梁 婧，葉子溦，劉雪慧，王 瑤

糖尿病病人的冠心病發(fā)病率逐年上升，死亡率和致殘率均較高[1-2]，嚴(yán)重威脅人類健康[3]。糖尿病病人容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化并導(dǎo)致冠心病，而冠心病又會(huì)影響胰島素敏感性和血糖控制的效果[4]；冠心病和糖尿病相互影響，導(dǎo)致疾病的發(fā)展。冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)是治療冠心病的有效手段[5]，但糖尿病是冠心病的影響因素，如果血糖控制不好將會(huì)影響病人的預(yù)后，降低病人的生活質(zhì)量[6]。目前，針對(duì)糖尿病合并冠心病病人常進(jìn)行健康教育，但這類病人大部分為老年人，接受能力差，無法達(dá)到預(yù)期的效果；同時(shí)，病人出院后缺乏專業(yè)人員的指導(dǎo)與督促，自我護(hù)理不重視，會(huì)延緩病情恢復(fù)，甚至加重病情，導(dǎo)致再次入住。因此，糖尿病合并冠心病病人術(shù)后迫切需要系統(tǒng)化、專業(yè)化、連續(xù)性的護(hù)理。延續(xù)性護(hù)理是指通過一系列行動(dòng)設(shè)計(jì)，確保病人在不同的醫(yī)療環(huán)境(例如醫(yī)院、家庭和醫(yī)院的不同部門)中得到不同程度的協(xié)調(diào)和持續(xù)護(hù)理[7-8]。本研究對(duì)2016年9月—2018年7月我院收治的50例糖尿病合并冠心病冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后病人進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2016年9月—2018年7月收治的100例糖尿病合并冠心病冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后病人，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組與對(duì)照組，每組50例。干預(yù)組，男32例，女18例；年齡(69.56±2.66)歲；病程(6.28±1.55)年；小學(xué)14例，初中18例，高中及以上18例；空腹血糖(10.79±2.18)mmol/L。對(duì)照組，男31例，女19例；年齡(70.54±2.74)歲；病程(6.34±1.64)年；小學(xué)13例，初中19例，高中及以上18例；空腹血糖(11.24±2.51)mmol/L。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為糖尿病合并冠心病；②首次在我院行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)；③病人具備正常的語言溝通能力，能使用微信進(jìn)行交流。 排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎肺等功能不全、精神疾病、惡性腫瘤及不愿意配合者。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，病人簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組干預(yù)時(shí)間均為6個(gè)月。

1.2.1 對(duì)照組 住院期間對(duì)病人進(jìn)行健康教育，發(fā)放相關(guān)知識(shí)宣講手冊(cè)，提高病人自我管理意識(shí)。健康教育主要包括以下幾個(gè)方面，①糖尿病?？谱o(hù)理：教會(huì)病人觀察血糖變化，餐前、餐中、餐后準(zhǔn)時(shí)準(zhǔn)量給予口服降糖藥，并觀察藥物的作用與副作用。注射胰島素時(shí)劑型、劑量、時(shí)間要準(zhǔn)確，注意輪換注射部位。控制總熱量，使病人了解飲食與治療的關(guān)系。注意飲食定時(shí)、定量，禁食各種甜食，遵守飲食規(guī)定。每周定期測(cè)量體重，了解飲食是否符合治療標(biāo)準(zhǔn)。每天檢查足部1次，觀察皮膚顏色、溫度、足部神經(jīng)感覺、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等。每晚用溫水洗腳，穿寬松柔軟的鞋襪。修剪指甲時(shí)勿損傷皮膚。告知病人早晨進(jìn)行體育鍛煉時(shí)不宜空腹，防止發(fā)生低血糖。教會(huì)病人及家屬認(rèn)識(shí)低血糖反應(yīng)的表現(xiàn)，如心慌、頭暈、出汗、面色蒼白、饑餓等。如發(fā)生上述現(xiàn)象應(yīng)立即進(jìn)食糖類食物或飲料，囑病人隨時(shí)攜帶糖果以備低血糖時(shí)用。②冠心病?？谱o(hù)理：保持情緒穩(wěn)定，起居有序，飲食清淡。劇烈的心絞痛，如持續(xù)時(shí)間較長，未見緩解者，應(yīng)高度警惕心肌梗死，必須立即去醫(yī)院就診。生活規(guī)律，節(jié)制飲食(低脂、低鹽、低糖)，戒煙，忌烈性酒，適度活動(dòng)，控制體重在正常范圍內(nèi)。出現(xiàn)胸骨后壓榨性絞痛伴(或)胸悶出冷汗，并向左上肢、頸部、頜下、肩背放射，應(yīng)立即停止活動(dòng)并舌下含服硝酸甘油片1～2片。③冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后護(hù)理：堅(jiān)持服藥，定期隨訪，控制血壓、血糖、血脂，飲食清淡，低鹽低脂，多食新鮮蔬菜、水果、魚肉、豆制品和奶制品。保持充足的睡眠，不熬夜。

1.2.2 干預(yù)組 干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理。主要內(nèi)容包括：①建立延續(xù)性護(hù)理多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，主要由健康管理師、糖尿病護(hù)理專家、心內(nèi)科護(hù)士、介入室護(hù)士、營養(yǎng)治療師、內(nèi)分泌科醫(yī)生等組成；通過微信隨訪，予以專業(yè)的指導(dǎo)。②建立微信群及微信公眾號(hào)。由干預(yù)組病人及多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)成員建立微信群，通過微信公眾號(hào)定期推送相關(guān)健康知識(shí)。③為每例病人建立電子健康管理檔案。④每晚定時(shí)在微信群進(jìn)行健康知識(shí)講座，通過語音、圖片、視頻與病人進(jìn)行互動(dòng)，解答病人的疑問。⑤通過微信公眾號(hào)建立病情反饋調(diào)查問卷，病人可以把自己的病情錄入，多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)針對(duì)病情進(jìn)行個(gè)體化的干預(yù)及指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo) ①簡明健康生活狀況調(diào)查量表(the MOS item short from health survey，SF-36)[9]，主要從生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)職能、情感職能以及精神健康等8個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高，表明生活質(zhì)量越好。②冠心病自我管理行為量表(Coronary Artery Disease Self-Management Scale，CSMS)[10]，共7個(gè)維度、27個(gè)條目，每個(gè)條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分方法，分?jǐn)?shù)越高，表明自我管理行為越好。③空腹血糖。

2 結(jié) 果

2.1 兩組SF-36評(píng)分比較 干預(yù)后，干預(yù)組總體健康、生理功能、生理職能、軀體疼痛、精力、情感職能、精神健康7個(gè)維度得分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而社會(huì)職能維度得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組SF-36評(píng)分比較(±s) 單位：分

2.2 兩組冠心病自我管理行為量表得分比較 干預(yù)后，干預(yù)組冠心病自我管理行為量表得分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組冠心病自我管理行為量表得分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組空腹血糖比較 兩組出院時(shí)空腹血糖比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院后6個(gè)月，干預(yù)組空腹血糖控制效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組空腹血糖比較(±s) 單位：mmol/L

3 討 論

有研究顯示，高糖狀態(tài)是影響冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)預(yù)后的重要因素，若血糖無法得到良好的控制，將會(huì)導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒或低血糖代謝性昏迷，導(dǎo)致預(yù)后不佳[11]。因此，糖尿病合并冠心病行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)病人的護(hù)理要點(diǎn)往往比普通冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)病人更為專業(yè)化、系統(tǒng)化，急需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供連續(xù)性的護(hù)理服務(wù)。在病人出院后，將護(hù)理服務(wù)延伸到家庭及個(gè)人康復(fù)當(dāng)中，滿足病人系統(tǒng)化、專業(yè)化、連續(xù)性的護(hù)理需求。Riley等[12]研究顯示，針對(duì)心臟疾病病人提供延續(xù)性護(hù)理，有利于病人康復(fù)，改善預(yù)后。林雪堅(jiān)等[13]對(duì)110例糖尿病合并冠心病行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)的病人進(jìn)行電話隨訪、健康講座等延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)延續(xù)性護(hù)理增強(qiáng)了病人自我管理水平，提高了生活質(zhì)量，有助于改善預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，延續(xù)性護(hù)理能改善糖尿病合并冠心病冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后病人的生活質(zhì)量及空腹血糖水平(P<0.05)，提高自我管理能力(P<0.05)。這與部分研究[13-14]結(jié)果一致。

延續(xù)性護(hù)理概念最早在1969年于蒙特利爾國際護(hù)理理事會(huì)上被提出，最早的研究開始于1981年賓夕法尼亞護(hù)理學(xué)院[15]。美國老年病協(xié)會(huì)將延續(xù)性護(hù)理定義為：通過一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)，以確保病人在不同健康照護(hù)場所(如從醫(yī)院到家庭)或同一健康照護(hù)場所(如醫(yī)院的不同科室)之間轉(zhuǎn)移時(shí)，所接受到的照護(hù)具有協(xié)作性與連續(xù)性，預(yù)防或減少病人健康狀況的惡化[16]。微信是一款集文字、音頻、視頻、圖片等多種功能為一體的免費(fèi)即時(shí)通信工具，不但普及率高、使用方便，還不受時(shí)間、空間等多種因素的限制，克服了電話隨訪和家庭訪視的缺點(diǎn)。隨著我國糖尿病合并冠心病病人的增加，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該更多地關(guān)注病人院外的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，同時(shí)加強(qiáng)多學(xué)科之間的協(xié)作，成立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，高效地利用醫(yī)療資源。

綜上所述，延續(xù)性護(hù)理能改善糖尿病合并冠心病冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后病人的生活質(zhì)量及空腹血糖水平，提高病人自我管理能力。