楊怡 王永清

（湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院 株洲412008）

過敏性紫癜是兒童時期較為常見的血管炎，由于抗原與抗體結(jié)合形成的免疫復(fù)合物在血管壁沉積，激活補(bǔ)體，導(dǎo)致毛細(xì)血管、小血管壁及其周圍產(chǎn)生炎癥，使血管壁通透性增高，從而引發(fā)紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)痛和腎損害等癥狀[1]。目前，針對過敏性紫癜患兒多采用抗過敏、免疫抑制劑及激素等控制病情，起效快，但長時間用藥會產(chǎn)生毒副作用，且復(fù)發(fā)率較高[2]。近年來，中醫(yī)在治療小兒過敏性紫癜方面取得較大進(jìn)展，通過深入研究發(fā)病機(jī)制，并采用辨證論治方式治療，在改善癥狀、減輕不良反應(yīng)等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢[3]。本研究探討清涼散瘀湯治療小兒過敏性紫癜的臨床療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2016 年9 月～2017 年11 月我院接收的84 例確診為過敏性紫癜的患兒，證型為血熱妄行證，主癥：起病急驟，皮膚出現(xiàn)密集斑點瘀斑，色澤鮮紅；次癥：或伴嘔血、腹痛、關(guān)節(jié)痛、便血、尿血，可伴發(fā)熱，心煩口渴，小便短赤，大便干結(jié)；舌質(zhì)紅，苔黃略干，脈數(shù)有力。全部患兒隨機(jī)分成治療組和對照組，每組42 例。治療組男22 例，女20 例；年齡3～14 歲，平均年齡（8.48±2.09）歲；病程7～28 d，平均病程（18.76±5.84）d；病情類型：皮膚型8 例，關(guān)節(jié)型8 例，腹型7 例，腎型13 例，混合型6 例。對照組男23 例，女19 例；年齡4～13 歲，平均年齡（8.61±2.26）歲；病程8～30 d，平均病程（18.81±6.05）d；病情類型：皮膚型6 例，關(guān)節(jié)型10例，腹型6 例，腎型15 例，混合型5 例。兩組患兒年齡、病程、病情類型等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中醫(yī)與西醫(yī)有關(guān)過敏性紫癜的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡為3～14 歲；（3）符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，且患兒家長知曉本研究并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，如神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等；（2）過敏體質(zhì)或?qū)λ盟幬镉羞^敏反應(yīng)；（3）用藥依從性差，未按醫(yī)囑服藥。

1.2 治療方法 對照組患兒給予潘生丁片、維生素C 等基礎(chǔ)藥物治療，有感染者予以抗生素治療，伴便血、腹痛者給予地塞米松注射液（國藥準(zhǔn)字H42020019）0.3 mg/kg 靜脈滴注。治療組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用清涼散瘀湯治療，基礎(chǔ)方：水牛角20 g、生地黃15 g、丹皮10 g、茜草10 g、赤芍15 g、生槐米10 g、商陸6 g、趕山鞭6 g、三七10 g、生甘草6 g；疾病早期加薄荷6 g、連翹10 g，中期加紫草10 g、生石膏15 g，后期加當(dāng)歸10 g、女貞子10 g、旱蓮草10 g，腹痛者加沒藥6 g、延胡索10 g，尿液異常（蛋白尿、血尿）者加黨參10 g、小薊10 g、黃芪15 g、白茅根10 g，關(guān)節(jié)腫痛者加海風(fēng)藤10 g、秦艽10 g。上述方劑每日1 劑，以水煎煮后得藥汁200 ml 分早晚兩次溫服。持續(xù)治療3 個月。

1.3 觀察指標(biāo) （1）臨床療效。痊愈：皮下紫癜消失，無腹痛、關(guān)節(jié)痛，尿常規(guī)、血常規(guī)均正常；顯效：皮下紫癜消失，見血尿（+），蛋白尿（+），腎功能正常；有效：皮下紫癜反復(fù)發(fā)作，伴有關(guān)節(jié)腫痛；無效：皮下紫癜消退，伴隨癥狀不緩解，腎功能損害?？傆行?痊愈+顯效+有效。（2）凝血指標(biāo)，包括活化部分凝血活酶時間（Activated Partial Thromboplastin Time,APTT）、凝血酶原時間（Prothrombin Time,PT）、纖維蛋白原（Fibrinogen,FIB）、D-二聚體（D-Dimer,D-D）。（3）血清因子水平，包括血小板衍生生長因子（Platelet Derived Growth Factor,PDGF）、腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α）、補(bǔ)體C3（Complement C3,C3）。（4）不良反應(yīng)，包括惡心、食欲不振、嗜睡等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析研究數(shù)據(jù)，采用表示計量資料，組間或組內(nèi)比較用t 檢驗，采用率表示計數(shù)資料，組間比較用檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率97.62%顯著高于對照組的83.33%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組凝血指標(biāo)比較 治療前兩組APTT、PT、FIB、D-D 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)；治療后APTT、PT 與治療前相比明顯升高，F(xiàn)IB、D-D明顯降低，且組間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組凝血指標(biāo)比較

表2 兩組凝血指標(biāo)比較

指標(biāo) 時間 治療組（n=42） 對照組（n=42） t P APTT（s） 治療前24.89±5.0124.92±4.680.0280.977治療后32.92±5.1628.52±4.844.0310.000 t7.2363.465 P0.0000.001 PT（s） 治療前10.63±1.2210.69±1.130.2340.816治療后13.29±1.2711.25±1.287.3320.000 t12.1072.126 P0.0000.037 FIB（g/L） 治療前4.61±1.534.58±1.250.0980.922治療后2.61±0.653.65±0.896.1160.000 t7.7973.928 P0.0000.000 D-二聚體（μg/L）治療前61.61±5.6262.05±5.410.3660.716治療后21.62±3.0551.56±3.8239.6940.000 t40.53110.265 P0.0000.000

2.3 兩組血清因子水平比較 治療前兩組血清PDGF、TNF-α、C3 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)；治療后血清PDGF、TNF-α、C3 水平與治療前相比明顯降低，且組間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血清因子水平比較

表3 兩組血清因子水平比較

指標(biāo) 時間 治療組（n=42） 對照組（n=42） t P PDGF（ng/L） 治治療療前后5 3 0 3..7 39 5±±1 93.8.5 6 85 41 4..2 01 1±±1 1 4 3..0 91 9 0 4..1 04 3 0 600..08 08 09 t6.7352.357 P0.0000.021 TNF-α（pg/L） 治治療療前后3 1 1 21 1..1 8 2 9±±2 28 7..0 01 1 3 21 2 0 2..8 0 9 1±±2 27 6..8 7 9 2 0 1.70.3 0 8 78 0 0..9 07 0 0 0 t31.51614.913 P0.0000.000 C3（g/L） 治治療療前后1 1..2 0 1 1±±0 0..2 1 1 2 1 1..1 0 9 9±±0 0..1 2 9 1 0 2..4 15 4 8 4 0 0..6 04 3 8 5 t5.3592.288 P0.0000.025

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 用藥期間治療組出現(xiàn)惡心3 例，食欲不振1 例，嗜睡2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為14.29%（6/42）；對照組出現(xiàn)嗜睡2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.76%（2/42）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，χ2=2.211，P=0.137。

3 討論

過敏性紫癜又稱自限性急性出血癥，由病原體感染、過敏等致使人體內(nèi)形成免疫復(fù)合物，于真皮上層毛細(xì)血管沉積而引起過敏性血管炎[3]。好發(fā)于兒童及青少年，臨床癥狀主要表現(xiàn)為皮膚紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)痛和腎損害，嚴(yán)重影響患兒健康及生活質(zhì)量[4]。有研究表明[5～6]，過敏性紫癜患兒凝血機(jī)制、免疫機(jī)制異常，毛細(xì)血管內(nèi)皮受到免疫復(fù)合物損傷，內(nèi)皮下組織暴露，血小板聚集黏附，血管內(nèi)皮膠原激活凝血因子，內(nèi)源性凝血系統(tǒng)啟動，血管受損釋放組織凝血活酶，凝血活酶啟動外源性凝血系統(tǒng)使血液處于高凝狀態(tài)。高凝是一種非常危險的狀態(tài)，易導(dǎo)致機(jī)體毛細(xì)血管內(nèi)生成血栓，損傷腎臟、腎小球系膜，腎小球基底膜上有大量的纖維蛋白、C3 等沉著，因此過敏性紫癜患兒需要在早期采取抗凝治療，以有效改善凝血功能。研究發(fā)現(xiàn)[7]，PDGF 是人體內(nèi)重要的血管生長因子，選擇性作用于到達(dá)受體的血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)新血管形成，增加血管通透性，是免疫反應(yīng)和血管炎發(fā)病的重要因素；腫瘤壞死因子在自身免疫性疾病中發(fā)揮重要作用，可促進(jìn)PDGF 的表達(dá)；患兒免疫功能紊亂與機(jī)體內(nèi)C3 水平失衡密切相關(guān)。因此監(jiān)測PDGF、C3 等細(xì)胞因子對過敏性紫癜的診斷、病情監(jiān)測具有重要的臨床意義。

中醫(yī)將過敏性紫癜歸為“血癥、紫癜”等范疇，認(rèn)為發(fā)病原因在于外感風(fēng)熱或內(nèi)傷飲食導(dǎo)致寒濕化熱、熱迫血行，熱毒郁蒸肌膚并滲于皮膚最終形成紫癜，因此治療應(yīng)以清熱涼血、散瘀寧絡(luò)、化濕解毒為原則。清涼散瘀湯是一種以滋陰清熱、涼血止血為主的中藥制劑，方中水牛角清熱涼血、解毒活血；生地黃清熱養(yǎng)陰、涼血生津；丹皮、茜草涼血活血、止血化瘀；赤芍合營斂陰、養(yǎng)陰泄熱；生槐米瀉火涼血、止血清熱；商陸涼血清熱、利濕止血；趕山鞭、三七清熱涼血、止血解毒；甘草起調(diào)和作用，諸藥聯(lián)用可達(dá)涼血散瘀、止血清熱、瀉火利濕之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，清涼散瘀湯具有影響機(jī)體血流速度、改善血液微循環(huán)狀態(tài)、增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬能力、調(diào)節(jié)免疫功能及升高血小板等作用，將其應(yīng)用于臨床輔助治療小兒過敏性紫癜過程中，與西醫(yī)藥物相輔相成、相互作用，通過不同途徑共同發(fā)揮疾病治療效果。此外，清涼散瘀湯與西醫(yī)藥物聯(lián)用對過敏性紫癜患兒臨床用藥安全性并未造成顯著影響，加之中醫(yī)方劑在臨床實際應(yīng)用中可根據(jù)過敏性紫癜患兒具體情況予以藥物加減，有利于避免過敏性紫癜患兒個體差異，從而使其獲得更優(yōu)療效及預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率97.62%顯著高于對照組的83.33%（P ＜0.05）；治療后APTT、PT 與 治 療 前 相 比 明 顯 升 高，F(xiàn)IB、D-D、PDGF、TNF-α、C3 明顯降低，且組間各指標(biāo)比較，差異顯著（P＜0.05)；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。提示清涼散瘀湯可有效改善患兒高凝狀態(tài)，調(diào)節(jié)機(jī)體凝血功能，有效減輕患兒炎癥介質(zhì)水平，改善患兒免疫功能，療效顯著，且安全性較高。

綜上所述，過敏性紫癜患兒在接受基礎(chǔ)藥物治療的基礎(chǔ)上實施清涼散瘀湯治療臨床療效確切，可顯著緩解患兒臨床癥狀，明顯改善患兒凝血狀態(tài)，有效調(diào)節(jié)血清因子水平，且安全性較高。