★ 林申奇 謝昌營 肖慧榮（.江西中醫(yī)藥大學 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006）

陳自明（1190—1272），字良甫（一作良父），晚年自號藥隱老人，江西臨川人，宋代著名旴江醫(yī)家，出身于中醫(yī)世家，自幼通曉經典醫(yī)學著作，曾任建康府明道書院教授之職，于1263年編著《外科精要》［1］。該書對懸癰的病因病機論述頗詳，治療上也有所創(chuàng)新。本文就《外科精要》讀書心得淺析懸癰的證治。

《外科精要》云：“治谷道前后生癰，謂之懸癰”。癰疽因發(fā)病部位不同而有不同的名稱，其發(fā)生于肛門會陰之間者稱之為懸癰，又稱騎馬癰。懸癰，即肛癰，屬于中醫(yī)“癰疽”“瘡瘍”范疇，本病相當于西醫(yī)學的肛門直腸周圍膿腫，簡稱肛周膿腫，屬于肛腸科的常見?。?］，臨床發(fā)病急驟，肛周呈間歇性或持續(xù)性劇烈疼痛，或伴全身高熱，膿腫破潰后易形成瘺管［3］。

1 病因病機

《外科精要·華佗論癰疽瘡腫第二十一》對懸癰的病因進行了詳細地論述，分為內因、外因和不內外因。若情志不調，被喜怒憂思所郁，導致氣血及經絡壅滯凝結肛門而成者，屬內因；若六淫侵襲，寒化為熱，熱盛肉腐而為膿者，屬外因；若服丹石及炙、煿酒面，或因溫床厚被及房勞過度而生者，屬不內外因。書中進一步指出：“癰疽瘡腫之作，皆五臟六腑蓄毒不流，非獨因榮衛(wèi)壅塞而發(fā)者也……五臟六腑，皆被熱毒之氣日夕熏煮，致令肉腐血化為膿?！保?］進而強調“毒”也是導致懸癰發(fā)病的重要因素。陳氏引馬益卿之言：“結而為瘤贅，陷而為癰疽，凝而為瘡癬，憤則結癭，怒則結疽。”［4］故而認為懸癰的發(fā)病是因病邪使氣血經絡壅滯凝結所致。

2 治療

陳自明認為：“癰疽之作，皆積微而至著，勢既奔沖，治之宜急，又當施以活法，使無過與不及之患。”具體分析可得出懸癰治則：其一，采用內外合治是陳氏治療懸癰的特色之一，陳氏認為內治與外治對于疾病的治療同樣重要，都是治療疾病的重要方法；其二，陳氏強調次序施治及宜早施治，且善用灸法。懸癰初起時便宜宣熱拔毒，去其毒根，蕩滌陳莝，使其內消，且主張凡癰疽初起之時，宜灼艾“引泄毒氣，使之散越于外”；膿成時則宜針，切開排膿去其毒血；已潰則宜促其排膿并行止痛治療；膿盡則生肌收口敷痂，次序施治，不拘一法。

3 治療方法

3.1 內治法

3.1.1 五香連翹湯由青木香、沉香、乳香、丁香、麝香、升麻、獨活、桑寄生、連翹、射干、木通各二兩，大黃蒸三兩組成，“上?咀，每服四大錢，水二盞，煮取一盞以上，去滓取八分清汁，空心熱服，半日以上未利，再吃一服，以利下惡物為度”，適用于懸癰初起，結腫疼痛，膿未成時，可使毒勢消散，不致內攻。

3.1.2 轉毒散由車螯一兩、甘草一分、輕粉半錢組成，上味為細末，每服四錢匕，濃煎瓜蔞酒調下，五更初服，轉下惡物為度。其宣熱拔毒效果在五香連翹湯之上，適用于懸癰初期病勢急驟之時。此外，孫真人單煎大黃湯，可宣其毒氣，使毒不更甚，其宣熱拔毒功效與轉毒散相同，然大便秘者方可用之。

3.1.3 排膿內補十宣散組成有人參、當歸、生粉草、川芎、黃芪、防風、厚樸、苦梗、白芷、薄桂，濃煎木香湯兼酒調下，服至瘡口合，數(shù)服以多尤佳，可使懸癰膿未成者速散，膿已成者速潰，服藥之后疼痛頓減，其效如神。

3.2 外治法

《理瀹駢文》中指出外治與內治的區(qū)別為“所異者法耳”，說明外治法和內治法同等重要，陳氏所提出的外治方法在繼承前人臨床經驗基礎上又有所創(chuàng)新［5］。

3.2.1 中藥膏外敷書中記載了許多著名外敷中藥膏劑，在此著重介紹諸家用之得效的兩副外敷膏藥，麥飯石膏方及神異膏。用法是先用豬蹄湯洗去癰瘡上的膿血，使瘡口干凈，再用麥飯石膏方涂敷于瘡根腳處，使瘡口漸收，再以神異膏貼敷以收口，“治諸般癰疽，諸般惡毒瘡癤。其效如神”。

3.2.2 膿成宜切開陳氏引伍氏方論曰：“癰成膿則宜針，其鐵宜用馬銜鐵為之，形如韭菜樣，兩面皆利，可以橫直裂開五六分許，取去毒血，覺病便輕”。陳氏主張的成膿期宜外科切開排膿的外治方法，與現(xiàn)代醫(yī)學肛周膿腫切開排膿引流治法非常吻合，對后世外科醫(yī)療技術起到重要的指導作用。

3.2.3 灸法懸癰初期應重視灸法，初覺赤腫，可選用雙側熱腑穴各灸七壯。熱腑穴，即背脊骨第二陷中兩傍相去同身寸各一寸五分，此穴可疏泄諸陽熱氣，使邪無所容，而真氣不損，能有效預防癰疽的發(fā)生［5］。也可采用隔蒜灸不計壯數(shù)，使毒氣發(fā)泄于外，不內攻?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸爸T痛癢瘡，皆屬于心”，心火留滯之毒可導致懸癰的發(fā)生，可采用騎竹馬取穴法灸之?！锻饪凭吩敿氂涊d了騎竹馬穴治療懸癰的作用為使心脈流通，毒氣有路可發(fā)泄，其述：“蓋此二穴，心脈所過處，凡癰癤皆心火留滯而生，灸此則心火流通，即見安愈，可以起死救危，有非常之效，屢試屢驗矣?！贝送?，書中所載之騎竹馬穴大致與足太陽膀胱經之膈俞穴吻合，取其理氣寬胸，活血通脈之用［6］；或兼灸足三里穴上，引熱就下故也。陳氏認為：“灼艾火攻，特破其肌，使邪毒無所容留，而真氣不耗”。

4 懸癰預后

懸癰破潰后，膿血遷延不盡，久久不能收口，則易形成瘺管。《外科精要·瘡成漏脈例第五十四》云：“陷脈為漏，留連肉腠。脈得寒即下陷，凝滯肌肉，故曰留連肉腠，肉冷亦能為膿血，故為冷漏，須用溫藥方”。陳氏認為懸癰為漏，具體原因可分為：一是元氣不足，營氣不從，逆于肉理；二是寒氣深陷于脈中，留連于肉腠之間，腐潰日久，致陽氣虛寒，氣血凝滯在肌肉腠理之間，久則成瘺瘡。因寒而形成的漏，稱之為冷漏，并主張以溫藥治之，如陷脈散，由干姜、琥珀、大黃、附子、丹參、石硫黃、白石英、鐘乳粉、烏賊骨組成，上為末，煎豬脂和敷，死肉不消者，加芒硝二兩；又如桂附丸，由桂心、附子、厚樸、炙甘草、白術、木香、乳香組成，用法是上為末，煉蜜丸梧子大，空腹米飲下二三十丸。

5 總結

《外科精要》對懸癰膿腫初起、成膿、潰后及預后等每個發(fā)展階段都有詳細地論述，并制定了相應的治法，且治法多樣、條理清晰，可通過辨證論治靈活采用適宜的方法。特別在針對懸癰成漏論治中，首次提出冷漏的概念，且以溫法治之，并善用木香、沉香、肉桂以溫陽理氣［7］?！锻饪凭肥且徊績热葚S富、系統(tǒng)性強、極具價值的外科專著，開創(chuàng)外科疾病辨證施治的先河，具體論治中主張“施以活法，使無太過不及之患”，強調從整體出發(fā)，主張內治與外治相結合，并附錄諸多內服方劑，值得進一步探究與學習［8］。