徐玲玲，吳 康，杜鐘名，陸夢(mèng)馨，鄒憶懷

肯尼迪病(Kennedy′s disease，KD)又稱(chēng)脊髓延髓肌肉萎縮癥(spinal and bulbar muscular atrophy，SBMA)，病因?yàn)閄染色體上雄激素受體(androgen receptor，AR)基因外顯子1中CAG重復(fù)擴(kuò)增，屬于目前已知的9種poly-Q疾病中的一種[1]。該病為X染色體隱性遺傳，是一種罕見(jiàn)的神經(jīng)科疾病，其特點(diǎn)是四肢近端肌肉無(wú)力和萎縮，肌束纖顫以及延髓受累[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)平均起病年齡為44歲，人群發(fā)病率為0.09/10萬(wàn)，患病率為1.6/10萬(wàn)[3]。本案病人肯尼迪病診斷明確，但西醫(yī)尚無(wú)有效治療方案，中醫(yī)治療該病的既往文獻(xiàn)報(bào)道也寥寥無(wú)幾，鄒憶懷教授通過(guò)中醫(yī)治療緩解肯尼迪病的臨床癥狀，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資 料

病人，男，56歲，2016年12月21日以“雙下肢力弱2年余，伴活動(dòng)后喘促1月余”為主訴來(lái)我院門(mén)診。病人數(shù)年前自感四肢肌肉力量逐漸減弱，上樓時(shí)加重，影響日常工作；2014年5月于北京大學(xué)第三醫(yī)院就診，查肌酶明顯升高，上臂磁共振平掃：右肩及上臂、掃及胸背肌肌肉萎縮；肌電圖：雙上、下肢深感覺(jué)徑路周?chē)蝹鲗?dǎo)阻滯，雙上肢周?chē)?、雙下肢各段誘發(fā)電位(MEP)傳導(dǎo)阻滯，范德瑞爾遺傳學(xué)分析報(bào)告：被檢樣本CAG重復(fù)數(shù)為42，確診為肯尼迪病。后多處尋醫(yī)問(wèn)診，或以補(bǔ)腎壯陽(yáng)或以甲鈷胺注射等中西醫(yī)結(jié)合對(duì)癥治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，遂來(lái)我院求治。既往無(wú)特殊病史，家族中有1個(gè)哥哥確診為脊髓延髓肌肉萎縮癥。

刻下癥：雙頰部凹陷明顯，吐字稍有含糊，雙上、下肢力量較弱，無(wú)嗆水，眠差，入睡困難，每晚可睡3～4 h，噩夢(mèng)紛紜，常有心煩。白天可上2層樓梯，平地走200 m左右，納差，大便2日1行，舌肌纖顫、舌頭難以堅(jiān)持抬起，舌質(zhì)暗、有瘀斑，舌體胖大、邊有齒痕、苔薄白，右脈弦滑，左脈弦細(xì)。專(zhuān)科查體：意識(shí)清，精神稍差，意識(shí)內(nèi)容無(wú)異常，顱神經(jīng)查體未見(jiàn)異常，四肢肌力4+級(jí)，左手魚(yú)際肌萎縮明顯，雙手指間肌萎縮，雙上肢可見(jiàn)肌束顫動(dòng)，四肢肌張力正常，腱反射存在，病理征陰性。考慮該病病機(jī)是脾腎不足，兼瘀血阻絡(luò)，中醫(yī)診斷：痿病，脾腎不足血瘀證；西醫(yī)診斷：肯尼迪病。以健脾益腎活血為治則，處方：黨參15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，懷山藥30 g，熟地黃10 g，肉蓯蓉15 g，桃仁10 g，當(dāng)歸15 g，佛手10 g，天麻10 g，枳殼10 g，木瓜15 g，菊花10 g，丹皮10 g，獨(dú)活15 g，桑寄生15 g，肉桂6 g。14劑，水煎服。囑病人定期復(fù)查肌酶，日?；顒?dòng)注意安全。

2017年2月8日二診：病人現(xiàn)上2層樓梯可，持續(xù)走300～400 m左右覺(jué)累，睡眠較前好轉(zhuǎn)，平均維持在5 h左右，夜間易醒，3次以上。納可，體重?zé)o明顯減輕，大便1日1行，舌肌仍有纖顫，舌體淡暗，瘀斑較前明顯緩解，舌體胖大，未見(jiàn)加重，邊有齒痕，苔薄白，右脈弦滑，左脈弦細(xì)。于前方去菊花、丹皮，加鹿銜草15 g、龜板15 g，壯骨益腎，潛陽(yáng)安神，14劑水煎服，囑病人平日在能接受的范圍下稍加行走鍛煉，晚上平躺在床上自然放松，切忌帶著“要馬上睡著”“怎么還睡不著”的任務(wù)心態(tài)。

2018年8月15日三診：病人前段時(shí)間因家庭瑣事繁忙，停服中藥1月余，漸覺(jué)活動(dòng)耐力減退，肌無(wú)力感明顯加重，難以維持出租車(chē)司機(jī)的工作，遂急來(lái)我科求治，自訴在停藥期間，四肢無(wú)力感明顯，舌肌顫抖、肉跳感明顯，渾身疲乏，刻下見(jiàn)活動(dòng)后汗多，右手肌肉萎縮較左側(cè)重。睡眠尚可，每晚6～7 h，中間易醒，醒3次以上，大便2日1行，質(zhì)偏干，舌體胖，有瘀斑，舌肌纖顫，脈弦細(xì)。2018年3月查肌酶：肌酸激酶(CK)1 138 U/L，血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)40 U/L。以補(bǔ)中益氣為治則，處方：炙黃芪15 g，黨參10 g，茯苓15 g，山藥30 g，砂仁6 g，柴胡10 g，陳皮10 g，木瓜15 g，天麻10 g，枸杞子10 g，紅景天10 g，肉蓯蓉15 g，熟地黃10 g，黃柏10 g，白芍15 g，炙甘草6 g。14劑，水煎服，日2次。囑調(diào)整枕頭至合適高度入睡，白天可稍加鍛煉。

2018年9月5日四診：病人自訴無(wú)力感明顯好轉(zhuǎn)，可行走400 m左右，睡眠尚可，夜間醒1～2次，食欲可，有汗出，舌肌纖顫，舌體不瘦，邊有齒痕，較前稍減輕。舌質(zhì)淡暗，瘀斑較少，苔薄白，脈沉弱細(xì)，繼以健脾補(bǔ)腎，于前方加當(dāng)歸30 g、菊花10 g、炒白術(shù)15 g，14劑。現(xiàn)病人肌力仍較正常人稍弱，但與初診相比有明顯好轉(zhuǎn)。

2 討 論

肯尼迪病是由X染色體上AR基因外顯子1中CAG重復(fù)擴(kuò)增引起的延髓和脊髓的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元退行性疾病[4]。突變的AR在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元中積累，其毒性作用導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元退化、死亡[5]。臨床表現(xiàn)可歸納為神經(jīng)肌肉系統(tǒng)受累表現(xiàn)和非神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)兩大類(lèi)[5-8]：前者主要以下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害為主，可見(jiàn)緩慢進(jìn)展的肢體及延髓部肌肉萎縮、無(wú)力、肌束震顫、延髓麻痹等，大部分病人肌酶升高至1 024 U/L左右[9]，肌電圖示感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位的缺失或波幅降低，且感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位損害早于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)動(dòng)作電位[10]，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)動(dòng)作電位損害以下運(yùn)動(dòng)元為主，偶有病例可不伴感覺(jué)神經(jīng)受累[11]；后者包括雄激素不敏感現(xiàn)象，還有糖耐量異常、高脂血癥等內(nèi)分泌異常和心律失常、尿潴留、睡眠異常等。

脊髓延髓肌肉萎縮癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是CAG擴(kuò)增數(shù)≥38個(gè)[12]。該病常誤診為肌萎縮側(cè)索硬化等其他運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，或是肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、多發(fā)性肌炎等肌病[13]。目前該病主要是對(duì)癥治療，根據(jù)其發(fā)病機(jī)制，雄激素剝奪是主要的治療選擇，療效已在動(dòng)物模型中證實(shí)[1]，其中研究較多的是leuprorelin，通過(guò)抑制睪酮釋放以減少毒性AR聚集[14]。亦有其他治療如左卡尼汀為肌肉細(xì)胞提供能量緩解肌肉無(wú)力，或是維生素B12營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等。有研究者建議通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練，防止失用性肌萎縮。既往中醫(yī)藥治療該病的報(bào)道極少，均從補(bǔ)虛的角度治療脊髓延髓肌肉萎縮癥，并取得了一定療效[15-18]。然本病以虛為本，又多夾雜實(shí)證和變證，僅健脾溫陽(yáng)補(bǔ)腎，恐難覆蓋所有病人情況。還需辨證論治，根據(jù)病人不同情況予以不同治療，方可提高療效。

該病人主要癥狀是下肢力弱、肌肉萎縮，屬中醫(yī)學(xué)“痿病”的范疇。該病雖后天發(fā)病但本為先天不足，腎主生殖，本病常有男性乳房發(fā)育、生殖能力下降等腎精不足表現(xiàn)，是為腎虛；脾主肌肉四肢，肌肉萎縮無(wú)力是脾胃不能運(yùn)化水谷化生氣血所致，故認(rèn)為該病本質(zhì)是脾腎不足，但常兼有瘀血、痰濁、風(fēng)象。久病多瘀多痰，脾虛不能運(yùn)化水液，痰濁內(nèi)停，阻礙氣機(jī)，氣滯血瘀，瘀血內(nèi)停，死血不去新血難生，死血頑痰留滯，病情易反復(fù)纏綿難愈。脾腎虧虛，精血不足，陰不制陽(yáng)，陽(yáng)動(dòng)虛風(fēng)內(nèi)生，病人肉跳感、舌肌纖顫、震顫均為風(fēng)象，鄒教授常佐以平肝息風(fēng)化痰的天麻、鉤藤、菊花，同時(shí)合用養(yǎng)血柔肝息風(fēng)的當(dāng)歸、赤白芍。首診時(shí)病人瘀象明顯，治以健脾補(bǔ)腎活血，以四君子湯、地黃丸加減；二診時(shí)病人諸癥較前好轉(zhuǎn)，瘀象改善，效不更方，原方加鹿銜草、龜板加強(qiáng)補(bǔ)腎強(qiáng)壯之功；三診時(shí)病人乏力明顯伴汗出，以補(bǔ)中益氣湯加減，此處用黃芪，一則補(bǔ)益中土溫養(yǎng)脾胃，本草求真認(rèn)為其是“補(bǔ)氣諸藥之最”，二則補(bǔ)肺實(shí)衛(wèi)，固表止汗。黨參、茯苓、山藥、白術(shù)等加強(qiáng)補(bǔ)氣健脾，熟地、枸杞、肉蓯蓉補(bǔ)益腎精，砂仁、陳皮健脾理氣使補(bǔ)而不滯，天麻、白芍、木瓜平肝柔肝息風(fēng)，同時(shí)佐以黃柏清熱，強(qiáng)調(diào)在補(bǔ)虛中不忘瀉實(shí)；故四診時(shí)，乏力、出汗較前明顯緩解，同時(shí)睡眠質(zhì)量大有改善，增加了病人生活的信心。該病人在鄒教授門(mén)診服藥至今已4年余，肌無(wú)力癥狀明顯改善，行走距離逐漸提升，現(xiàn)可正常的生活工作，舌體瘀斑明顯變淺。2014年發(fā)病時(shí)CK 995 U/L；2018年病人停藥病情加重，CK 1 138 U/L；2019年2月病人復(fù)查CK 512 U/L，肌酶較前未升高反有所下降，表明中藥治療極大地延緩了該病人疾病的進(jìn)展，療效較佳。

鄒憶懷教授認(rèn)為本病根本在于脾腎不足，在疾病的不同階段又伴有瘀血、痰濁、火熱等，治療應(yīng)攻補(bǔ)兼施，但補(bǔ)益脾腎的治則應(yīng)貫穿治療始終。該病纏綿難愈，建議長(zhǎng)期服中藥調(diào)理，尤其是在病情波動(dòng)期間，中藥能夠有效改善不適，提高生活質(zhì)量。