王科艇　吳權(quán)　張遼

[摘要] 目的 觀察玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合沖擊波治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。 方法 選取2016年3月～2018年5月于我院就診的126例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為治療組63例和對(duì)照組63例，對(duì)照組采用單純玻璃酸鈉腔內(nèi)注射治療，治療組采用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合沖擊波治療，療程均為5周，分別在干預(yù)前及干預(yù)5周后采用疼痛視覺模擬評(píng)分（Visual? analog? scale，VAS）、西安大略麥克馬斯特大學(xué)膝骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表（Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC）及形態(tài)學(xué)（Lequesne）指數(shù)評(píng)分對(duì)兩組進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果 干預(yù)后，治療組VAS、WOMAC指數(shù)及Lequesne指數(shù)評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合沖擊波治療膝骨關(guān)節(jié)炎具有較好的臨床療效。

[關(guān)鍵詞] 膝骨關(guān)節(jié)炎;玻璃酸鈉;沖擊波;治療效果

[中圖分類號(hào)] R684.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）07-0077-04

Observation on the clinical efficacy of intra-articular injection of sodium hyaluronate combined with shock wave in the treatment of? knee osteoarthritis

WANG Keting? ?WU Quan? ?ZHANG Liao

Department of Orthopedics， Ningbo Hospital of TCM， Ningbo? ?315010， China

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of intra-articular injection of sodium hyaluronate combined with shock wave in the treatment of knee osteoarthritis. Methods A total of 126 patients with knee osteoarthritis who were admitted to our hospital from March 2016 to May 2018 were selected. According to the random number table， they were randomly divided into treatment group（63 cases） and control group（63 cases）. The control group was given intra-articular injection of sodium hyaluronate alone. The treatment group was given intra-articular injection of sodium hyaluronate combined with shock wave for treatment， with the course of treatment of 5 weeks. Pain Visual Analog Scale（VAS）， Western Ontario and McMaster Universities knee osteoarthritis index visualized scale（WOMAC） and Lequesne index scores were used for evaluation before intervention and 5 weeks after intervention in both groups. Results After intervention， the scores of VAS， WOMAC index and Lequesne index in the treatment group were significantly better than those in the control group（P<0.05）. Conclusion Intra-articular injection of sodium hyaluronate combined with shock wave has a good clinical effect in the treatment of knee osteoarthritis.

[Key words] Knee osteoarthritis; Sodium hyaluronate; Wave shock; Therapeutic effect

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）又稱退行性關(guān)節(jié)炎或增生性關(guān)節(jié)炎，是以關(guān)節(jié)退行性變和關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生為主要病理特征的慢性骨性疾病，臨床表現(xiàn)主要以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動(dòng)受限等多見，常見于中老年人。流行病學(xué)調(diào)查顯示，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率有隨年齡增加而不斷增高的趨勢(shì)，60歲以上人群患病率為50%左右，而75歲以上人群患病率則高達(dá)80%[1]，約10%患者伴有功能障礙或殘疾，其中以膝骨關(guān)節(jié)炎多見[2]。隨著我國(guó)步入老年化年齡階段，老年人口基數(shù)龐大，膝骨關(guān)節(jié)炎患者人數(shù)較多，給患者的身心健康帶來危害的同時(shí)將極大增加社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前KOA尚無特效治愈方法，臨床上多采取對(duì)癥支持治療[3]，筆者2016年3月～2017年5月運(yùn)用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合沖擊波治療KOA患者63例，取得了較好的臨床療效，并與單純玻璃酸鈉腔內(nèi)注射對(duì)比觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月～2018年5月就診于浙江省寧波市中醫(yī)院的126例膝骨關(guān)節(jié)炎患者。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007版）關(guān)于膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，臨床加影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)疼痛時(shí)間>1個(gè)月;②X線檢查示骨贅形成;③有符合骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)液;④年齡40歲以上;⑤晨僵時(shí)間≤30 min;⑥有骨擦音，滿足①③⑤⑥或①④⑤⑥即可確診。

入選標(biāo)準(zhǔn)：符合以上診斷者，自愿參加，依從性佳者;至少3個(gè)月未服用非甾體類消炎藥、激素及其他藥物等;關(guān)節(jié)未見明顯紅腫熱痛者;無明顯器質(zhì)性及心腦血管疾病者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期服用激素或其他藥物治療者;合并有嚴(yán)重心腦血管及肝腎等系統(tǒng)疾病或精神疾病不能耐受治療者;有骨關(guān)節(jié)腫瘤、風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、半月板損傷、韌帶損傷及感染等疾病患者;依從性差者[5]。

1.2 分組

將126例膝骨關(guān)節(jié)炎患者按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為兩組，治療組63例和對(duì)照組63例，本試驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均自愿參加，并簽署知情同意書，治療組和對(duì)照組分別有6例和8例患者由于失訪或因疼痛加重加用止痛藥物治療予以排除，兩組在年齡、性別及病程方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.3 治療方法

對(duì)照組采用單純玻璃酸鈉腔內(nèi)注射治療，治療組采用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合沖擊波治療，具體操作如下。

1.3.1 對(duì)照組? 患者取仰臥位，屈曲膝關(guān)節(jié)，選用髕骨內(nèi)或外下方膝眼處為進(jìn)針點(diǎn)，沿著進(jìn)針點(diǎn)中心進(jìn)行常規(guī)碘伏消毒，鋪手術(shù)巾，利多卡因進(jìn)行局部麻醉后，醫(yī)者手持注射器沿關(guān)節(jié)間隙緩慢進(jìn)針，進(jìn)針約1 cm后抽吸有無回血，以防刺入周圍血管，若關(guān)節(jié)有積液者先將其抽出，再將玻璃酸鈉注射液（施沛特，山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字：H10960136，規(guī)格2 mL：20 mg）緩慢注入關(guān)節(jié)腔，出針后按壓數(shù)分鐘，創(chuàng)口貼覆蓋針眼，被動(dòng)屈曲患者膝關(guān)節(jié)數(shù)次，使玻璃酸鈉均勻填充關(guān)節(jié)，每天1次，連續(xù)5周。

1.3.2 治療組? 在上述基礎(chǔ)上接沖擊波治療儀（英國(guó)BTL沖擊波致治療儀 BTL-6000 SWT TOPLINE），患者治療前將膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)及韌帶被動(dòng)牽拉時(shí)的痛點(diǎn)作為壓痛點(diǎn)，將沖擊波能量聚焦于壓痛點(diǎn)上，距離以患者能耐受的疼痛刺激為度，頻率10～15 MHz，治療能量1.5～2.5 bar，每個(gè)部位沖擊2500次，隔天1次，連續(xù)5周。

1.4 評(píng)定方法

兩組患者在治療前和治療后5周分別采用疼痛視覺模擬評(píng)分（Visual? analog scale，VAS）、西安大略麥克馬斯特大學(xué)膝骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表（The Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC）及形態(tài)學(xué)（Lequesne）指數(shù)評(píng)分評(píng)定膝關(guān)節(jié)的疼痛和功能情況。

VAS評(píng)定[6]：將10 cm的直線平均分為10段，并在直線兩端分別標(biāo)注0分和10分，0分表示無疼痛，10分表示疼痛難以忍受，隨著分值越大，表示的疼痛級(jí)別越高，患者將自我感受在直線上標(biāo)出。

西大略和麥馬斯特大學(xué)膝骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表（WOMAC）指數(shù)評(píng)定[7]：該量表主要從關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及功能方面對(duì)膝骨關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)定，共包括24個(gè)條目，WOMAC指數(shù)越高，骨關(guān)節(jié)炎越嚴(yán)重。

Lequesne指數(shù)評(píng)分[8]：該評(píng)分表主要包括三部分，分別為疼痛或不適、行走距離及每日活動(dòng)能力的評(píng)定，臨床癥狀疼痛越重、行走越困難、每日活動(dòng)能力越受限則分值越高，表明病情越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，滿足條件者兩組治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，兩組間差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不滿足條件者采用秩和檢驗(yàn)，均以α=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前一般資料比較

兩組患者治療前一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

兩組治療前VAS評(píng)分差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療5周后，兩組VAS評(píng)分較治療前有明顯改善（P<0.05）;治療組中各項(xiàng)指標(biāo)改善情況要明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.3兩組治療前后WOMAC指數(shù)評(píng)分比較

兩組治療前WOMAC指數(shù)評(píng)分顯示，差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療5周后，兩組WOMAC指數(shù)評(píng)分較治療前有明顯改善（P<0.05）;治療組中各項(xiàng)指標(biāo)改善情況要明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

2.4 兩組治療前后Lequesne指數(shù)評(píng)分比較

兩組治療前Lequesne指數(shù)評(píng)分比較，差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療5周后，兩組Lequesne指數(shù)評(píng)分較治療前有明顯改善（P<0.05）;治療組中各項(xiàng)指標(biāo)改善情況要明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見表4。

2.5 不良反應(yīng)

治療組和對(duì)照組分別有2例和3例患者由于癥狀加重予以止痛藥物治療，有部分患者在干預(yù)后，局部皮膚出現(xiàn)瘀斑及少量出血，2～3 h后癥狀消失，未予以特殊處理，其他患者無感染等其他不良反應(yīng)。

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是以軟骨變性、破壞和關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨邊緣骨贅形成為主要特征的骨關(guān)節(jié)疾病[9]，其臨床表現(xiàn)以疼痛、腫脹及功能受限等為主。2008年國(guó)際骨關(guān)節(jié)炎研究學(xué)會(huì)制定指南中提出建議將緩解關(guān)節(jié)疼痛和僵硬作為治療的首要目標(biāo)[10]，所以尋求有效的治療措施以減輕患者關(guān)節(jié)疼痛和僵硬是目前臨床醫(yī)師面臨的主要難題。隨著膝骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分量表的不斷研發(fā)和改進(jìn)，量表已經(jīng)成為試驗(yàn)中檢驗(yàn)膝關(guān)節(jié)炎指標(biāo)的有力工具，目前已經(jīng)建立的量表有疼痛視覺模擬評(píng)分（Visual analog scale，VAS）[6]、西安大略麥克馬斯特大學(xué)膝骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表（The Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC）[7]、Lequesne指數(shù)評(píng)分[8]、日本膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎功能評(píng)估量表（Japanese knee osteoarthritis measure，JKOM）[11]、醫(yī)療結(jié)果研究36項(xiàng)簡(jiǎn)表（medical outcomes study 36-item short form，SF-36）[12]、Lysholm評(píng)分[13]等，此類量表或從疼痛、僵硬或日常行走、功能活動(dòng)等方面進(jìn)行評(píng)分，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[14-16]，本文選取臨床運(yùn)用較多的VAS、WOMAC和Lequesne量表作為本次試驗(yàn)的重點(diǎn)觀察對(duì)象。

研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜細(xì)胞分泌的IL-1和IL-6等因子釋放入血能引起骨性關(guān)節(jié)炎的疼痛，而透明質(zhì)酸能降低血清中IL-1和IL-6因子的水平，并能抑制免疫系統(tǒng)損害進(jìn)程從而緩解疼痛[17]，同時(shí)能抑制白細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞的吞噬作用，它還能通過抗Pr酶活性及抗緩激肽麻痹痛覺而緩解疼痛，使關(guān)節(jié)疼痛消失而避免關(guān)節(jié)過度活動(dòng)造成更大的損害。玻璃酸鈉是大分子酸性黏多糖，具有高度潤(rùn)滑的作用，大量文獻(xiàn)表明透明酸鈉腔內(nèi)注射能彌補(bǔ)關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸的不足，起到能營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨，消除關(guān)節(jié)內(nèi)炎性滲出物，抑制蛋白多糖的稀釋，改善關(guān)節(jié)內(nèi)壞境穩(wěn)態(tài)，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛和僵硬等作用，范儀銘等[18]發(fā)現(xiàn)中藥外敷聯(lián)合玻璃酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床療效顯著;唐芳等[19]研究觀察氯諾西康聯(lián)合玻璃酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎能顯著提高臨床療效;喬長(zhǎng)峰等[20]通過玻璃酸鈉聯(lián)合臭氧可顯著降低關(guān)節(jié)液中基質(zhì)金屬蛋白酶13的含量，能有效保護(hù)膝骨關(guān)節(jié)。

沖擊波治療是通過振動(dòng)或高速等介質(zhì)壓縮而聚集產(chǎn)生能量的具有力學(xué)特性性的聲波，其原理是通過水囊或其他方式耦合，聚焦于病灶實(shí)現(xiàn)治療。研究發(fā)現(xiàn)沖擊波穿過人體組織時(shí)將在組織界面處產(chǎn)生不同的機(jī)械效應(yīng)，此效應(yīng)將對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生不同的壓應(yīng)力和拉應(yīng)力，壓應(yīng)力可引起細(xì)胞變形，增加細(xì)胞攝氧能力，拉應(yīng)力可引起組織間肌肉及肌腱的松懈，促進(jìn)血液循環(huán)，從而達(dá)到治療的目的，主要用于止痛、消炎、消腫等。楊慶賢等[21]發(fā)現(xiàn)體外沖擊波配合忠告熏蒸治療KOA能顯著改善疼痛及功能障礙;蔣黎明等[22]通過體外沖擊波聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床療效顯著，且效果優(yōu)于單純關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù);鄺高艷等[23]通過臨床觀察得出加味獨(dú)活寄生湯配合沖擊波治療能顯著減輕膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)疼痛，改善活動(dòng)障礙。應(yīng)用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合沖擊波治療，能發(fā)揮兩者的協(xié)同效應(yīng)，促進(jìn)炎癥因子的吸收，改善周圍新陳代謝及血液循環(huán)，緩解患者關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)僵硬狀態(tài)，改善膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。

本研究結(jié)果顯示，治療5周后，治療組在VAS、WOMAC及Lequesne指數(shù)得分較治療前均有顯著降低，且各項(xiàng)指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療期間無感染、出血等不良情況發(fā)生，膝骨關(guān)節(jié)炎目前仍無特效治愈手段，而本實(shí)驗(yàn)可以得出，玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合沖擊波治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效要顯著優(yōu)于單純玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，林華[24]運(yùn)用通絡(luò)止痛散聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射治療KOA;侯玥[25]通過觀察小針刀結(jié)合膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療KOA;胡華平[26]運(yùn)用玻璃酸鈉注射液聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療KOA，均表明多種聯(lián)合手法治療KOA效果要明顯優(yōu)于單一治療手法。

就目前情況，單一的治療方法已不能獨(dú)立達(dá)到治療膝骨關(guān)節(jié)炎的目的，尋求多種治療方法聯(lián)合應(yīng)用已成為當(dāng)務(wù)之急，本試驗(yàn)運(yùn)用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合沖擊波治療膝骨關(guān)節(jié)炎具有良好的臨床療效，且無明顯不良反應(yīng)，可在臨床廣泛應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-03-27）