耿文博

（河南省鄭州市第十六人民醫(yī)院肛腸科 鄭州452470）

肛周膿腫是細(xì)菌侵襲而誘發(fā)的肛管及周邊組織急性化膿性感染疾病，若未及時(shí)處理可致中毒性休克、敗血癥，甚至病死[1]。近年受生活方式改變、免疫力隨年齡減弱等各種因素影響肛周膿腫患病率有顯著升高趨勢(shì)。目前臨床主要采取外科治療，常見(jiàn)術(shù)式有切開引流術(shù)、切開掛線術(shù)，其手術(shù)原則在于同時(shí)保留括約肌正常生理功能，并充分引流，但二者各有利弊，存在二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，易增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年有學(xué)者提出，切開引流+內(nèi)口掛線術(shù)治療肛周膿腫可提高一次治愈率，降低二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[2]。本研究旨在從復(fù)發(fā)率、創(chuàng)面愈合時(shí)間、手術(shù)安全性等方面探討切開引流+內(nèi)口掛線術(shù)治療肛周膿腫的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年6 月～2018 年1 月我院肛周膿腫患者87 例，按手術(shù)方案分試驗(yàn)組44 例和參照組43 例。試驗(yàn)組男29 例，女15 例；年齡26～47 歲，平均年齡（36.45±4.61）歲；病程3～8 d，平均病程（5.47±1.06）d；體質(zhì)量指數(shù)17.8～26.8 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.31±1.67）kg/m2；其中直腸黏膜膿腫11 例，肛周皮下膿腫28 例，坐骨直腸窩膿腫5 例。參照組男28 例，女15 例；年齡26～48歲，平均年齡（36.73±4.59）歲；病程3～8 d，平均病程（5.51±1.04）d；體質(zhì)量指數(shù)17.8～26.9 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.28±1.63）kg/m2；其中直腸黏膜膿腫10 例，肛周皮下膿腫27 例，坐骨直腸窩膿腫6例。兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、病程、病灶位置等一般資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床體征、指診、彩超診斷確診者；無(wú)嚴(yán)重肝、腎功能障礙疾病者；無(wú)自身免疫系統(tǒng)疾病者；無(wú)凝血功能障礙性疾病者；患者及其家屬知情本研究并簽署知情同意書者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：潰瘍性結(jié)腸炎患者；直腸腫瘤患者；糖尿病患者；存在精神疾病、認(rèn)知功能障礙史者。

1.3 治療方法

1.3.1 試驗(yàn)組 行切開引流+內(nèi)口掛線術(shù)。術(shù)前，完善血常規(guī)、指診、彩超等基礎(chǔ)檢查。取截石位，靜脈麻醉+局部浸潤(rùn)麻醉，消毒鋪巾；醫(yī)師食指于肛門內(nèi)探查，確認(rèn)膿腫位置、范圍；肛門內(nèi)鏡探查膿腫區(qū)肛竇是否有紅腫、硬結(jié)、感染、破潰、溢膿，探針探查內(nèi)口，清除膿腫；在膿腫波動(dòng)顯著位置作弧形切口（高位膿腫）或放射狀切口（低位膿腫），若無(wú)波動(dòng)，注射器抽取膿液確定膿腫位置，切開皮膚、皮下組織，鈍性分離，完全排膿，食指探查膿腔走向，分離膿腔，清理壞死組織；用過(guò)氧化氫溶液、0.9%氯化鈉溶液、碘伏，沖洗膿腫腔；銀探針輔助找到內(nèi)口，于膿腔薄弱處或已破潰處出銀探針，于切口、內(nèi)口間以7 號(hào)線扎緊掛線，完全止血，包扎。術(shù)后常規(guī)抗感染治療1周，遵醫(yī)換藥，1 次/d，至創(chuàng)面完全愈合。

1.3.2 參照組 行切開引流術(shù)。術(shù)前，完善血常規(guī)、指診、彩超等基礎(chǔ)檢查。切開引流術(shù)操作同試驗(yàn)組。術(shù)后常規(guī)抗感染治療1 周，遵醫(yī)換藥，1 次/d，至創(chuàng)面完全愈合。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組手術(shù)情況（手術(shù)用時(shí)、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間）。（2）比較兩組一次治愈率。治愈判定標(biāo)準(zhǔn)：肛周疼痛等癥狀、體征完全消失，創(chuàng)面愈合。（3）統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥（肛瘺、肛門失禁）發(fā)生率。（4）隨訪1 年，記錄兩組復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 兩組手術(shù)用時(shí)相比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05）；試驗(yàn)組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表1 兩組手術(shù)情況比較

組別 n 手術(shù)用時(shí)（min） 創(chuàng)面愈合時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）試驗(yàn)組4412.98±2.0520.16±1.3716.43±1.71參照組4312.67±2.3125.74±2.0826.11±2.03 χ20.66214.81024.076 P 0.5100.0000.000

2.2 兩組一次治愈率比較 試驗(yàn)組一次治愈41例，參照組一次治愈27 例；試驗(yàn)組一次治愈率為93.18%（41/44）高于參照組的62.79%（27/43），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.767，P=0.001）。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組肛瘺2 例；參照組肛瘺3 例，肛門失禁1 例。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率4.55%（2/44）與參照組的9.30%（4/43）相比較，無(wú)顯著差異（χ2=0.205，P=0.651）。

2.4 兩組復(fù)發(fā)情況比較 隨訪1 年，無(wú)脫落病例，均有效隨訪；試驗(yàn)組復(fù)發(fā)1 例，參照組復(fù)發(fā)4 例；試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率2.27%（1/44）與參照組的9.30%（4/43）相比較，無(wú)顯著差異（χ2=0.898，P=0.343）。

3 討論

肛周膿腫是肛腸科三大疾病之一，占肛腸疾病的8%～25%[3]。以往臨床多單純采取切開引流術(shù)治療，但術(shù)后肛瘺、膿腫復(fù)發(fā)率高，有報(bào)道顯示，超過(guò)50.00%的患者需再次手術(shù)治療[4]。因此，臨床亟需完善治療方案。

本研究采用切開引流+內(nèi)口掛線術(shù)治療肛周膿腫，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組一次治愈率高于參照組（P＜0.05），與學(xué)者朱天正、錢海華等[5～6]研究結(jié)果相似，證實(shí)切開引流+內(nèi)口掛線術(shù)能提高肛周膿腫一次治愈率。肛周膿腫手術(shù)成功關(guān)鍵在于完全清除內(nèi)口，并嚴(yán)格掌握掛線松緊度，確保緩慢勒割括約肌，促進(jìn)局部組織纖維化，邊切開，邊修復(fù)，維持原位粘連固定，確保引流暢通、充分，避免形成死腔、假性愈合[7]。切開引流+內(nèi)口掛線術(shù)根據(jù)患者肛周膿腫情況按照低切、高掛原則處理，操作過(guò)程中針對(duì)病灶接近體表的單純性膿腫，如肌間、皮下、黏膜下，將內(nèi)口及其附近組織、壞死組織、膿腔壁等切除；掛線具有緩慢切割效果，使括約肌、直腸及附近組織發(fā)生炎性粘連，避免括約肌、直腸迅速收縮增加大便失禁的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，可起到兼顧內(nèi)外引流的作用，便于徹底、充分引流，刺激肉芽組織形成[8]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間較參照組短（P＜0.05），提示切開引流+內(nèi)口掛線術(shù)能縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，促進(jìn)病情康復(fù)，而并發(fā)癥發(fā)生率并未升高。但是，本研究樣本容量較小，后期需擴(kuò)大樣本容量，進(jìn)行多樣本中心研究。此外，本研究隨訪1 年，試驗(yàn)組有1 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率2.27%，原因在于肛周膿腫位置深且復(fù)雜，術(shù)中難以完全清除壞死組織，同時(shí)膿腔內(nèi)存在多個(gè)盲管或內(nèi)口，難以完全避免形成死腔及假性愈合。針對(duì)上述情況，切開引流+內(nèi)口掛線術(shù)中，醫(yī)師需仔細(xì)、認(rèn)真探查膿腫腔情況，盡量清除膿腫，最大程度地降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，采用切開引流+內(nèi)口掛線術(shù)治療肛周膿腫手術(shù)效果顯著，能縮短術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間，提高一次治愈率，有效預(yù)防復(fù)發(fā)。