POAF的預(yù)測(cè)因素

2.1 術(shù)前預(yù)測(cè)因素 年齡是最早被研究POAF的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[12]，且目前得到一致認(rèn)可。目標(biāo)患者年齡每增加10歲，其POAF患病率增加約75%。除此之外，常見的術(shù)前預(yù)測(cè)因素還有種族、慢性阻塞性肺疾病、高血壓病、心肌梗死病史、慢性腎功能不全、糖尿病和術(shù)前心臟彩超指標(biāo)(包括心房容積及功能、心房充盈參數(shù)以及心室舒張和收縮功能)等。左心房功能障礙是POAF的另一種潛在發(fā)病基礎(chǔ)，左心房心房收縮應(yīng)變峰值與POAF的發(fā)生顯著相關(guān)[13]。張淑偉等[14]研究證實(shí)，左心房縱向整體應(yīng)變是預(yù)測(cè)CABG患者POAF的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Gu等[15]單中心回顧性分析認(rèn)為，左心房擴(kuò)大的體表心電圖征象，延長(zhǎng)的QRS持續(xù)時(shí)間、P-R間期可以從術(shù)前常規(guī)體表心電圖中獲得，可以與患者年齡一起用作強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子，以識(shí)別可能具有POAF高風(fēng)險(xiǎn)的患者。Yamashita等[16]研究認(rèn)為，年齡和心力衰竭史是POAF重要的預(yù)測(cè)因素，而體質(zhì)量指數(shù)、β受體阻滯劑的使用、性別和血脂異常與POAF的發(fā)生無(wú)關(guān)。但另外的薈萃分析證實(shí)，術(shù)前β受體阻滯劑的使用可顯著降低心臟POAF的發(fā)生率[5]。有報(bào)道稱在冠狀動(dòng)脈疾病或心臟瓣膜病心臟手術(shù)后早期，肥胖會(huì)增加POAF的發(fā)生，同時(shí)還會(huì)延長(zhǎng)其發(fā)作時(shí)間。因此，預(yù)防肥胖是否可能降低心臟手術(shù)患者POAF的發(fā)生率尚需要進(jìn)一步研究。

2.2 術(shù)中預(yù)測(cè)因素 目前認(rèn)為與POAF發(fā)生的術(shù)中預(yù)測(cè)因素主要是體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間等，同時(shí)心房損傷、心肌缺血再灌注以及循環(huán)血量的突然變化被確定為危險(xiǎn)因素；而術(shù)中是否應(yīng)用體外循環(huán)技術(shù)對(duì)于POAF發(fā)病率的影響尚有爭(zhēng)議。Almassi等[17]研究表明，對(duì)于冠心病患者，非體外循環(huán)與體外循環(huán)下CABG術(shù)的POAF發(fā)病率無(wú)明顯差異；而先前Athanasiou等[18]卻認(rèn)為非體外循環(huán)下CABG術(shù)可降低POAF的發(fā)生率。最近Vidotti等[19]針對(duì)非體外循環(huán)下CABG的POAF發(fā)生預(yù)測(cè)因素研究發(fā)現(xiàn)，靜脈來(lái)源移植物使用情況是PAOF一個(gè)新的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

2.3 術(shù)后預(yù)測(cè)因素 術(shù)后預(yù)測(cè)因素主要有術(shù)后炎性反應(yīng)指標(biāo)和機(jī)械通氣時(shí)間。有研究[20]證實(shí)機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)6 h，POAF的發(fā)生率比6 h以內(nèi)增加約70%。目前針對(duì)POAF發(fā)生術(shù)后預(yù)測(cè)因素研究較少，適當(dāng)增加術(shù)后即刻至POAF發(fā)生前的相關(guān)預(yù)測(cè)因素研究十分必要。

3 POAF的危害和預(yù)后

POAF常常被認(rèn)為是心臟手術(shù)的一種“良性”的、自限性的并發(fā)癥。但AF通常與其他嚴(yán)重并發(fā)癥相關(guān)，導(dǎo)致醫(yī)療資源利用浪費(fèi)和術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)等，而且POAF有可能持續(xù)存在或圍術(shù)期受影響的患者即使在出院后仍會(huì)再次出現(xiàn)。發(fā)生POAF的患者也常常會(huì)發(fā)生其他術(shù)后并發(fā)癥，如圍術(shù)期心肌梗死、充血性心力衰竭、室性心律失常、永久起搏器的使用、腎功能不全、肺部感染等概率增加；也可能會(huì)增加正性肌力藥物、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博的使用，機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，二次氣管插管概率升高，再次入重癥監(jiān)護(hù)室以及氣管切開機(jī)械呼吸支持的需求增加。POAF不僅與術(shù)后早期腦卒中和死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，而且與長(zhǎng)期腦卒中和死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[21]。POAF的評(píng)估和治療費(fèi)用昂貴，可能無(wú)法立即獲得相應(yīng)效果，對(duì)發(fā)生POAF的患者進(jìn)行評(píng)估不僅需要醫(yī)療時(shí)間，通常還需要實(shí)驗(yàn)室檢查或其他醫(yī)療診斷技術(shù)，治療方法(即心臟復(fù)律，抗心律失常的藥物或起搏)均需額外支付特定的費(fèi)用。POAF可能在患者出院后持續(xù)存在或再次發(fā)生。Loubani等指出，在發(fā)生術(shù)后室上性心律失常的患者中，盡管使用抗心律失常藥物仍有50%在出院時(shí)患有持續(xù)性心律失常，在術(shù)后6個(gè)月依然有39%的患者存在。Yilmaz等報(bào)告，以竇性心律從出院的120例患者中有10%在出院后6周內(nèi)出現(xiàn)了AF復(fù)發(fā)。POAF不僅影響患者的圍術(shù)期預(yù)后和病死率，對(duì)其遠(yuǎn)期預(yù)后及病死率也有著重要不良影響。

4 POAF的藥物預(yù)防治療

4.1 β受體阻滯劑 β受體阻滯劑是預(yù)防POAF的基石，它通過(guò)減弱交感神經(jīng)張力而起作用，而交感神經(jīng)興奮性增高被認(rèn)為是POAF基礎(chǔ)的病理生理機(jī)制。對(duì)涉及4 700例患者的33個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析[5]顯示，與安慰劑相比，β受體阻滯劑可導(dǎo)致POAF顯著降低。在沒有禁忌證的情況下，2017年歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南[22]建議圍手術(shù)期口服β受體阻滯劑(Ⅱa類證據(jù))來(lái)預(yù)防POAF。

4.2 胺碘酮 胺碘酮是Ⅲ類抗心律失常藥物，通過(guò)對(duì)鈉、鉀、鈣通道以及α和β腎上腺素能受體進(jìn)行阻滯，可有效預(yù)防心臟手術(shù)患者的POAF。在2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)和2014年 AHA/ACC/HRS心房顫動(dòng)指南[23]中推薦術(shù)前使用胺碘酮(Ⅱa類推薦)預(yù)防POAF。如果采用這種策略，建議將胺碘酮10mg/(kg·d)分為每日兩劑，在手術(shù)前第6天開始給藥，一直持續(xù)到術(shù)后第6天。

4.3 靜脈注射鎂劑 在一項(xiàng)涉及3 000例患者的薈萃分析[5]中，與對(duì)照組相比，靜脈注射鎂劑使POAF發(fā)生率降低了45%。這些研究采用了多種劑量算法，范圍從術(shù)中單次推注到術(shù)后第1～4天多次使用。但在這些研究中始終未證明血清中Mg2+水平與POAF風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系。相反，也有研究者認(rèn)為術(shù)中給予鎂劑并不能減少POAF的發(fā)生率。

4.4 秋水仙堿 在一項(xiàng)針對(duì)1 412例患者的薈萃分析[24]顯示，與安慰劑相比秋水仙堿治療可使POAF發(fā)生率減少30%，但秋水仙堿會(huì)增加與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，尤其是胃腸道不耐受。目前，在2014年 AHA/ACC/HRS心房顫動(dòng)指南[23]中，使用秋水仙堿預(yù)防POAF是Ⅱb類推薦。

4.5 他汀類及其他藥物 在許多研究中，術(shù)后炎癥反應(yīng)已被廣泛作為POAF的潛在危險(xiǎn)因素，他汀類藥物具有抗炎特性。在一項(xiàng)涉及9 369例患者的薈萃分析[25]顯示，他汀類藥物降低了CABG術(shù)的POAF發(fā)生率。此外，他汀類藥物治療減少了住院總時(shí)間，降低了血清中的炎癥標(biāo)志物水平。其他針對(duì)心臟術(shù)后POAF的預(yù)防藥物包括維生素C、血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、N-3多不飽和脂肪酸、皮質(zhì)類固醇、心包內(nèi)應(yīng)用胺碘酮、心外膜脂肪墊注射小劑量胺碘酮、納米制劑鈣等。目前他汀類藥物及其他藥物對(duì)POAF治療預(yù)防研究甚少，有待成為新的研究方向。

5 POAF的非藥物類預(yù)防治療策略

5.1 心房起搏 一項(xiàng)涉及2 900例患者21個(gè)隨機(jī)回顧性分析的薈萃分析顯示，與無(wú)心房起搏相比，心房起搏可降低POAF的發(fā)生率[5]，所納入的回顧性分析采用了多種起搏方法(右心房、左心房、雙心房等)。在右心房以外的地方常規(guī)放置心房起搏線的情況并不常見，而且僅靠右心房起搏預(yù)防POAF的證據(jù)并不充分。2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南[25]將其列為Ⅱb類推薦，但由于必須在左、右兩個(gè)心房上放置心外膜起搏導(dǎo)線，使其應(yīng)用受到限制。

5.2 后心包切開術(shù) 后心包切開術(shù)是在左側(cè)膈神經(jīng)后方平行的從左下肺靜脈延伸至橫膈肌的一個(gè)4～6 cm切口。據(jù)推測(cè)這種方法有助于心包引流，可以減輕心包刺激并預(yù)防POAF。對(duì)涉及2 000例患者進(jìn)行的薈萃分析顯示，后心包切開術(shù)可有效減少POAF[26]。當(dāng)前，后部心包切開術(shù)不是常規(guī)應(yīng)用，而且在現(xiàn)有的指南中尚未討論其在預(yù)防POAF中的作用。

6 小結(jié)

POAF作為一種心臟直視手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥，對(duì)于其發(fā)生、調(diào)節(jié)機(jī)制的充分認(rèn)識(shí)是制定臨床圍術(shù)期防治POAF的基礎(chǔ)。通過(guò)建立風(fēng)險(xiǎn)分層模型鑒別高風(fēng)險(xiǎn)患者，并對(duì)其進(jìn)行有針對(duì)性的預(yù)防手段來(lái)預(yù)防POAF的發(fā)生仍是當(dāng)前全世界心臟外科重要的研究方向。雖然β受體阻滯劑等一些手段的有效性已經(jīng)得到廣泛認(rèn)同并已列入現(xiàn)行臨床治療指南，但諸如胺碘酮、他汀類藥物、鎂劑等許多治療手段的安全性、有效性仍然需要大規(guī)模多中心隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)驗(yàn)證。未來(lái)需要進(jìn)一步細(xì)化對(duì)于不同發(fā)病機(jī)制、影響因素進(jìn)行多因素研究，這些研究結(jié)果將為最終防治策略的制定提供幫助。