寧傳英，韓傳恩

(商丘市第一人民醫(yī)院 病案科，河南 商丘 476000)

急性心肌梗死是造成冠心病患者死亡的主要原因之一，近年來其發(fā)病率逐漸升高[1]。2015年人均住院費用8 268元，而急性心肌梗死患者人均住院費用24 706元[2]。高額的住院費用給患者和社會帶來了極大的經(jīng)濟負擔。本研究分析住院費用構(gòu)成及影響因素，為降低住院費用和進一步完善分級診療制度提供依據(jù)，以期為患者和社會減輕經(jīng)濟負擔，以實現(xiàn)醫(yī)、患、保三方共贏。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源選取2014—2016年河南省某三甲醫(yī)院主要診斷為急性心肌梗死(ICD-10編碼相似I21)患者住院病案首頁信息。剔除數(shù)據(jù)：(1)住院天數(shù)不滿1 d或無住院費用信息；(2)基本信息、住院信息及住院費用不完整的患者；(3)住院費用出現(xiàn)離群值，即住院費用不在±3s范圍內(nèi)的數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 急性心肌梗死患者住院病例基本情況共納入有效個案2 994例，人均費用22 894.93元。平均住院時間(10.64±5.40)d，手術(shù)患者住院時間[(11.26±5.43)d]長于非手術(shù)患者[(10.04±5.30)d]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。年齡分布22～94歲，平均(64.27±12.20)歲，女性年齡[(68.82±10.55)歲]大于男性[(61.67±12.32)歲]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。手術(shù)患者1 464人，非手術(shù)患者1 530人?；颊哚t(yī)療付款方式以新農(nóng)合為主，占研究個案的67.87%。

2.2 住院費用構(gòu)成情況急性心肌梗死患者住院費用主要由藥品費、檢查費和其他費用構(gòu)成，3項的累計費用構(gòu)成比達85.81%，綜合醫(yī)療費最低。藥品費、檢查費、治療費、綜合醫(yī)療費和其他費用逐年上升。2014—2016年各年度費用比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2014—2016年各年度住院費用構(gòu)成情況[n(%)，萬元]

2.3 住院費用經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換后住院費用成正態(tài)分布，年齡、入院途徑、住院次數(shù)、是否手術(shù)、住院天數(shù)、出院時間、離院方式患者住院費用比較，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

2.4 住院費用影響因素多重分析以住院費用和住院天數(shù)的自然對數(shù)為因變量建立聯(lián)立方程組，Y1=ln住院費用，Y2=ln住院天數(shù)。將表2中篩選出的有意義的指標及醫(yī)療付款方式建立擬合通徑模型。通過多元逐步回歸以Y1為因變量進行分析Y1=7.447+0.036Y2+0.499X7+0.458X3+0.060X4+0.039X5-0.038X2-0.032X6，F(xiàn)=248.208，P<0.001，R2=0.478，剩余通徑因子為0.651，值較大，說明對住院費用產(chǎn)生影響的不僅以上幾個自變量，經(jīng)分析知這些因素同樣影響住院天數(shù)，即這些因素通過影響住院天數(shù)間接影響住院費用；以Y2為因變量進行方差分析，Y2=3.719+0.006X7-0.006X2-0.011X6，F(xiàn)=71.531，P<0.001，說明這2個模型擬合性均較好。見圖1。對住院費用的影響因素進行效應(yīng)分解并進行Pearson相關(guān)性分析，可知影響住院費用的主要因素依次為是否手術(shù)、醫(yī)療付款方式、入院途徑、出院日期、離院方式、ln住院天數(shù)、住院次數(shù)7個因素。是否手術(shù)、出院日期、離院方式因素對住院費用不僅有直接作用還有間接作用。是否手術(shù)、醫(yī)療付款方式、入院途徑、ln住院天數(shù)、出院時間均與Y1呈正相關(guān)，離院方式、住院次數(shù)均與Y1呈負相關(guān)。見表3。

表2 不同因素分類患者次均住院費用比較元)

圖1 急性心肌梗死患者住院費用影響因素通徑圖

表3 急性心肌梗死患者住院費用影響因素的效應(yīng)分解

注：aP<0.05。

3 討論

急性心肌梗死患者研究樣本費用構(gòu)成中耗材費所占比重最大，其他費用(冠脈支架、球囊等)、藥品費、檢查費3項的累計費用構(gòu)成比達到85.81%，大于80%，根據(jù)帕累托定律，住院費用控制的關(guān)鍵在于控制這3項費用。而體現(xiàn)勞動力智慧價值和知識價值的綜合醫(yī)療費僅占6.46%，并呈逐年下降趨勢，應(yīng)適當提高此類費用，重點體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)性勞動價值。藥品和耗材費用所占比重較大，控制藥品耗材費是減輕患者直接經(jīng)濟負擔的關(guān)鍵，應(yīng)加強對藥品、耗材等費用的管理[4-6]。繼續(xù)貫徹實施醫(yī)藥分開綜合改革，在總量控制下對服務(wù)價格進行結(jié)構(gòu)性調(diào)整，優(yōu)化醫(yī)院運行成本，完善醫(yī)療資源的合理配置[7]。

住院費用受多種因素的影響。本研究結(jié)果顯示，是否手術(shù)對住院費用的影響最大，急性心肌梗死患者的手術(shù)多是植入冠脈支架、球囊等高值耗材，給患者帶來了較大的經(jīng)濟負擔。于2016年出院的急性心肌梗死患者人均住院費用最高，經(jīng)分析知，最直接的原因是手術(shù)患者人數(shù)的增加。在診斷明確且已經(jīng)完成相關(guān)檢查和治療后，遵循合理醫(yī)療的原則，規(guī)避手術(shù)風險，準確掌握手術(shù)適應(yīng)證。治療措施和醫(yī)療決策同時考慮患者的價值和愿望，合理評估手術(shù)預(yù)后情況，避免過度手術(shù)和對高值耗材的濫用，以合理降低手術(shù)與醫(yī)療耗材費用。門診入院、首次入院患者住院費用較高，住院費用多是各種檢查費，醫(yī)療機構(gòu)在保證醫(yī)療質(zhì)量的情況下應(yīng)注重臨床路徑的開展。

根據(jù)分析結(jié)果可知，住院天數(shù)越長，住院費用越高，且呈正相關(guān)關(guān)系。這與高月霞等[8]研究結(jié)果一致。住院天數(shù)不僅是時間指標，還在一定程度上反映診療效率和診療水平，可從另一方面反映醫(yī)院的管理水平。無效住院日加重患者負擔，不僅影響醫(yī)院高效運行，也會降低社會效益。應(yīng)加強學科建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)能力，形成住院日短、床位周轉(zhuǎn)快、管理效率高、衛(wèi)生資源利用效率和醫(yī)療效率高的良性循環(huán)。

醫(yī)療付款方式對住院費用的影響程度僅次于是否手術(shù)，自費患者人均住院費用高于新農(nóng)合患者，新農(nóng)合患者人均住院費用高于城鎮(zhèn)醫(yī)?；颊?，醫(yī)保支付在很大程度上減輕了患者的醫(yī)療負擔。對于新農(nóng)合和城鎮(zhèn)醫(yī)?；颊撸饕赡苁遣煌顿M方式制度的不同引起的，從而影響診療和護理行為。本地區(qū)相關(guān)支付政策文件表明，新農(nóng)合住院補償標準、補償比例、補償限額以及門診統(tǒng)籌比例均高于城鎮(zhèn)醫(yī)保方式。新農(nóng)合患者人數(shù)高于城鎮(zhèn)醫(yī)保和自費患者之和，且患者人數(shù)逐年增加，新農(nóng)合措施自實施以來取得一定的成效，但高額的住院費用與低收入間的差距使農(nóng)民仍有較大的負擔?？赏ㄟ^醫(yī)保政策和支付方式經(jīng)濟杠桿作用，落實分級診療政策“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診”，引導患者流向，實現(xiàn)患者合理分流，促進醫(yī)療行業(yè)良性健康發(fā)展。同時，積極探索多途徑補償模式，建立政府為主導的多元化醫(yī)療保障體系，制定適合本地區(qū)的DRGs方案。