張清如 王巍 鄭小星

【摘要】 目的：觀察文拉法辛聯(lián)合右佐匹克隆治療廣泛性焦慮障礙伴失眠癥狀的效果。方法：研究對(duì)象選取筆者所在醫(yī)院精神科104例住院確診的廣泛性焦慮障礙伴失眠癥狀的患者，隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組各52例;對(duì)照組單用文拉法辛治療;觀察組以文拉法辛聯(lián)合右佐匹克隆治療;經(jīng)4周治療后，比較兩組臨床療效，以及治療前后兩組漢密爾頓焦慮量表（HAMA，14項(xiàng)版）、睡眠障礙量表（SDRS）評(píng)分及兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：（1）觀察組治療總有效率為90.4%，明顯高于對(duì)照組的69.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;（2）用藥后觀察組HAMA、SDRS評(píng)分結(jié)果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;（3）兩組不良反應(yīng)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：文拉法辛、右佐匹克隆聯(lián)合治療廣泛性焦慮障礙伴失眠癥狀的臨床效果佳，可顯著改善焦慮癥狀及睡眠情況，且二者合用的藥物不良反應(yīng)未增加，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 廣泛性焦慮障礙 失眠癥狀 文拉法辛 右佐匹克隆

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.02.001 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2020）02-000-03

[Abstract] Objective： To observe the therapeutic effect of Venlafaxine combined with Eszopiclone on generalized anxiety disorder with insomnia. Method： A total of 104 patients with generalized anxiety disorder and insomnia diagnosed in psychiatric department of our hospital were randomly divided into the control group and the observation group， 52 cases in each group. The control group was treated with Venlafaxine alone， and the observation group was treated with Venlafaxine combined with Eszopiclone. After 4 weeks of treatment， the clinical efficacy was compared between the two groups. The scores of Hamilton anxiety scale （HAMA， 14 items）， sleep disorder scale （SDRS） and adverse drug reactions in the two groups were compared. Result： （1） The total effective rate of the observation group was 90.4%， which was significantly higher than 69.2% of the control group （P<0.05）. （2） The scores of HAMA and SDRS in the observation group were significantly better than those in the control group （P<0.05）. （3） There was no significant difference in adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Venlafaxine combined with Dexzopiclone is effective in the treatment of generalized anxiety disorder with insomnia， and can significantly improve anxiety symptoms and sleep conditions. The adverse drug reactions of Venlafaxine combined with Eszopiclone have not increased， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Generalized anxiety disorder Insomnia symptoms Venlafaxine Eszopiclone

First-authors address： Fuzhou Neurological Psychiatric Hospital， Fuzhou 350008， China

廣泛性焦慮障礙（generalized anxiety disorder，GAD）是一種以焦慮為主要臨床表現(xiàn)的精神障礙，患者除了有原因不明的緊張不安外，還伴有顯著的自主神經(jīng)功能紊亂、肌肉緊張及運(yùn)動(dòng)性不安等癥狀。失眠癥狀是GAD的核心癥狀之一，有研究表明，有70%～90%焦慮障礙患者存在睡眠困擾[1]。失眠指的是一種睡眠質(zhì)量、時(shí)間達(dá)不到正常需求的主觀體驗(yàn)感，表現(xiàn)為入睡困難或睡眠維持困難[2]。隨著現(xiàn)代化社會(huì)生活節(jié)奏不斷加快，工作、生活壓力漸甚，GAD發(fā)病率增長(zhǎng)，GAD患者存在長(zhǎng)期失眠可引起其他焦慮癥狀加劇，造成焦慮癥狀控制難度增加，嚴(yán)重影響患者健康及生活質(zhì)量，被預(yù)測(cè)為2020年影響傷殘率與死亡率主要疾患之一[3]。GAD的致病機(jī)制包括遺傳機(jī)制、神經(jīng)生物學(xué)、神經(jīng)生化、中樞機(jī)制、心理學(xué)理論等，其中神經(jīng)生化的機(jī)制為學(xué)術(shù)界普遍共識(shí)，包括去甲腎上腺素（NE）、5-羥色胺（5-HT）、γ氨基丁酸（GABA）、乳酸鹽等多種神經(jīng)遞質(zhì)失衡[4]。目前在臨床上治療GAD方法仍以藥物治療為主，包括苯二氮類、抗抑郁藥、氮雜螺酮類藥物、抗精神病藥等;在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)醫(yī)生在處理GAD合并失眠癥狀時(shí)更偏向選用苯二氮類藥物。但由于GAD屬于慢性、高復(fù)發(fā)疾病，長(zhǎng)期應(yīng)用苯二氮類藥物具有成癮性，一旦撤藥會(huì)提升戒斷癥狀發(fā)生率，存在臨床耐受、療效逐漸減低、患者依賴等問題。為探討有效的治療GAD伴失眠癥狀的方法，本研究選擇文拉法辛聯(lián)合右佐匹克隆進(jìn)行治療，并與單用文拉法辛對(duì)比行療效觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2019年1月筆者所在醫(yī)院收治的104例GAD伴失眠患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有研究對(duì)象符合文獻(xiàn)[5]《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第3版）》中廣泛性焦慮障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)筆者所在醫(yī)院精神科主治以上醫(yī)師確診;（2）患者均有失眠癥狀，符合文獻(xiàn)[6]《中國(guó)成人失眠診斷與治療》中的失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）廣泛性焦慮障礙以外的其他疾病、藥物所致或睡眠調(diào)節(jié)障礙性失眠者，以及短暫性或因環(huán)境變化引起的失眠者;（2）合并其他器質(zhì)性或藥物引起的繼發(fā)性焦慮癥或雙相情感障礙;（3）有酒精或其他物質(zhì)依賴或?yàn)E用;（4）有嚴(yán)重的心、腦、腎等軀體疾病;（5）妊娠期或哺乳期女性。隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組各52例。對(duì)照組：男29例，女23例;年齡23～75歲，平均（45.4±7.3）歲;病史1～17年，平均（6.3±1.9）年;住院28～35 d，平均（29.0±3.2）d。觀察組：男28例，女24例;年齡24～76歲，平均（45.1±7.5）歲;病史1～20年，平均（6.2±1.4）年;住院28～34 d，平均（30.0±2.2）d。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者對(duì)本研究知情，經(jīng)筆者所在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組口服鹽酸文拉法辛緩釋膠囊（博樂欣，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070269，75 mg/片），起始劑量75 mg/次，1次/d，1周之后劑量改為150 mg/次，晨服，連續(xù)用藥4周;觀察組在鹽酸文拉法辛緩釋膠囊基礎(chǔ)上，睡前加服右佐匹克隆片（伊坦寧，國(guó)藥準(zhǔn)字YBH02302010，3 mg/片），起始劑量2 mg/次，1次/d，1周之后劑量改為3 mg/次，睡前服，連續(xù)用藥4周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 兩組臨床療效 本次研究的臨床療效參照文獻(xiàn)[7]漢密頓焦慮量表（HAMA）和文獻(xiàn)[8]睡眠障礙量表（SDRS）進(jìn)行評(píng)估。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，（1）顯效：用藥后焦慮和失眠癥狀基本消失，睡眠狀態(tài)恢復(fù)正常，HAMA量表和SDRS量表均恢復(fù)至正常，夜間連續(xù)睡眠時(shí)間≥8 h，且白天精力充沛;（2）有效：用藥后焦慮和失眠癥狀明顯減輕，心理和睡眠狀態(tài)基本恢復(fù)正常，HAMA和SDRS量表改善幅度≥50%，夜晚連續(xù)睡眠時(shí)間3～8 h，且白天精力較為充沛;（3）無(wú)效：用藥后焦慮和失眠癥狀沒有減輕，心理和睡眠狀態(tài)存在明顯異常，HAMA和SDRS等相關(guān)評(píng)分的改善幅度<50%，夜晚連續(xù)睡眠時(shí)間沒有變化，且白天精力不佳，或病情加重發(fā)展。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 兩組治療前后HAMA和SDRS HAMA總分56分，分?jǐn)?shù)越低則說明患者的焦慮程度越輕;SDRS滿分40分，分?jǐn)?shù)越低說明睡眠障礙越輕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組治療總有效率為90.4%，高于對(duì)照組的69.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.220，P=0.007），見表1。

2.2 兩組用藥前后HAMA、SDRS比較

用藥前兩組HAMA、SDRS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;用藥后兩組HAMA、SDRS評(píng)分均明顯低于用藥前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;用藥后觀察組HAMA、SDRS評(píng)分改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組藥物不良反應(yīng)總發(fā)生率為9.62%，與對(duì)照組的5.77%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.957，P>0.05），見表3。

3 討論

GAD是常見的一種焦慮障礙，高達(dá)6%的患者終身患病[9]，嚴(yán)重影響患者的社會(huì)功能，增加社會(huì)家庭負(fù)擔(dān)。失眠癥狀可發(fā)生于GAD病程的任何時(shí)期，是GAD突出的臨床癥狀，主要表現(xiàn)為睡眠慢、易驚醒、睡眠少等，睡眠與焦慮狀況存在較大的關(guān)聯(lián)，常常形成惡性循環(huán)，甚至導(dǎo)致一些惡性事件的發(fā)生[10]。所以改善失眠癥狀是治療GAD過程中重要的一步。如何選取有效的鎮(zhèn)靜安眠藥對(duì)焦慮癥狀的改善和患者的生活質(zhì)量的提升具有重要臨床意義。

本文選用文拉法辛聯(lián)合右佐匹克隆治療GAD患者伴失眠癥狀，對(duì)比觀察發(fā)現(xiàn)二者合用治療的總有效率明顯高于單用文拉法辛組;用藥前后觀察組HAMA、SDRS評(píng)分改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。研究結(jié)果提示了文拉法辛、右佐匹克隆聯(lián)合治療GAD伴失眠癥狀的臨床效果佳，可明顯改善焦慮癥狀及睡眠情況，且二者合用的藥物不良反應(yīng)未增加。大家已知GAD的致病機(jī)制與去甲腎上腺素（NE）、5-羥色胺（5-HT）、γ氨基丁酸（GABA）、乳酸鹽等多種神經(jīng)遞質(zhì)失衡相關(guān)。文拉法辛是一種5-HT、NE和多巴胺的再攝取抑制劑，其藥物機(jī)制主要是通過抑制5-HT、NE等神經(jīng)遞質(zhì)再攝取來實(shí)現(xiàn)抗焦慮[11]。GABA亦是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中重要的神經(jīng)遞質(zhì)之一，也是調(diào)節(jié)精神活動(dòng)的主要神經(jīng)遞質(zhì)。已有研究表明，GABA能系統(tǒng)功能異常與失眠及焦慮等情感障礙關(guān)系密切[12]。GAD嚴(yán)重影響患者精神和生活[13]。本文中選用的右佐匹克隆屬非苯二氮類鎮(zhèn)靜藥物，其藥物機(jī)制主要作用于GABA受體復(fù)合物，不僅可以起著鎮(zhèn)靜催眠作用，同時(shí)可有效加強(qiáng)神經(jīng)抑制作用發(fā)揮抗焦慮的效果。從作用機(jī)制分析，文拉法辛聯(lián)合右佐匹克隆治療GAD伴失眠癥狀不僅可以促進(jìn)患者的睡眠，而且二者可以分別通過抑制5-HT、NE再攝取及GABA的不同路徑來協(xié)同抗焦慮，做到取長(zhǎng)補(bǔ)短，更全面地提高抗焦慮效果。另外，右佐匹克隆半衰期時(shí)間僅在6 h左右，起效迅速，可明顯縮短入睡時(shí)間，作用過程中不僅沒有精神運(yùn)動(dòng)性的損害，而且用藥者也無(wú)肌肉松弛及藥物耐受的發(fā)生，安全性與藥物依賴性小，明顯優(yōu)于其他類型鎮(zhèn)靜安眠藥。

綜上所述，對(duì)廣泛性焦慮障礙伴失眠癥狀的患者采取文拉法辛聯(lián)合右佐匹克隆治療，能有效改善患者焦慮，提高睡眠質(zhì)量，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-09-02） （本文編輯：何玉勤）