于鯤遙

人的一生當(dāng)中，有很多第一次前所未有的體驗(yàn)帶給我們驚喜或陣痛，而與各種病毒的初次相逢，卻往往以不歡而散告終。

極具侵略性的病毒

病毒是一種微小而單純的生物，微小到光學(xué)顯微鏡都無法一窺真容，單純到甚至沒有一個(gè)完整的細(xì)胞結(jié)構(gòu)。簡(jiǎn)陋的結(jié)構(gòu)導(dǎo)致它無法自行移動(dòng)，甚至無法獨(dú)立繁殖或進(jìn)行任何生物活動(dòng)。然而，這看似渺小而脆弱的存在，卻出乎意料的堅(jiān)強(qiáng)、狡猾，具有侵略性。時(shí)至今日，人們尚無法說清病毒起源于何時(shí)，但肯定遠(yuǎn)早于人類的出現(xiàn)。

艾滋病病毒（HIV）感染的病例在1981年首次報(bào)道，到如今艾滋病感染者早已非“星火”;人乳頭瘤病毒（HPV）的攜帶率可達(dá)70%，并且與宮頸癌、口腔癌、直腸癌等多種腫瘤的發(fā)病相關(guān);20世紀(jì)初期的西班牙大流感，帶走了超過5000萬人的生命……

人類與病毒的相處，不斷地磕絆碰撞，始終未能發(fā)現(xiàn)一條共榮共存的道路。尤其是經(jīng)呼吸道傳播的對(duì)人致病性病毒，近十余年數(shù)次掀起驚濤駭浪，嚴(yán)重干擾人們的生活。2003年流行的SARS（非典型肺炎），2009年肆虐的甲型H1N1流感，2012年的MERS（中東呼吸綜合征）以及如今尚未平息的COVID 19（2019年出現(xiàn)的新型冠狀病毒肺炎，簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”）。這些呼吸道病毒所致的傳染性疾病，總是攻勢(shì)迅猛，打得人類社會(huì)措手不及。這到底是為什么？

人體免疫的“攻防戰(zhàn)”

其實(shí)，病毒是呼吸道感染最常見的病原體之一，超過20種病毒可以導(dǎo)致呼吸道感染，引起的癥狀或輕或重，其中就包括我們最常見的——普通感冒。

普通感冒的疾病過程是一場(chǎng)經(jīng)典的病毒與人體免疫的“攻防戰(zhàn)”。

病毒經(jīng)由飛沫等途徑進(jìn)入呼吸道黏膜，趁人不備進(jìn)入人體細(xì)胞內(nèi)，狡猾地將載有病毒遺傳信息的DNA/RNA混入人體正常的遺傳基因轉(zhuǎn)錄過程，偷梁換柱完成病毒擴(kuò)增，并在短時(shí)間內(nèi)指數(shù)級(jí)復(fù)制，使受侵的人體細(xì)胞不堪重負(fù)進(jìn)而死亡，釋放出來的大量病毒還會(huì)繼續(xù)侵襲其他人體細(xì)胞，如此循環(huán)往復(fù)。

然而，人體也有自己的防御機(jī)制。人體內(nèi)有大量細(xì)胞含有一種稱為模式識(shí)別受體（PRR）的結(jié)構(gòu)，這種結(jié)構(gòu)可以說是人體防線的“哨兵”，能夠發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)外潛在的“入侵者”。這些“哨兵”一方面可以呼叫援軍，誘導(dǎo)免疫細(xì)胞、炎癥介質(zhì)向感染部位聚集，造成炎癥反應(yīng)，引起一場(chǎng)“局部戰(zhàn)爭(zhēng)”。這種炎癥反應(yīng)，恰恰是產(chǎn)生感冒癥狀的原因。另一方面，PRR可以輔助人體細(xì)胞將關(guān)于敵人的“情報(bào)”送到免疫系統(tǒng)，并產(chǎn)生具有針對(duì)性的特異性抗體，力爭(zhēng)將“局部戰(zhàn)爭(zhēng)”變?yōu)椤熬_打擊”。這種免疫過程還會(huì)產(chǎn)生一種名為“記憶T細(xì)胞”的免疫細(xì)胞，它能夠“記住”這一類病原的特征，當(dāng)這類病原再次入侵時(shí)，可以快速反應(yīng)進(jìn)行精確打擊。

由此便形成了“敵人暗自籌備”（潛伏期）→“爆發(fā)局部戰(zhàn)爭(zhēng)”（出現(xiàn)癥狀）→“精確打擊清除敵人”（恢復(fù)階段）這樣的疾病過程。一般情況下，一次普通感冒的自然病程在5天～7天。正因?yàn)槿梭w自身的免疫系統(tǒng)可以有效地清除這些致病病毒，無需依賴額外的藥物幫助，因此稱為“自限性疾病”，即疾病在發(fā)生發(fā)展到一定程度后能自動(dòng)停止，并逐漸恢復(fù)痊愈，不需特殊治療，只需對(duì)癥治療或不治療，靠自身免疫就可痊愈。

新發(fā)呼吸道傳染病的威脅

那么，那些新發(fā)呼吸道傳染病，和普通感冒又有何不同，為何能對(duì)人類社會(huì)產(chǎn)生如此巨大的影響？

首先，不同的病毒由于其結(jié)構(gòu)不同，侵入細(xì)胞的途徑并不相同。也許在實(shí)際上，有很多的新型病毒出現(xiàn)，但因致病力很弱，引起的癥狀和普通感冒完全相同，所以并不會(huì)引起人們的注意。只有那些傳播能力強(qiáng)、毒力更強(qiáng)的病毒，才會(huì)表現(xiàn)出與感冒不同的疾病過程。

就如目前大家無不關(guān)注的新冠病毒，有研究表明它可以和ACE2結(jié)合。ACE2是一種在肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞中表達(dá)的結(jié)構(gòu)，因此當(dāng)新型冠狀病毒進(jìn)入肺臟，便如入無人之境，大量地復(fù)制，引起肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞死亡，造成肺部損害。

其次，對(duì)于一種前所未見的病毒，免疫系統(tǒng)自然沒有以往的“情報(bào)”可言。在不能產(chǎn)生足夠多特異性抗體的時(shí)期，面對(duì)大量的病毒，機(jī)體會(huì)通過誘導(dǎo)更為劇烈的炎癥反應(yīng)來進(jìn)行對(duì)抗。而這種炎癥反應(yīng)是“傷敵一千，自損八百”的戰(zhàn)術(shù)，會(huì)引起病人高熱、肺部免疫損傷，甚至由此使呼吸功能徹底衰竭，導(dǎo)致病人死亡——可以簡(jiǎn)單理解為“敵人沒有打光，反而把自己的疆土打成了焦土”。

臨床診療的不確定性

對(duì)于新發(fā)傳染病的診療，往往是從宏觀與個(gè)體兩方面入手。

“情報(bào)”不明

宏觀上，最迫切需要的是情報(bào)——病原體為何物？傳播途徑是什么？潛伏期最長多久？只有找到了病原體，治療才有針對(duì)性;只有明確了傳播途徑與潛伏期，才能劃定密切接觸者的范圍，從而進(jìn)行管控。

然而，找到這幾個(gè)問題的答案，絕非易事。人每天呼吸的空氣并非無菌，肺臟內(nèi)平時(shí)也有微生物定植存在，當(dāng)科學(xué)家從呼吸道標(biāo)本中分離出多個(gè)或熟悉或陌生的微生物時(shí)，如何鑒定陌生者的身份？又如何斷定這些微生物誰是致病元兇，又或者都是共犯？

這當(dāng)中有科學(xué)技術(shù)的門檻，也有對(duì)臨床醫(yī)生邏輯判斷能力的考驗(yàn)。至于傳播途徑和潛伏期的確定，更是需要大量檢驗(yàn)及流行病學(xué)調(diào)查才可以做出判斷。但是，病毒不會(huì)在原地等待，當(dāng)醫(yī)生、疾控人員看著化驗(yàn)單上陌生的字樣一籌莫展時(shí)，它卻在悄悄地復(fù)制，不斷地傳播。等到醫(yī)生終于認(rèn)清了這個(gè)新面孔的本質(zhì)時(shí)，將要面對(duì)的則是一個(gè)龐大的病人群體。所以，如何更快更準(zhǔn)確地明確這些信息，是疾病早期防治的核心。

方案不確定

另一方面，在個(gè)體上，當(dāng)病人的癥狀檢查提示存在感染時(shí)，治療便會(huì)從清除病原體和給予病人支持兩個(gè)層面上展開。十分遺憾的是，除了流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等少數(shù)病毒外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于大多數(shù)呼吸道病毒均缺少有效的針對(duì)性藥物。因此，對(duì)于病毒引起的新發(fā)呼吸道傳染病，如何給予病人更為恰當(dāng)?shù)闹С?，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的主戰(zhàn)場(chǎng)。

哪些措施的強(qiáng)度還不夠？是吸氧、營養(yǎng)還是防血栓？何時(shí)使用呼吸機(jī)、ECMO（俗稱人工肺）等高級(jí)支持手段？又如何避免并發(fā)癥的出現(xiàn)？如何調(diào)整病人的免疫狀態(tài)，才能既清除了病毒又保護(hù)了肺臟？

一份診療指南，數(shù)萬名情況各不相同的病人，其間的取舍、不確定性，唯有靠醫(yī)生的深思熟慮和醫(yī)患的彼此信任，才能度過難關(guān)。

從2019年末到今天，新冠肺炎對(duì)中國社會(huì)和人民生活帶來嚴(yán)重影響。我們相信人類的技術(shù)與智慧，一定可以戰(zhàn)勝這次疫情！但我們也要理智地承認(rèn)，這絕不會(huì)是我們與病毒的最后一次交鋒，新型病毒總有一天會(huì)卷土重來。人類或許不會(huì)短時(shí)間進(jìn)化出一套更為高級(jí)的免疫系統(tǒng)，但人類社會(huì)一定會(huì)擁有更為完備的公共衛(wèi)生機(jī)制和更加成熟的醫(yī)療技術(shù)。這樣的未來，值得我們期待，并為之努力。

（編輯 李君）

鏈接——對(duì)癥治療與支持治療

對(duì)癥治療：顧名思義，是針對(duì)病癥進(jìn)行的治療，即大家所理解的“治標(biāo)”，其著眼點(diǎn)在于解除病人表現(xiàn)出的癥狀。如果病人發(fā)熱，就使用退熱藥物;如果病人疼痛，就用止痛藥物。這一類治療的目的是緩解病人的不適。

支持治療：支持治療是針對(duì)病人在疾病過程中，無法滿足的生理、心理需求的部分所進(jìn)行的補(bǔ)充，其著眼點(diǎn)在于對(duì)已造成的損害進(jìn)行評(píng)估與支持。例如：腫瘤病人，嚴(yán)重營養(yǎng)不良，給予特殊睡食便羈于營養(yǎng)支持。監(jiān)護(hù)室病人，極度焦慮，心理疏導(dǎo)也是支持治療的一部分。

對(duì)癥治療與支持治療的目的不同，但也存在交集。如：肺炎的病人，由于缺氧，出現(xiàn)喘憋癥狀，此時(shí)給予吸氧，既屬于呼吸支持治療，也屬于緩解喘憋癥狀的對(duì)癥治療。