劉 菲，趙洋洋，武 鑫，高吊清，賈旭林

小兒肺炎是兒童時期常見的疾病，一年四季均可發(fā)病，心力衰竭是目前小兒肺炎比較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，早期診斷肺炎合并心力衰竭，及時給予積極的治療，對于改善預(yù)后、降低死亡率至關(guān)重要。血清脂聯(lián)素(APN)為脂肪細(xì)胞分泌的一種血漿蛋白，可通過調(diào)節(jié)機(jī)體抗炎作用來實(shí)現(xiàn)心肌重構(gòu)的抑制作用。氨基末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)屬于心臟血管神經(jīng)激素，具有擴(kuò)血管、利尿等改善心功能的作用。有報道指出在成人慢性心力衰竭的血漿中APN及NT-proBNP水平隨著心功能分級的增加而明顯增高，且與APN及NT-proBNP呈正相關(guān)。本研究檢測小兒肺炎合并急性心力衰竭患兒血清中的APN和NT-proBNP水平，并與左室射血分?jǐn)?shù)(LEVF)、改良Ross評分進(jìn)行相關(guān)分析，為早期發(fā)現(xiàn)肺炎合并急性心力衰竭及其病情評估提供可靠的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取山西省兒童醫(yī)院2018年6月—2019年 6月收治的85例小兒肺炎患兒及同期40名體檢健康的兒童(對照組)。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會于2006年制定的《小兒心力衰竭的診斷與治療》[1-2]中心力衰竭改良Ross評分標(biāo)準(zhǔn)將85例小兒肺炎患兒分為無心衰組(評分0～2分)、輕度心衰組(評分3～6分)、中重度心衰組(評分 7～12分)。均無嚴(yán)重肝腎功能障礙、心臟疾病、免疫系統(tǒng)疾病等。無心衰組45例，其中男23例，女22例，年齡4～30(14.1±3.2)個月；輕度心衰組25例，其中男13例，女12例，年齡6～36(16.2±3.6)個月；中重度心衰組15例，其中男9例，女6例，年齡3～28(12.4±2.6) 個月；對照組40名，其中男22名，女18名，年齡4～36(15.8±2.8)個月。4組年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①85例患兒均符合《兒科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于小兒肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡1～36個月；③家屬均知曉此次研究內(nèi)容， 并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性心臟病、心肌炎、風(fēng)濕性心臟病等原發(fā)性心臟病的患兒；②合并重度貧血、肝腎功能嚴(yán)重不全的患兒。

1.3 方法 所有研究對象于診斷當(dāng)天清晨抽取4 mL靜脈血送生化室測APN、NT-proBNP、肌鈣蛋白 I(cTnI)。采用雙抗體兩步夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA) 測定血漿中 APN、NT-proBNP水平。APN試劑盒由美國 TPI公司提供，NT-proBNP試劑盒由美國亞培公司提供，cTnI采用快速免疫分析儀進(jìn)行測定。具體操作步驟嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 4組血清APN、NT-proBNP、cTnI水平比較 中重度心衰組APN、NT-proBNP、cTnI水平高于于其他3組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；輕度心衰組APN、NT-proBNP、cTnI水平均高于無心衰組與對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；無心衰組APN、NT-proBNP、cTnI水平均高于對照組(P<0.05)。詳見表1。

組別樣本量APN(μg/mL)NT-proBNP(pg/mL)cTnI(μg/L)無心衰組457.11±2.02①②105.28±25.34①②0.03±0.01①②輕度心衰組2514.32±3.48①458.24±56.46①0.18±0.02①中重度心衰組1517.58±4.11704.24±68.320.35±0.03對照組406.01±1.82①②③87.28±15.67①②③0.02±0.01①②③

與中重度心衰組比較，①P<0.05；與輕度心衰組比較，②P<0.05；與無心衰組比較，③P<0.05。

2.2 4組LVEF比較 中重度心衰組LVEF均低于其他3組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；輕度心衰組LEVF低于無心衰組與對照組；無心衰組LVEF低于對照組；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。詳見表2。

表2 4組LVEF比較(±s) 單位：%

與中重度心衰組比較，①P<0.05；與輕度心衰組比較，②P<0.05；與無心衰組比較，③P<0.05。

2.3 APN、NT-proBNP與改良Ross評分及LEVF的相關(guān)性 多重線性回歸分析表明，APN、NT-proBNP水平與改良Ross評分呈正相關(guān)(r值分別為0.863、0.741，P<0.05)，而與LEVF呈負(fù)相關(guān)(r值分別為-0.681、-0.499，P<0.05 )。

3 討 論

急性心力衰竭是小兒常見死亡原因，是小兒肺炎常見的嚴(yán)重合并癥，兒科醫(yī)師如何早期發(fā)現(xiàn)心力衰竭，同時準(zhǔn)確評估心力衰竭的嚴(yán)重程度，并給予及時正確的治療，是目前臨床工作中的當(dāng)務(wù)之急。

目前臨床普遍使用紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級評估心力衰竭的嚴(yán)重程度，也可用于指導(dǎo)兒童心力衰竭的診斷[3]。但是由于嬰幼兒理解表達(dá)能力差，因此，評估結(jié)果受主觀因素影響大。Peng等[4]研究發(fā)現(xiàn)LVEF是反映心功能級別的可靠指標(biāo)，目前廣泛用于判斷小兒心功能狀態(tài)，但是小兒做超聲心動圖檢查時不易主動配合，很難獲得可靠的心功能數(shù)據(jù)，因此，有必要尋求一種簡單快捷、準(zhǔn)確度高、比較實(shí)用的心功能評估手段，以便于臨床醫(yī)師早期準(zhǔn)確診斷小兒心力衰竭。

小兒肺炎合并急性心力衰竭的主要發(fā)病機(jī)制為：①肺炎時缺氧引起肺動脈高壓，導(dǎo)致心臟后負(fù)荷加重；②肺炎時過度激活神經(jīng)激素，如抗利尿激素分泌量升高，引起水鈉潴留，導(dǎo)致前負(fù)荷增加；③肺炎導(dǎo)致心肌缺氧受損，心肌收縮力降低，心排血量降低，從而引發(fā)心力衰竭[5-8]。

BNP和NT-proBNP由B型腦鈉肽前體(proBNP)裂解而成，其中NT-proBNP 的半衰期較長不易受到藥物的干擾，敏感性高，對跟蹤病人病情的臨床價值較高[9]。NT-proBNP可以較敏感地反映左心室壁張力及壓力的變化，其血清中濃度會先于各項(xiàng)臨床癥狀而先升高，是目前早期診斷心肌受損或者缺血、心力衰竭的指標(biāo)之一。有研究表明，NT-proBNP水平的高低與心力衰竭癥狀呈正相關(guān)，而與LVEF呈負(fù)相關(guān)[10-11]。

APN為脂肪細(xì)胞分泌的一種血漿蛋白，有抗炎、抗動脈氧化以及提高葡萄糖攝取能量等生物學(xué)作用。高脂聯(lián)素是心力衰竭病人機(jī)體處于高消耗狀態(tài)的一種重要標(biāo)志，多數(shù)體重有所下降，導(dǎo)致APN生成增加，進(jìn)一步加重病人的能量消耗，進(jìn)而形成惡性循環(huán)[12-15]。有研究顯示，APN的升高是機(jī)體受到損害時的一種生理性保護(hù)，促進(jìn)脂肪和糖的分解代謝，進(jìn)而為心臟提供足夠的能量，因此，在心力衰竭病人中具有積極的作用[16-17]。

本研究發(fā)現(xiàn)肺炎合并心力衰竭患兒血清中APN、NT-proBNP水平顯著高于無心衰組與對照組，隨著心力衰竭程度的加重，APN與NT-proBNP水平逐漸升高。Pearson相關(guān)分析顯示肺炎合并心力衰竭患兒血清中APN、NT-proBNP均與心力衰竭程度呈正相關(guān)，表明APN與NT-proBNP可同時作為小兒肺炎合并心力衰竭的血清標(biāo)志物。

綜上所述，聯(lián)合檢測血清中APN與NT-proBNP水平對診斷小兒肺炎合并急性心力衰竭的敏感性高，且檢查操作簡單，檢測結(jié)果準(zhǔn)確及時，有望為小兒肺炎合并急性心力衰竭的診斷及療效判斷提供新的思路。