付曉春 沈小莉 蔣平

摘要：雷公藤多苷是從中藥雷公藤中提取的有效組分，主要活性成分二萜內酯類化合物具有抗炎及免疫抑制活性，因其臨床療效顯著，被廣泛應用于類風濕性關節(jié)炎、腎病綜合征、過敏性紫癜、哮喘等疾病的治療。但在治療過程中，雷公藤多苷可引起肝臟損傷，其肝毒性作用主要由脂質過氧化反應、肝細胞凋亡、免疫損傷、肝藥酶活性改變及代謝異常等引起。為進一步了解雷公藤多苷的肝毒性作用，本文通過對雷公藤多苷的藥理作用及其肝毒性作用作一綜述，旨在為臨床研究雷公藤多苷提供參考。

關鍵詞：雷公藤多苷;抗炎免疫;肝臟毒性;肝毒性機制

中圖分類號：R969 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.05.012

文章編號：1006-1959（2020）05-0037-03

Abstract：Tripterygium glycosides is an effective component extracted from the traditional Chinese medicine tripterygium wilfordii， and the main active ingredient of diterpene lactone compounds has anti-inflammatory and immunosuppressive activities. Because of its significant clinical efficacy， it is widely used in the treatment of rheumatoid arthritis， nephrotic syndrome， allergic purpura， asthma and other diseases. However， in the course of treatment，tripterygium glycosides can cause liver damage， and its hepatotoxicity is mainly caused by lipid peroxidation， hepatocyte apoptosis， immune damage， liver drug enzyme activity changes and metabolic abnormalities. In order to further understand the hepatotoxicity of triptolide， this article reviews the pharmacological effects of tripterygium glycosides and its hepatotoxicity in order to provide a reference for clinical research of tripterygium glycosides.

Key words：Tripterygium glycosides;Anti-inflammatory immunity;Hepatotoxicity;Hepatotoxicity mechanism

雷公藤多苷（triptergium）是我國的傳統(tǒng)中藥制劑，是中國科學院皮膚病研究所率先從衛(wèi)科植物雷公藤的根部提取精制而成的一種極性較大的脂溶性成分混合物，具有抗炎、免疫、抗菌等活性，是目前臨床上使用較多的非甾體類免疫抑制劑，于1978年國內上市銷售，臨床上廣泛應用于免疫亢進型疾病的治療，如腎小球腎炎、風濕性和類風濕關節(jié)炎（RA）、系統(tǒng)紅斑狼瘡、皮膚病、哮喘等多種疾病[1]。但在臨床應用過程中，其毒性反應事件報道頻繁，首先是對肝、腎、生殖系統(tǒng)及消化系統(tǒng)的損害，其次是對皮膚黏膜和造血系統(tǒng)的損傷。為了進一步深入研究和合理應用雷公藤多苷，現將其藥理作用及作用機制作一綜述。

1雷公藤多苷的藥理作用

1.1雷公藤多苷對免疫的影響 ?雷公藤多苷具有一定的免疫抑制作用，能抑制與免疫反應有關細胞（T細胞和B細胞等淋巴細胞）的增殖功能，降低抗體免疫反應，目前臨床上應用于自身免疫性疾病和移植排斥反應的防治。

1.1.1雷公藤多苷對淋巴細胞的影響 ?何敏等[2]研究表明，雷公藤多苷可抑制淋巴細胞增殖、細胞內白介素17（IL-17）的表達頻數和細胞產生IL-17的水平，并抑制外周血單核細胞（PBMCs）產生IL-17，說明雷公藤內酯醇可抑制Th17細胞的分化。研究顯示[3-5]，雷公藤甲素可通過抑制IL-6誘導STAT3（Th17細胞增長的關鍵信號分子）磷酸化，從而達到抑制Th17細胞分化的作用;同時，其可降低BALB/c小鼠T淋巴細胞的增殖能力及成熟淋巴細胞（CD3+）﹑T輔助性及T誘導性淋巴細胞亞群（CD4+）的表達，說明雷公藤多苷具有細胞免疫抑制作用。

1.1.2雷公藤多苷對抗原遞呈細胞的影響 ?樹突狀細胞（DC）是一種專職的抗原提呈細胞，能有效刺激初始型T細胞的增殖功能，是機體免疫反應的始動者。體外實驗研究發(fā)現[6]，雷公藤內酯醇（≥10 ng/ml）不僅可完全阻礙人單核細胞向樹突狀細胞分化，還能夠誘導不成熟DC、DC祖細胞、各個分化階段的DC以及脂多糖（LPS）誘導成熟的DC凋亡，其誘導DC凋亡的機制是通過p38 MAP激酶磷酸化-Caspase 3的活化途徑實現的。因此，雷公藤多苷可通過抑制樹突狀細胞的分化和促進樹突狀細胞的凋亡，進一步抑制T、B淋巴細胞的發(fā)育、成熟，影響其活化、增殖和分化，從而抑制異常免疫亢進。

1.1.3雷公藤多苷對體液免疫的影響 ?體內試驗發(fā)現[7]，雷公藤多苷治療IgA腎病大鼠，可明顯降低大鼠血清IgA水平，光學顯微鏡下可觀察到腎系膜基質增生緩解，熒光下IgA團塊狀沉積減少，凝集素親和ELISA法觀察到IgA異常糖基化程度減弱，這說明雷公藤多苷對實驗性IgA腎病大鼠有較好的治療作用，對出現的體液免疫失調有調節(jié)作用。曾菊麗等[8]對30例彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）患者加用雷公藤多苷片后炎癥因子水平變化進行觀察，結果顯示患者血清中含量較高的甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺微粒體抗體明顯減少，提示雷公藤多苷對體液免疫有很好的抑制作用。

1.1.4雷公藤多苷對巨噬細胞的影響 ?馮利等[9]將不同劑量的雷公藤多苷（6.25～100 μg/L）分別與從子宮內膜異位癥患者腹腔液中分離純化的巨噬細胞和被LPS激活的小鼠腹腔巨噬細胞進行共同孵育，采用間接MIT法和RT-PCR法監(jiān)測發(fā)現雷公藤多苷對兩種不同激活狀態(tài)的巨噬細胞分泌細胞因子（腫瘤壞死因子α，TNF-α）的能力，均具有明顯的抑制作用，且具有劑量相關性。巨噬細胞不僅具有吞噬異物功能，還具有強大的抗原識別及呈提作用，分泌多種細胞因子來調節(jié)免疫效應，這提示雷公藤多苷可通過抑制巨噬細胞分泌細胞因子的作用來抑制免疫反應。

1.2雷公藤多苷的抗炎作用 ?有研究顯示[10]，雷公藤多苷可下調CIA大鼠外周血和關節(jié)腔內的TNF-α和IL-6的含量，從而上調IL-10的含量。此外，IL-18在RA的發(fā)病過程中起到關鍵的作用，過度表達的IL-18可促進T輔助細胞1（Th1）的分化并刺激Th1分泌產生大量的干擾素-γ（IFN-γ），從而打破機體內Th1/Th2的平衡，刺激RA惡性發(fā)展。雷公藤多苷能有效抑制佛波酯誘導的關節(jié)滑膜成纖維細胞上IL-18和IL-18R的表達，從而間接減少IFN-γ的生成，維持體內Th1/Th2的平衡，減輕RA的炎癥狀態(tài)。環(huán)氧化酶-2（COX-2）、誘導型一氧化氮合酶（iNOS）在RA患者關節(jié)滑膜組織中過度表達，誘導產生大量的前列腺素E2（PGE2）和一氧化氮（NO），引起炎細胞浸潤、滑膜組織異常增生等，導致患者的關節(jié)腫脹、退變。另有研究表明[11]，雷公藤多苷可通過抑制炎癥細胞因子誘導的NF-κB活性，使類風濕關節(jié)炎滑膜成纖維細胞中COX-2和iNOS基因的表達下調，導致關節(jié)滑膜的PGE2和NO的生成減少，最終抑制RA病程發(fā)展，減輕關節(jié)炎癥和改善臨床癥狀。雷公藤制劑對炎癥因子的抑制可能是其在臨床上發(fā)揮抗RA作用的重要機制之一。

2雷公藤多苷致肝毒性及肝毒性作用機制

2.1雷公藤多苷肝毒性研究的概況 ?雷公藤多苷引起的肝損傷臨床表現相似，均先引起急性肝損傷，患者多數有食欲不振、乏力、惡心、嘔吐、尿黃、皮膚和鞏膜黃染等癥狀，并存在肝臟腫大、有壓痛、血清ALT、AST升高、肝汁瘀積明顯等臨床表現[12]。此外，有少數患者表現為起病緩慢，出現重癥膽汁瘀積性肝臟損。近年來，有關雷公藤多苷動物實驗肝損傷方面有較多的報道，王曉東[13]等研究表明，雷公藤多苷在劑量為15 mg/kg時可引起大鼠血清谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）明顯升高、肝臟組織脂肪變性、肝細胞壞死等病變，肝毒性的物質基礎成份可能為雷公藤木栓烷型、齊墩果烷型和烏蘇烷型三萜類化合物中的5種成份。Wang J等[14]研究表明，雷公藤多苷的肝毒性呈劑量依賴性，雷公藤多苷所致大鼠肝損傷機制可能與自然殺傷（NK）細胞活性受到抑制及肝Kupffer細胞活化并誘導TNF-α的合成有關。趙小梅等[15]采用液質聯(lián)用的方法檢測了空白組大鼠與口服雷公藤多苷片高劑量模型組大鼠的代謝指紋譜，并比較了兩組的代謝譜差異，結果發(fā)現雷公藤多苷片致肝損傷可能與三羧酸循環(huán)中能量代謝和尿素循環(huán)中氨基酸代謝，以及糖代謝異常密切有關。

2.2雷公藤多苷肝毒性的作用機制 ?雷公藤引起肝毒性的機制復雜，其毒理學基礎也不完全清楚，目前研究認為，雷公藤致肝毒性主要可歸納為以下4個因素。

2.2.1脂質過氧化反應 ?藥物對肝細胞的直接毒性作用主要為藥物在肝內經代謝轉化為親電子基、自由基及氧基，這些產物與大分子物質共價結合或造成脂質過氧化而導致肝細胞壞死[16]。有研究發(fā)現[17]，雷公藤多苷引起小鼠肝損傷時，血清中的超氧化物歧化酶（SOD）及谷胱甘肽還原酶（GSH-Px）明顯降低，肝勻漿中過氧化脂質（LPO）明顯升高，提示雷公藤多苷可引起脂質過氧化反應從而導致肝毒性。

2.2.2免疫損傷 ?雷公藤原藥或其代謝產物可激發(fā)肝內免疫應答，引起免疫介導性肝毒性[14，18]，有著強大的吞噬作用，并能釋放多種活性介質，如腫瘤壞死因子（TNF）、IL-18和NO等，TNF和NO的Kupffer細胞占機體吞噬細胞的80%～90%過度釋放對機體有毒性作用，這也可能是雷公藤原藥或其代謝產物引起急性肝毒性的機制之一;另外，血清IL-18水平明顯升高，其能夠誘導產生多種與肝細胞損害有關的細胞因子，并能增強FasL的表達，而Fas-FasL系統(tǒng)與某些肝損害也密切相關。

2.2.3肝細胞凋亡 ?研究發(fā)現[19]，雷公藤多苷誘導斑馬魚肝細胞發(fā)生凋亡而表現出肝毒性，免疫組織化學檢測到Bcl-2蛋白表達微弱，Bax蛋白表達增強，提示雷公藤多苷可能是通過改變凋亡蛋白Bcl/Bax比例誘導肝細胞凋亡，從而表現肝毒性。

2.2.4肝臟P450酶系代謝異常 ?藥物代謝主要在肝臟，依賴于肝微粒體中的多種酶系，最重要的是P450酶系，其對藥物的代謝表現為代謝解毒或代謝活化，因此P450酶系的代謝異常將通過影響藥物在體內的消除速率，進而改變藥物的毒性作用[20]。體外研究顯示[21]，P450酶系中CYP3A4和CYP2C19可能參與雷公藤甲素的代謝，CYP3A4是其主要代謝酶。淡墨等[22]研究顯示，雷公藤甲素在大鼠肝微粒體中代謝主要由CYP3A介導，其次由CYP2C和CYP2B介導。另有研究發(fā)現[23]，經口分別給予P450酶基因敲除小鼠和正常小鼠0.5 mg/kg的雷公藤甲素后，前者5 d內全部死亡，而后者全部存活，P450酶基因敲除小鼠發(fā)生了嚴重的肝毒性。雷公藤甲素血漿藥代動力學變化和組織分布動力學表明[24]，雷公藤甲素在P450酶基因敲除小鼠體內的清除速率明顯減慢，在肝臟內分布含量明顯升高，提示雷公藤肝毒性作用與P450酶系代謝能力降低有關。Xue X等[25]研究報道，P450酶系的遺傳多態(tài)性使得少數特異性體質的患者服用雷公藤后可能會發(fā)生肝毒性，此外年齡、性別和人種不同，P450酶系對雷公藤的代謝能力不同，也會引起肝毒性。

3總結

雷公藤多苷的肝毒性作用主要由脂質過氧化反應、肝細胞凋亡、免疫損傷、肝藥酶活性改變及代謝異常引起，其中雷公藤多苷可降低血清中SOD及GSH-Px，升高肝勻漿LPO，從而引起脂質過氧化反應導致肝毒性;通過改變凋亡蛋白Bcl/Bax比例誘導肝細胞凋亡，從而表現肝毒性;通過激發(fā)肝內免疫應答反應而引起免疫介導性肝毒性;通過降低P450酶系代謝能力，從而引起肝毒性作用。因此全面了解雷公藤多苷對肝臟的毒性作用機制，有助于在臨床上盡早建立肝毒性早期檢測指標和致敏篩查診斷方法，及時準確地采取相應的防控措施，避免雷公藤與其他藥物相互作用引發(fā)的不良反應，有效降低雷公藤的肝臟毒性，并合理干預使其減毒增效，更好的服務于臨床，為中藥臨床安全用藥提供科學數據與方法，繼承和發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)。

參考文獻：

[1]王靖霞，劉春芳，李逸群，等.雷公藤多苷片抑制實驗性類風濕關節(jié)炎血管新生的作用研究[J].中國中藥雜志，2019，44（16）：3441-3445.

[2]何敏，張秀娟，彭桉平，等.雷公藤內酯醇對人Th17細胞分化的調節(jié)作用[J].實用醫(yī)學雜志，2015，31（11）：1763-1768.

[3]王偉東，陳如平，肖魯偉，等.雷公藤甲素對類風濕關節(jié)炎滑膜新生血管中血管內皮生長因子、白細胞介素-6抑制機理的探討[J].中醫(yī)正骨，2012，24（2）：3-5.

[4]Chen F，Ma YL，Ding H，et al.Effects of Tripterygium wilfordii glycosides on regulatory T cells and Th17 in an IgA nephropathy rat model[J].Genet Mol Res，2015，14（4）：14900-14907.

[5]池婕，林兵，劉志宏，等.基于最小二乘回歸分析法的雷公藤多苷片免疫抑制作用譜效關系研究[J].中草藥，2015，18（46）：2755-2758.

[6]王元偉，鄭關毅，陳曉春，等.雷公藤氯內酯醇對大鼠海馬背側注射Aβ25-35后膠質細胞及p38 MAPK激活的抑制作用[J].中國藥理學通報，2014，30（1）：108-113.

[7]朱彩鳳，包自陽，朱斌，等.雷公藤內酯醇對IgA腎病大鼠蛋白尿和nephrin、podocin蛋白及mRNA表達的影響[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2015，16（2）：106-109.

[8]曾菊麗，賀五風，劉曉慧，等.醋酸潑尼松與雷公藤多苷聯(lián)用對毒性彌漫性甲狀腺腫患者的臨床療效及炎癥因子水平的影響[J].抗感染藥學，2018，15（4）：694-696.

[9]馮利，趙玉玲，滕婧，等.雷公藤多苷聯(lián)合孕三烯酮對子宮內膜異位癥卵巢功能及血清IL-6，TNF-α，hs-CRP，VEGF及APN的影響[J].現代生物醫(yī)學進展，2017，17（15）：2892-2895.

[10]陳衛(wèi)東，常保超，張燕，等.雷公藤多苷對糖尿病大鼠腎組織缺氧誘導因子-1α及內皮素-1表達的影響[J].南方醫(yī)科大學學報，2015，35（4）：499-505.

[11]姜海平，張艷艷.雷公藤多苷治療類風濕關節(jié)炎的抗炎機制研究[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2017，13（21）：56-58.

[12]馮群，孫蓉.雷公藤多苷片抗炎作用及伴隨肝毒性研究[J].中藥新藥與臨床藥理，2014，25（6）：713.

[13]王曉東，葉桃，金城，等.雷公藤多苷肝毒性血清藥物化學的初步研究[J].中國現代中藥，2017（3）：362-371.

[14]Wang J，Miao M，Zhang Y，et al.Quercetin ameliorates liver injury induced with Tripterygium glycoside by reducingoxidative stress and inflammation[J].Can J Physiol Pharmacol，2015，93（6）：427-433.

[15]趙小梅，浦仕彪，趙慶國，等.基于譜-效相關分析的雷公藤致肝毒性物質基礎的初步研究[J].中國中藥雜志，2016（15）：2915-2921.

[16]周毅駿，欽丹萍，楊強.雷公藤多苷對TNBS /乙醇潰瘍性結腸炎大鼠脂質過氧化損傷的保護作用[J].中藥藥理與臨床，2017，33（5）：77-81.

[17]付曉春，沈小莉，李紅群，等.雷公藤多苷促進斑馬魚肝臟損傷和氧化應激的實驗研究[J].醫(yī)學信息，2019，32（5）：79-85.

[18]湯洪萍.雷公藤多苷的肝腎毒性與免疫毒性相關機制的實驗研究[D].成都中醫(yī)藥大學，2007.

[19]付曉春，沈小莉，俞航萍，等.雷公藤多苷促進斑馬魚肝細胞凋亡的實驗研究[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2019，39（10）：1032-1035.

[20]劉春芳，張晶璇，李逸群，等.6個不同廠家雷公藤多苷片致小鼠急性肝損傷的比較研究及機制探索[J].中國中藥雜志，2019，44（16）：3494-3499.

[21]薛翔，宮麗崑，戚新明，等.肝臟細胞色素P450酶對雷公藤甲素所致毒性的影響[C]//中國毒理學會第五次全國學術大會論文集，2009.

[22]淡墨，聞鎳，劉麗，等.甘草酸二銨通過上調CYP3A4拮抗雷公藤甲素誘導肝細胞毒性[J].中國新藥雜志，2015（12）：34-38，42.

[23]Li XX，Du FY，Liu HX，et al.Investigation of the active componentsin Tripterygium wilfordiileading to its acute hepatotoxicityand nephrotoxicity[J].J Ethnopharmacol，2015（162）：238.

[24]Shen G，Zhuang X，Xiao W，et al.Role of CYP3A in regulatinghepatic clearance andhepatotoxicity of triptolide in rat liver microsomesand sandwich-cultured hepatocytes[J].Food Chem Toxicol，2014，71（8）：90.

[25]Xue X，Gong L，Qi X，et al.Knockout of hepatic P450 reductaseaggravatestriptolide-induced toxicity[J].Toxicol Lett，2011，205（1）：47.

收稿日期：2019-09-09;修回日期：2019-11-29

編輯/杜帆